Автореферат: Комплексная профилактика, диагностика и хирургическое лечение ассоциированных гнойно-воспалительных процессов

Для обеспечения полноценного опорожнения раневого отделяемого, продуктов тканевого распада применялись методы активного дренирования раны. При лечении больных важное значение имеет восполнение объема циркулирующей крови, восстановление нарушений водно-электролитного балланса, парентеральное питание с повышенным содержанием белков и углеводов.

Дезинтоксикационная терапия проводилась с использованием 2-3 л физиологического раствора, гемодеза, 5-20% растворов глюкозы с аскорбиновой кислотой, мочегонных препаратов, которые обеспечивали разведение и выведение токсинов из организма.

Дважды в день применяли раствор метрогила во флаконах по 100 мл или бисептол 20, 0 мл на 400 мл физиологического раствора.

С целью восполнения белковых потерь, энергетических затрат применяли различные кровозаменители, препараты крови (плазма сухая и нативная, раствор альбумина, белковые гидролизаты, растворы аминокислот).

С целью коррекции кислотно-щелочного состояния, электролитных нарушений использовались солевые растворы.

Проводимое после оперативного лечения местное воздействие на гнойно-некротическую рану продолжает оставаться немаловажным аспектом комплексного лечения и осуществляется в соответствии с фазами раневого процесса. В первую фазу использовали препараты, обладающие некролитическим и антибактериальным эффектом, во вторую фазу - лекарственные вещества, стимулирующие рост, развитие грануляционной ткани и эпителизацию.

В основной группе больным наряду с традиционным лечением гнойных ран, использовали ряд специфических препаратов. В рану вводился фермент лизоцим (4 гр), предварительно растворенный в 3-4 мл физиологического раствора. Лизоцим является важным средством повышения эффективности оперативного лечения гнойных ран, который ускоряет сроки некролиза и переход процесса в фазу репаративной регенерации. Сверху рана тампонировалась марлевой повязкой обильно смоченной разработанным и полученным ГУП "Иммунопрепарат" поливалентным пиобактериофагом из расчета 2, 5-3 мл на 1 кг массы тела. Повязка в течение суток 2-3 раза орошалась поливалентным пиобактериофагом. При наличии в ране дренажной трубки, препарат вводился непосредственно в полость раны. В первые четыре дня, перевязка проводилась 2-3 раза в сутки.

Известно, что антибактериальный эффект, оказываемый бактериофагом, обусловлен специфическим лизисом патогенных бактерий в очаге воспаления. Процесс гибели бактерий протекает в несколько этапов - адсорбция бактериофагов на бактериальных клетках, последующий цикл внутриклеточной репродукции бактериофагов, сопровождающийся лизисом бактерий и выходом зрелых фаговых частиц, повторно инфицирующих бактериальные клетки.

Следует отметить, что фермент лизоцим и поливалентный пиобактериофаг применяли только в первую фазу раневого процесса, до полного удаления некротически измененных тканей из раны (в среднем 4-6 суток). Пиобактериофаг вводится в рану до полного очищения раны от гнойного отделяемого (в среднем в течение 7-9 суток). Совместное применение этих двух препаратов позволяет добиться потенцирования бактериального действия поливалентного бактериофага на бактериальную клетку лизоцимом, который обладает способностью стимулировать неспецифическую реактивность организма и оказывает противовоспалительное и муколитическое действие. Во вторую фазу, для усиления репаративных процессов в ране применялся метилурацил, обладающий анабо-лической и антикатаболической активностью.

Известно, что в процессе развития гнойно-воспалительного процесса важную роль играют микроорганизмы. Поэтому большое значение имеет адекватная анти-биотикотерапия, рациональное применение которой определяет эффективность проводимого лечения.

В первые сутки пребывания в стационаре, при отсутствии данных о характере возбудителя и чувствительности к антибиотикам, назначаются антибактериальные препараты широкого спектра действия, учитывая данные о наличии или отсутствии аллергии на данный препарат до получения антибиотикограммы.

Данные первичного бактериологического исследования играют кори-гирующую роль в проводимой антибактериальной терапии в случае ее неэффективности. Далее лечение продолжается с учетом результатов полученных антибиотикограмм.

По представленной таблице 3 видно, что ассоциация более чувствительна к цефотаксиму (52, 2%), клафорану (38, 8%), гентамицину (36, 8%), канамицину (16, 6%). Обращает на себя внимание низкая чувствительность ассоциации к наиболее широко применяемым в хирургической практике антибиотикам.

Мы применяли гентамицин 0, 08 х 2 раза в сутки, цефалотин по 1 гр. х 3 раза в сутки, клафоран применялся по 2 гр. Х 3-4 раза в сутки, полимиксин использовался в дозе 50 мг х 4 раза в сутки. Антибиотикотерапия продолжалась в течение 7-9 суток, до полного удаления гнойного отделяемого из раны и нормализации температуры тела. При наличии у больных сопутствующей почечной патологии предпочтение отдавалось клафорану, так как он отличается тем, что не обладает нефротоксическим действием. При необходимости использовалась комбинация антибиотиков - 12 случаев (20%), с дополнительным назначением противогрибковых препаратов (нистатин, леворин). В 9 случаях комбинировали гентамицин с клафораном, в 3 случаях гентамицин с цефалотином. Широко использовались витамины группы А, В, С. С целью повышения эффективности антибактериальной терапии гнойно-воспалительных заболеваний, а так же для коррекции нарушений разных звеньев иммунитета применяли Т-активин по 100 мкг ежедневно.

Таблица 3 Сравнительная чувствительность ассоциированной микрофлоры к антибиотикам

При нарушении сердечной деятельности и другой патологии вызванной гнойной инфекцией, проводилась соответствующая коррегирующая терапия.

В комплекс противоанемических мероприятий наряду с витаминами входило полноценное, богатое белками питание больных.

Особенности хирургического лечения больных острым парапроктитом. В исследование было включено 42 пациента с острым парапроктитом, вызванным ассоциациями St. Aureus с Pr. vulgaris, Morganella morganii и Enterobacter aggl. Из которых в основной группе - у 22 (52, 4%) больных в комплексном лечении был использован лизоцим и поливалентный пиобактериофаг.

Группу сравнения составили - 20 (47, 6%) пациентов подвергнутых традиционным способам лечения. По локализации параректального гнойника ишиоректальный парапроктит был - у 31 (73, 9%), ретроректальный - у 7 (16, 6%), пельвиоректальный - у 3 (7, 1%) и интрасфинктерный - у 1 (2, 4 %) больных. Подковообразные формы острого парапроктита были выявлены у 4 (9, 5%), в том числе передняя подкова в 1 случае, задняя подкова у 3 больных. Передняя локализация гнойников была у 11(26, 2%), задняя 22 (52, 4%), правосторонняя - у 7(16, 6%), левосторонняя - у 2 (4, 8%).

Клинически гнойные затеки были выявлены у 4 (9, 5%) больных, в том числе клетчаточные пространства прямой кишки у 5 (11, 9%), в половые органы у 3 (7, 1%), в ягодичные области у 1(2, 4%) больных.

Операции проводились под общим или комбинированным обезболиванием (сакральная+внутривенный).

Острый ишиоректальный парапроктит с сообщениями не более 1/3 сфинктера, иссекался в просвет прямой кишки, а при сообщениях, захватываюших до 2/3сфинктера, проводилась лигатура и одномоментно затягивалась на операционном столе. При пельвиоректальных гнойниках с трансфинктерными сообщениями, как и при ишиоректальных локализациях гнойника лигатуру затягивали одномоментно во время операции, а при экстрасфинктерных и трансфинктерных сообщениях, захватывающих более 2/3 порции сфинктера проводили отсроченное затягивание лигатуры, которую начинали после выполнения раны грануляциями от дна до уровня сообщения.

В основной группе в рану вводился фермент лизоцим (4 гр), предварительно растворенный в 3-4 мл физиологического раствора. Сверху рана тампонировалась марлевой повязкой обильно смоченной разработанным и полученным ГУП «Иммунопрепарат» поливалентным пиобактериофагом из расчета 2, 5-3 мл на 1 кг массы тела. Повязка в течение суток 2-3 раза орошалась поливалентным пиобактериофагом. Кроме того, в рану через двухпросветный дренаж, препарат вводился непосредственно в полость раны. В первые четыре дня, перевязка проводилась 2-3 раза в сутки.

В ранах с большой зоной повреждения, возникающих при вскрытии ишиоректальных и пельвиоректальных гнойников с транс- и экстрасфинктерными сообщениями заживление продолжается очень длительное время и сопровождается частыми осложнениями. Этому способствует не только сообщение раны с просветом кишки и ее сложная форма, но и проведенная через свищевой ход лигатура. Обострения воспалительного процесса носят волнообразный характер. Если при подкожной локализации гнойника и ишиоректальной, когда небольшой гнойник удается иссечь в просвет прямой кишки, воспалительный процесс носит в основном острый характер, переходящий у части больных в хроническое воспаление, то при обширных гнойных полостях воспаление очень скоро принимает хронический характер, на фоне которого возникают обострения. Обширные гнойно-некротические раны, высокий уровень их бактериальной обсемененности, длительное заживление, частота возникновения рецидивов - все это в конечном итоге препятствует восстановлению защитных сил организма и предполагает иммунологическую недостаточность. Эти факторы мы считаем показанием к совместному применению лизоцима и поливалентного пиобактериофага у больных с острым парапроктитом

Результаты лечения оценивались как хорошие, удовлетворительные и неудовлетворительные. Хорошими результатами мы считаем полное излечение больных, удовлетворительными - тоже полное излечение больных, но с длительным заболеванием раны или образованием болезненного послеоперационного рубца в месте иссечения острого парапроктита. В группу с неудовлетворительными результатами лечения были включены больные с рецидивом и послеоперационными осложнениями, такими как недостаточность анального сфинктера или рецидивирующий парапроктит. Полное излечение больных после операции в группе сравнения наступило у 15 больных (75, 0%), а оперированных в основной группе полного излечения оказалось 21 (95, 4%), что больше на 20, 4%, чем в группе сопоставления.

В основной группе - у 1 (4, 5%) результаты лечения расценены как неудовлетворительные, поскольку у него развилась прокталгия. У 2 (10, 0%) пациентов группы сравнения, заживление раны длилось более 8 недель после операции, а у 1 (10%) больных образовались грубые, болезненные операционные рубцы в анальном канале, у 1 (5, 0%) больных, прокталгия. У всех этих больных отмечено клиническое излечение.

Неудовлетворительные результаты установлены у 1 больного (5, 0%) группы сравнения. При обследовании у него выявлен задний интрасфинктерный параректальный свищ. Причиной, способствующей образованию свища, мы считаем неадекватную и некачественную перевязку раны анального канала в поликлинике после проведенной операции. Кроме того, сроки временной нетрудоспособности больных, в основной группе на 15-17 суток меньше, чем у больных группы сравнения.

Таким образом, анализируя результаты лечения, послеоперационные осложнения, при остром парапроктите вызванным ассоциациями St. Aureus с Pr. vulgaris (Pr.mirabilis), Morganella morganii и Enterobacter aggl., с использованием лизоцима и поливалентного пиобактериофага подтверждает эффективность предложенного комплексного лечения. В конечном итоге, эти мероприятия приводят к сокращению сроков пребывания больных в стационаре и амбулаторном долечивании, что способствует ранней реабилитации больных и возвращению их к трудовой деятельности.

Особенности профилактики и лечения инфекционных осложнений при выполнении ЛХЭ при остром холецистите.

Стертая клиническая картина, вялое течение и пожилой возраст больных позволял заподозрить развитие у больных острого холецистита вызванного ассоциированной микрофлорой и нацеливало нас на профилактику и лечение ассоциированной микрофлоры. Причем, флегмонозные формы острого холецистита были выявлены у 13 (40, 6%) больных основной группы и у 15 (46, 8%) пациентов контрольной. По 2 пациента были с острым гангренозным холециститом с явлениями диффузного перитонита в основной и контрольной группах.

Для безопасного и эффективного проведения ЛХЭ при остром холецистите считаем необходимым следовать некоторым техническим приёмам.

Перед началом операции больным вводятся антибиотики широкого спектра действия. Троакары располагаем по стандартной методике. В правой подвздошной области вводится 10 мм троакар. Это позволяет применять для фиксации желчного пузыря мощный 10 мм экстрактор, так как обычный 5 мм зажим наложить на инфильтрированную, рыхлую стенку желчного пузыря, практически, невозможно. При необходимости устанавливаем дополнительный 5 мм порт в левом подреберье для ретрактора.