На 3 этапе принудительного лечения, когда происходит компенсация психопатоподобных расстройств, поддерживающее лечение проводится нейролептиками пролонгированного действия, на первый план выступают коррекционно-воспитательные и реабилитационные методы. В случаях осложнения психопатоподобного синдрома алкоголизмом, наркоманией или токсикоманией, обязательно проводится лечение сопутствующей патологии. Пациенты повторно исследуются психологическими методиками, данные которых позволяют выявить особенности мотивационно-ценностной сферы личности и оптимизировать психокоррекционную работу. Под воздействием медикаментозной терапии, состояние больных стабилизируется, поведение становится более упорядоченным и организованным. Это дает возможность проведения не только индивидуальной, но и групповой психотерапии. Личностно-ориентированная групповая психотерапия у больных, совершивших деликт по негативно-личностным механизмам, является одним из ведущих методов в реабилитационных программах. В работе с этими больными должны также использоваться когнитивная и рациональная психотерапия, групповые дискуссии и др. Большой удельный вес на этом этапе занимает дифференцированная трудовая терапия с приобретением навыков определенной профессии, формирование сознательного отношения к общественно полезному труду, поощрение его и стимуляция.
На 4 этапе принудительного лечения, когда идет закрепление достигнутого эффекта и подготовка к выписке, а также формирование будущей внебольничной терапии, применяются препараты пролонгированного действия (модитен-депо, галоперидол-деканоат, рисполент-Конста и др.). У большинства больных с негативно-личностными механизмами ООД на четвертом этапе принудительного лечения поведение внешне упорядоченно. Они становятся более общительными, отсутствуют или становятся минимальными колебания в эмоциональной сфере. Больные начинают проявлять активность в трудовых процессах, декларируя социально приемлемые установки на будущее. Однако у этих пациентов не всегда нарастание дефектной симптоматики приводит к снижению общественной опасности. Основной задачей психотерапии на этом этапе является ресоциализация больного, закрепление выработанных социально приемлемых стереотипов поведения, что решается в процессе индивидуальной корригирующей терапии и групповой психотерапии. При решении социальных вопросов этим больным необходима помощь по трудовому и бытовому устройству. Эта работа на 4 этапе приобретает первостепенное значение, так как при отсутствии группы инвалидности, трудоустройства, приемлемого места жительства, достигнутая с помощью психокоррекционной работы, реконструкция личности и выработанные положительные социально-трудовые установки не находят точки приложения в социально неустроенной жизни больного, что может повлечь за собой повторные ООД.
Достигнутые с помощью фармакотерапии изменения в клинической картине заболевания являются лишь предпосылкой для последующего коррекционно-воспитательного воздействия на пациента, одним из важных звеньев которого является лечебный режим, психокоррекционные мероприятия, а также трудотерапия, направленная на усвоение навыков определенной профессии.
В заключение следует отметить, что независимо от конкретного содержания той или иной реабилитационной программы, она должна строиться с учетом таких принципов, как этапность, дифференцированность и комплексность лечебно-реабилитационных воздействий на больного.
Критериями отмены или изменения вида принудительного лечения у больных с ведущим психотическим синдромом, совершивших ООД по продуктивно-психотическим механизмам являются, в первую очередь, редукция галлюцинаторно-параноидной симптоматики, аффективных колебаний настроения и ситуационной лабильности. Необходим «отрыв» бредовых идей от сопряженных с ними бредовой мотивацией, утрата их конкретности, актуальности, аффективной насыщенности, а так же адекватное отношение к объекту бреда. Важным показателем служит адекватное, вербально корригируемое, без радикала агрессии, поведение больных по отношению к родственникам, медперсоналу, пациентам. Одним из важных факторов является наличие изменений в мотивационной сфере больного при отсутствии диссимулятивных тенденций. Индекс общественной опасности не должен превышать 1 балла.
Критериями отмены или изменения вида принудительного лечения больных, совершивших ООД по негативно-личностным механизмам являются: редукция резидуальных психотических расстройств, компенсация эмоционально-волевых нарушений, ситуационной лабильности, наличие критики к содеянному, упорядоченное, адекватное поведение. Отсутствие диссимулятивных тенденций, социально-трудовые установки в виде приобретения больными трудовых навыков, адаптация к определенным видам работы - являются положительным моментом в процессе реабилитации больных и подтверждают снижение социальной опасности и их ресоциализацию. При решении вопроса об отмене принудительного лечения у этих больных необходимо учитывать фактор отсутствия физической и психической зависимости от психоактивных веществ. При сохранении даже косвенных признаков сохранившейся зависимости в виде викарной наркотизации представлять больных к выписке преждевременно и чревато повторными противоправными действиями.
Таким образом, проведенные исследования показали, что повышение эффективности принудительного лечения может быть достигнуто путём применения дифференцированных лечебно-реабилитационных программ, ориентированных на психопатологический механизм ООД и признаков возобновления общественной опасности в период принудительного лечения в форме девиантного поведения.
Заключение
На основании полученных результатов были сделаны следующие выводы:
1. Среди больных шизофренией, совершивших общественно опасные деяния против личности, преобладают больные с низким уровнем социально-трудовой адаптации и качеством жизни (не имели полного среднего образования 33,0%, своей семьи 85,0%, постоянного места работы 85,0% и собственного жилья 65,0%).
2. Среди больных шизофренией, совершивших ООД против личности, преобладают больные с приступообразно - прогредиентным типом течения - 68,0%.
К факторам риска общественно опасного поведения больных с приступообразно-прогредиентным типом течения шизофрении относятся: преморбидные аномалии характера преимущественно по возбудимому типу, экзогенно органическая церебральная недостаточность, преобладание психопатоподобных расстройств с асоциальными установками, криминальной направленностью личности, формирование мотивов общественно опасного поведения больных преимущественно по негативно-личностным механизмам (66,18%).
3. К факторам риска общественно опасного поведения больных с непрерывно-прогредиентным типом течения шизофрении относятся: преобладание в клинике заболевания психотических расстройств параноидной структуры с аффективно окрашенными бредовыми идеями персекуторного содержания, галлюцинаторными переживаниями и элементами синдрома психического автоматизма; низкая эффективность психофармакотерапии, диссимуляция больными болезненных переживаний, отсутствие опеки и поддержки со стороны родственников, преимущественное формирование мотивов общественно опасного поведения по продуктивно-психотическим механизмам у 59,38% больных.
4. Установлена статистически достоверная зависимость агрессивного девиантного поведения больных шизофренией в период принудительного лечения от преобладания в клинической картине заболевания психопатоподобных расстройств, лежащих в основе негативно-личностных механизмов их общественной опасности (критерий Спирмена р<0,05).
5. Лечебно-реабилитационные мероприятия, а также критерии изменения вида принудительного лечения или его отмены в отношении больных шизофренией, совершивших ООД против личности, должны быть дифференцированно ориентированы на психопатологический механизм общественно опасного деяния и механизм формирования девиантного поведения больного в период принудительного лечения, что позволяет повысить эффективность профилактических мероприятий по предупреждению повторных правонарушений со стороны данной категории больных.
Практические рекомендации
Лечебно-реабилитационные мероприятия в отношении больных шизофренией, совершивших ООД против личности, должны быть дифференцированно ориентированы на психопатологические механизмы ООД и девиантного поведения больных в период принудительного лечения.
1. Для больных, совершивших ООД по продуктивно-психотическим механизмам лечение должно быть направлено на редукцию продуктивной симптоматики. На 1 этапе принудительного лечения необходимо применять терапию нейролептиками в сочетании с антидепрессантами и другими препаратами. На 2 этапе необходимо изменять спектр психотропного воздействия путем подбора психофармакологических средств помимо традиционных критериев (ведущих психопатологических синдромов, их сочетаний, степени выраженности, прогредиентности процесса, особенностей психотропного спектра препарата, сомато-неврологического состояния) учитывать признаки функциональной неполноценности мозговых структур. На 3 этапе главной задачей биологической терапии является устранение условий для формирования и углубления дефицитарной симптоматики, преодоление нередко формирующейся терапевтической резистентности. Проведение психотерапевтической и психокоррекционной работы с больными, решение социально-психологических проблем. На 4 этапе главной задачей биологической терапии является сохранение результатов, достигнутых на предыдущих периодах, и профилактика экзацербаций процесса. На данной стадии рекомендуется применение препаратов пролонгированного действия, решение социальных, бытовых проблем, психокоррекция.
2. Выбор тактики лечения больных, совершивших ООД по негативно-личностным механизмам должен определяться клиническими признаками их общественной опасности в форме эмоционально-волевых расстройств, проявляющихся морально-этическим снижением, эмоциональной бесконтрольностью. На 1 этапе принудительного лечения рекомендуется назначение психотропных препаратов антипсихотического и седативного действия наряду с проведением психотерапевтической и психокоррекционной работы. На 2 этапе необходимо продолжение медикаментозного лечения с целью коррекции психопатоподобных расстройств, с обязательным применением психотерапии, психокоррекции, а также трудотерапии. На 3 этапе рекомендовано назначение нейролептиков пролонгированного действия, обязательно проведение лечения сопутствующей патологии (алкоголизма, наркомании, токсикомании), психокоррекция, трудотерапия с приобретением навыков определенной профессии. На 4 этапе обязательно применение препаратов пролонгированного действия. Основной задачей психотерапии на этом этапе является ресоциализация больного, закрепление выработанных социально приемлемых стереотипов поведения, что должно решаться в процессе индивидуальной корригирующей терапии и групповой психотерапии. Решение социальных вопросов этим больным должно проводиться в соответствии с планом социальной реабилитации на каждом этапе принудительного лечения.
3. Критериями отмены или изменения вида принудительного лечения у больных с ведущим психотическим синдромом, совершивших ООД по продуктивно-психотическим механизмам является редукция галлюцинаторно-параноидной симптоматики и аффективных колебаний, а также адекватное отношение к бреду, отсутствие диссимуляции. Важным показателем является адекватное, вербально корригируемое, без агрессии поведение больных.
4. Критериями отмены или изменения вида принудительного лечения больных, совершивших ООД по негативно-личностным механизмам являются: полная редукция психотических расстройств, отсутствие диссимуляции, компенсация эмоционально-волевых нарушений, ситуационной лабильности, наличие критики к содеянному, упорядоченное, адекватное поведение, положительные социально-трудовые установки в виде приобретения больными трудовых навыков, адаптация к определенным видам работы. При решении вопроса об отмене принудительного лечения у этих больных необходимо также учитывать фактор отсутствия физической и дезактуализация психической зависимости от психоактивных веществ. При сохранении даже косвенных признаков тайного употребления ПАВ представлять больных к выписке преждевременно и чревато повторными противоправными действиями.
Список опубликованных работ по теме диссертации
1 Джанкабаева В.Р., Кокшинова О.Ю., Николенко В.Р., Сармаев Е.Т. Клинико-социальные особенности психически больных, совершивших неоднократные общественно опасные действия против личности // Актуальные вопросы психиатрии, наркологии, меры профилактики общественно опасных действий психически больных.- Алматы, 2003. - С. 110-114.
2. Джанкабаева В.Р., Кокшинова О.Ю., Сармаев Е.Т., Турлыбекова М.Т. Психопатоподобные синдромы как фактор риска повторных общественно опасных действий // Актуальные вопросы психиатрии, наркологии, меры профилактики общественно опасных действий психически больных. - Алматы, 2003. - С. 254-258.
3. Бурхина М.П., Кокшинова О.Ю. Применение рисполепта при наличии шизофренического дефекта личности // Материалы 2 съезда психиатров, наркологов, психотерапевтов Республики Казахстан. - Павлодар, 2004. - С. 36-38.
4. Кокшинова О.Ю., Колесников И.И., Романова С.В., Бурхина М.П. Клинико-социальная характеристика больных, находящихся на принудительном лечении, совершивших ООД против личности // Материалы 2 съезда психиатров, наркологов, психотерапевтов Республики Казахстан. - Павлодар, 2004. - С.66-69.