Автореферат: Клинико-психопатологическая характеристика девиантного поведения больных шизофренией в период принудительного лечения

Психопатологический механизм - дефицит высших эмоций (13,0% больных), почти полностью совпадает с синдромальной характеристикой психического состояния больных. Наиболее типичными особенностями этих больных являлись бедность эмоциональной сферы, примитивность духовной жизни, преобладание низменных интересов и потребностей, грубых эмоций и влечений. ООД в таких случаях в значительной мере становились следствием корыстной, эгоистичной жизненной позиции с уверенностью во вседозволенности, отсутствием сдерживающих моральных установок. Такая позиция приводила к стремлению скрыть правонарушение, а не избежать его, что находило определенное отражение в характере и способе совершения ООД против личности.

В исследовании установлено, что структура психопатологических механизмов ООД против личности в группах больных шизофренией с разными типами течения заболевания различна (таблица 3).

Таблица 3 - Структура психопатологических механизмов общественно-опасных действий против личности больных шизофренией с различными типами течения заболевания

Приведенные данные показывают, что доля больных, совершивших ООД по продуктивно-психотическим механизмам, выше среди больных с непрерывно-прогредиентным типом течения шизофрении (59,38%) по сравнению с таковой среди больных с приступообразно-прогредиентным типом течения (33,82%).

Соответственно, ООД, совершенные по негативно-личностным механизмам, преобладают в группе больных с приступообразно-прогредиентным типом течения шизофрении (66,18%) по сравнению с группой больных с непрерывно-прогредиентным типом течения заболевания (40,63%). Среди пациентов, ранее привлекавшихся к уголовной ответственности, психопатологические механизмы первичных и повторных деликтов совпадали в 96,0% случаев.

Согласно задачам исследования в соответствии с формулой общественной опасности «синдром-личность-ситуация», были проанализированы факторы, способствующие совершению ООД больными шизофренией. Эти факторы были разделены на четыре группы: клинико-психопатологические; личностно-характерологические; внешне-средовые и лечебно-реабилитационные.

Изучение клинико-психопатологических факторов, оказывающих влияние на формирование общественной опасности больных шизофренией, проводилось отдельно в 2-х группах пациентов с различным типом течения заболевания.

В группе больных шизофренией с приступообразно-прогредиентным типом течения количество лиц, обнаруживавших признаки социальной опасности в период принудительного лечения в РПБСТИН, проявлявшиеся девиантным поведением, за период наблюдения в течение 3 лет, составило 46 человек (67,6%). Из них 15 больных (32,6%) совершили правонарушения по продуктивно-психотическим механизмам. Данные о распределении больных шизофренией с приступообразно-прогредиентным типом течения по механизмам общественно опасных действий и возобновлении их социальной опасности в период принудительного лечения (девиантное поведение) представлены в таблице 4.

Таблица 4 - Распределение больных шизофренией с приступообразно-прогредиентным типом течения по механизмам совершенных общественно-опасных действий и возобновлению признаков социальной опасности в период принудительного лечения (1 группа, n=68)

Анализ клинических наблюдений больных 1 группы, совершивших ООД по продуктивным пихопатологическим механизмам показал, что девиантное поведение в период принудительного лечения у 12 больных (26,1%) определялось полиморфными психотическими состояниями: аффективно-бредовыми, параноидными, галлюцинаторными синдромами.

Психотическая симптоматика формировала механизм девиантного поведения в период принудительного лечения: бредовая месть у 4 больных (8,7%), бредовая защита у 6 (13,0 %) больных, галлюцинаторные императивы у 2 больных (4,3%). Данные больные отличались разнообразием клинической картины обострений, противоположностью аффективных состояний, поэтому механизмы девиантного поведения менялись, но при этом оставались в рамках продуктивно-психотических. Уровень социальной опасности на протяжении 2 лет оставался высоким и обусловливался тяжестью и полиморфностью психотических расстройств. В дальнейшем, на фоне активной психофармакотерапии удавалось добиться стойкой, глубокой и качественной ремиссии с полной редукцией их социальной опасности.

Факторами, способствующими формированию девиантного поведения у данных больных, являлись: особенности патобиологического процесса, определяющие клиническую структуру обострений заболевания и их продолжительность, длительность ремиссии; личностная деформация больных с психопатизацией (эксплозивность, стеничность, ригидность), экзогенно-органическая недостаточность, адекватность психофармакотерапии, психотерапии и психокоррекции; ситуация пребывания на принудительном лечении, наличие социальных проблем вне психиатрического стационара. У 3 больных (6,5%), совершивших ООД по продуктивно-психотическому механизму, девиантное поведение в период принудительного лечения формировалось по негативно-личностному механизму эмоциональной бесконтрольности. Эти больные отличались конфликтностью, подверженностью провоцирующим ситуативным неблагоприятным факторам, низкой антиципационной способностью.

У 31 больного (72,0%), совершивших ООД по негативно-личностному механизму наблюдалось возобновление асоциальной активности: у 2-х больных (4,3%) девиантное поведение определялось обострениями психоза аффективно-бредовой структуры с продуктивно-психотическим механизмом бредовой защиты, у 29 больных (63%) девиантное формировалось преимущественно по «клишированному» ООД механизму. У этих больных негативно-личностные механизмы девиантного поведения были обусловлены выраженными эмоционально-волевыми нарушениями, расторможенностью, асоциальными установками и криминальной направленностью личности. Выявлялись следующие негативно-личностные механизмы криминальной активности в период принудительного лечения: дефицит высших эмоций у 9 больных (19,6%), расторможенность влечений у 10 больных (21,7%), эмоциональная бесконтрольность у 10 больных (21,7%). Факторами, формирующими девиантное поведение больных в данной группе, являлись: преморбидная асоциальная направленность личности, наличие признаков экзогенно-органической недостаточности, сформированная зависимость от ПАВ. К клинико-психопатологическим факторам, определяющим риск девиантного поведения, следует отнести психопатоподобные расстройства, особенности патокинеза заболевания, резистентность к психофармакотерапии, неблагоприятное микросоциальное окружение в отделении, а также, наличие социальных проблем вне стационара.

У этих больных только после длительной психофармакотерапии, сочетавшейся с психокоррекционными и реабилитационными мероприятиями, включавшими освоение трудовых навыков (определенной профессии), переориентацию личности больного на социально приемлемые жизненные ценности, наблюдалось снижение их социальной опасности в течении последующего периода наблюдения (4 и более лет).

Среди больных шизофренией с приступообразно-прогредиентным типом течения заболевания, лишь 22 больных (32,4%) после совершенного преступления, на фоне медикаментозного лечения и социально-реабилитационного воздействия смогли адаптироваться к условиям пребывания в психиатрическом стационаре специализированного типа с интенсивным наблюдением и в период принудительного лечения не обнаруживали признаков возобновления социальной опасности. Этому способствовали социально приемлемые преморбидные установки личности, адекватные критические способности, высокий уровень комплайенса, редукция позитивных и негативных расстройств, опека со стороны родственников.

В группе больных шизофренией с непрерывно-прогредиентным типом течения количество больных, у которых в период принудительного лечения наблюдалось девиантное поведение с признаками социальной опасности, составило 14 человек (43,8%). Данные о распределении больных шизофренией с непрерывно-прогредиентным типом течения по механизмам общественно опасных действий и возобновлении их социальной опасности в период принудительного лечения (девиантное поведение) представлены в таблице 5.

Таблица 5 - Распределение больных шизофренией с непрерывно-прогредиентным типом течения по механизмам совершенных общественно-опасных действий и возобновлению признаков социальной опасности в период принудительного лечения (2 группа, n=32)

Из 2 группы больных, в период принудительного лечения признаки социальной опасности в форме девиантного поведения обнаруживались у 14 человек. Из них у 4 больных (12,5%),совершивших ООД по продуктивно-психотическим механизмам, девиантное поведение в период лечения было обусловлено галлюцинаторно-бредовыми переживаниями и соответствовало продуктивно-психотическим механизмам ООД: бредовая защита у 3 больных (21,4%), императивные галлюцинации у 1 больного (7,2%).

У 10 больных (31,25%) общественная опасность определялась дефицитарными расстройствами, психопатоподобными состояниями, а также стойкой асоциальной направленностью личности и криминальной жизненной позицией. В основе психопатологических механизмов девиантного поведения этих больных лежали выраженные изменения личности и криминальные установки. Так, по механизму дефицита высших эмоций девиантное поведение формировалось у 4 больных (28,6%), по механизму расторможенности влечений - у 3 больных (21,4%), эмоциональной бесконтрольности - у 3 больных (21,4%). Совпадение психопатологических механизмов ООД и девиантного поведения в рамках негативно-личностных механизмов отмечалось в 90% случаев.

Факторами, способствовавшими формированию девиантного поведения у данных больных, являлись: особенности эндогенного процесса, отсутствие полной редукции психотических расстройств, диссимуляция больными болезненных переживаний, преморбидные личностные особенности и глубина личностного сдвига (дефекта), экзогенно-органическая недостаточность, резистентность к психофармакотерапии внешние провоцирующие ситуации конфликта, нерешенные социальные вопросы вне психиатрического стационара. Факторами, препятствующими возобновлению социальной опасности у 18 больных (56,2%) были: комплексная и адекватная психическому состоянию психофармакотерапия, правильная поэтапно проводимая психотерапия, психокоррекция и реабилитация, просоциальные преморбидные установки личности, личностные особенности астенического полюса с тревожностью, неуверенностью, дефектные состояния по типу апатико-абулического, астенического.

При сравнении двух выборок (1 и 2 группы) по частоте встречаемости признака социальной опасности, проявляющегося девиантным поведением, выявлено достоверное различие в исследуемых выборках - в 1 группе доля больных со стойким асоциальным поведением была достоверно выше, чем во 2 группе различие подтверждено критерием Фишера (при р<0,01). В процессе исследования выявлена зависимость агрессивности, проявляющейся в виде девиантного поведения, от психопатоподобных расстройств, лежащих в основе негативно-личностных механизмов асоциальных тенденций. Данная зависимость достоверно подтверждена критерием Спирмена (при р<0,05).