Автореферат: Клинико-психопатологическая характеристика девиантного поведения больных шизофренией в период принудительного лечения

Методы исследования - клинико-психопатологический (включавший клинико-анамнестический, клинико-катамнестический), патопсихологический (методики СМИЛ, тест Люшера, проективные рисуночные тесты), социально-демографический, соматоневрологический, параклинический, клинико-статистический (описательная статистика, компьютерная обработка статистических данных в программе EXCEL). Применялась концепция психопатологических механизмов ООД Мальцевой М.М., Котова В.П.

В качестве критерия степени общественной опасности психически больных использовался индекс потенциальной общественной опасности 0=(Т+В):2.

ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Контингент обследованных составили лица мужского пола с преобладанием возрастной группы от 20 до 39 лет (60,0%), страдающие шизофренией и совершившие ООД против личности. При сравнении возрастного показателя в исследуемых группах имеются различия: так в 1 группе доля лиц молодого и среднего возраста до 40 лет составила 66,2%, что больше, чем во 2 группе - 50,0% при р< 0,01.Среди контингента обследованных большую часть составили больные шизофренией, впервые поступившие на принудительное лечение (71%). Доля больных во 2 группе, поступивших впервые в РПБСТИН (78,1%), превышала таковую среди пациентов 1 группы (67,6%) при р< 0,01. Из числа исследуемых 54,0% больных в анамнезе совершали ООД. Доля больных с повторными ООД (57,3%) была выше среди пациентов 1 группы при р< 0,01, Из лиц, ранее привлекавшихся к уголовной ответственности, 50,0% больных совершили ООД против личности, а 50,0% больных - ранее совершали имущественные и другие правонарушения, причем у этих больных наблюдалось «утяжеление» криминала - от более «легких» имущественных до тяжких преступлений, сопряженных с насилием.

Исследования показали, что по длительности заболевания преобладали больные с давностью заболевания от 1года до 10 лет (58%) в двух группах.

Анализ социальных характеристик контингента обследованных больных шизофренией показал, что 86,0% больных не работали (1группа-85,3%; 2 группа-87,5%), 14% больных работали непостоянно (1 группа-14,7%; 2 группа-12,5%). Преобладающее количество больных не имели собственных семей (1 группа-79,4%; 2 группа - 96,9% при р< 0,01).

Среди больных шизофренией, совершивших ООД против личности, преобладали лица с низкими показателями социально-трудовой адаптации и качества жизни: это преимущественно больные со средним и средне-специальным образованием (1группа- 58,8%; 2 группа-68,8%), не занятые трудом, либо существовавшие на случайные заработки, не имеющие собственной семьи и жилья, проживавшие у родственников.

Рассмотрим образование исследуемых больных, как фактор, влияющий на способность личности критически оценивать свои поступки и прогнозировать ситуацию (рисунок 1).

Рисунок 1 - Распределение больных по уровню полученного образования

Психопатологически отягощенная наследственность была выявлена у 52,0% больных шизофренией, совершивших правонарушения против личности. Среди исследованных больных, 78,0% имели неблагополучный преморбид в виде личностных аномалий. Статистической разницы в группах не обнаружено. Значительная часть обследованных больных шизофренией, совершивших ООД против личности, страдала коморбидными наркологическими заболеваниями: алкоголизмом (32,0%), наркоманией и токсикоманией (6,0%), а также многие из них имели в анамнезе перенесенные черепно-мозговые травмы (ЧМТ) - 29,0%. В 53,0% случаев общественно опасные деяния были совершены в состоянии алкогольного опьянения.

Из категории ООД «против личности» больные шизофренией чаще совершали убийства (65,0%), на втором месте по частоте стоят нанесения тяжких телесных повреждений, повлекших за собой смерть потерпевшего - 13,0%, реже правонарушения квалифицировались как «попытка убийства» - 9,0%, «изнасилование» - 7,0%, «нанесение тяжких телесных повреждений» без смертельного исхода - 5,0% и «развращение малолетних» - 1,0% (таблица 1).

Таблица 1 - Структура общественно опасных действий против личности у больных с различными типами течения шизофрении

Представленные в таблице 1 данные свидетельствуют о том, что из категории ООД «против личности» больные шизофренией чаще совершали убийства (65%). Причем для больных с приступообразно-прогредиентным типом течения заболевания (1-я группа) более характерными оказались агрессивные деликты с нанесением телесных повреждений со смертельным исходом и тяжкие телесные повреждения (16,18%; 7,35%). В то время как сексуальные общественно опасные действия (изнасилования и развратные действия с малолетними) были более характерны для больных с непрерывно-прогредиентным типом течения эндогенного процесса (12,50%; 3,13%).

Потерпевшими более чем в половине случаев становились знакомые больных шизофренией (52,0%), большой процент пострадавших от насилия приходился и на близких родственников больных (29,0%), причем страдали от агрессии чаще всего родители, братья, сестры, дети. Лишь 19,0% пострадавших не знали больных до ООД, став жертвами нападения последних.

Исходя из задач исследования, был выделен ведущий психопатологический синдром на время совершения ООД. Наиболее часто встречался психопатоподобный синдром с повышенной возбудимостью и склонностью к деструктивному поведению (таблица 2).

Таблица 2 - Синдромальная структура психического состояния больных шизофренией в период времени, относящийся к совершенным ими правонарушениям против личности

Среди обследованных в 1 группе преобладали больные, совершившие ООД на фоне эмоционально-волевых психопатоподобных расстройств - 63,24%. Во 2 группе превалировали больные шизофренией, совершившие ООД против личности в психотическом состоянии (параноидный синдром) 59,38%.

Среди личностных особенностей больных шизофренией, совершивших ООД против личности, преобладали такие черты характера как агрессивность - 87,0%, замкнутость - 78,0%, паранойяльность-76,0%, тревожность-65,0%, которые нередко парадоксально сочетались с сенcитивностью - 55,0% и робостью - 48,0%.

Распределение обследованных больных на две группы по типу течения шизофрении позволило проанализировать их некоторые клинико-социальные характеристики в сравнительном аспекте:

Больные с приступообразно-прогредиентным типом течения шизофрении (F20.01) составили большинство - 68,0%. Среди них преобладали лица, относящиеся к возрастной группе 30-39 лет, криминальная активность которых проявлялась на ранних этапах заболевания и отличалась стойкостью: ООД в анамнезе 1 раз - 29,4%, 2 раза- 16,2%, 3 раза - 8,8%. Из них поступили на принудительное лечение повторно 32,4%. По социальным характеристикам эти больные отличались неполным средним - 35,3%, средним и средне - специальным образованием- 58,8%, низким уровнем социальной адаптации (не работавшие составили 85,3%, несемейные - 79,4%). Более половины имели социально неблагополучный преморбид. Сформировавшийся ещё до заболевания криминальный стереотип поведения и асоциальный круг общения, вносили специфические особенности в их дальнейшее поведение и социальную опасность. У этих пациентов чаще в анамнезе выявлялся алкоголизм (38,3%).

Пациенты с приступообразно-прогредиентным типом течения шизофрении чаще (23,6%) по сравнению с больными с непрерывно-прогредиентным типом течения (6,3%) совершали агрессивные деликты с нанесением телесных повреждений (включая случаи со смертельным исходом) и убийства (64,71%) на фоне эмоционально-волевых психопатоподобных расстройств - 63,24%.

Доля больных с непрерывно-прогредиентным типом течения шизофрени (F20.00) оказалась относительно меньше - 32,0%. Среди них преобладали лица, более старшего возраста, относящиеся к возрастной группе 40-49 лет, криминальная активность которых проявлялась на более поздних этапах заболевания. Они относительно реже совершали повторные деликты. ООД в анамнезе 1 раз - 12,5%, 2 раза - 5,6%, 3 раза - 3,1%, 4 и более ООД в анамнезе отмечалось у 15,6%. Доли больных с первичными ООД (53,2%) и больных, госпитализированных на принудительное лечение в РПБСТИН впервые (78,1%), среди больных с непрерывно-прогредиентным типом течения заболевания превышали таковых среди пациентов с приступообразно-прогредиентным типом течения.

По социальным характеристикам эти больные имели преимущественно среднее специальное образование 37,5%, но процент не работающих (87,5%) и не имеющих семьи (холостые и разведенные - 96,9%) среди больных с непрерывно-прогредиентным типом течения заболевания существенно выше, чем среди больных с приступообразно-прогредиентным течением шизофрении.

Для этих больных оказались наиболее характерными тяжкие преступления против личности - убийства (65,6%) и сексуальные правонарушения (15,6%). Доля повторных ООД против личности в анамнезе больных с непрерывно-прогредиентным типом течения шизофрении относительно выше (53,4%), чем в группе пациентов с приступообразно-прогредиентным типом течения заболевания (48,7%). Больные с непрерывно-прогредиентным типом течения шизофрении чаще по сравнению с больными с приступообразно-прогредиентным типом течения, совершали правонарушения против личности в психотическом состоянии с преобладанием параноидных синдромов (59,38%).

Согласно концепции психопатологических механизмов ООД мы исходили из того, что хотя в каждом конкретном случае общественно опасные деяния обусловливаются всеми имеющимися у больного ко времени его совершения психопатологическими расстройствами, составляющими синдром, доля участия его компонентов не одинакова. Выделение одного из них в качестве главного, определяющего поведение больного, дает клиницисту возможность выбора более целенаправленных мероприятий по предупреждению повторных ООД.

Продуктивно-психотические механизмы включают в себя ООД с бредовой мотивацией, к ним относят механизм бредовой защиты, по которому совершили ООД против личности 21,0% обследованных больных шизофренией. В клинической картине заболевания больных преобладали бредовые идеи преследования и их агрессивные действия были направлены на защиту от мнимых преследователей. Правонарушения по мотивам бредовой мести (13,0% больных) чаще встречались при медленно развивающемся параноидном синдроме с длительным существованием бреда персекуторного содержания или ревности. При этом больные руководствовались стремлением к восстановлению якобы попранной справедливости и возмездию, при этом они считали себя вправе судить «виновных» и карать их.

Другую группу продуктивно-психотических механизмов ООД составили деликты без бредовой мотивации. К ним были отнесены ООД, совершенные под влиянием императивных галлюцинаций и автоматизмов (8,0% больных).

Большую группу среди контингента обследованных больных шизофренией составили негативно-личностные механизмы ООД против личности (58%). Негативно-личностные механизмы подразделяются на два вида: действия, совершаемые под влиянием реальной побуждающей ситуации (ситуационно спровоцированные) и активные действия по инициативе больного (инициативные). Наиболее распространенным вариантом ситуационно-спровоцированных ООД среди контингента обследованных больных явились деликты, связанные с эмоциональной бесконтрольностью. По данному механизму обследованными больными шизофренией было совершено 31,0% правонарушений против личности. Деликты такого рода совершались обычно в ситуации конфликта и являлись агрессивным выражением негативных эмоций. Существенно облегчало реализацию таких действий алкогольное опьянение. К негативно-личностным механизмам ООД, из группы ситуационно-спровоцированных, относится также механизм повышенной внушаемости и подчиняемости. В группе обследованных больных шизофренией этот механизм ООД против личности встречался относительно редко и составил только 1,0%.

Другая группа механизмов ООД, относящихся к негативно-личностным, представляет собой правонарушения, совершенные больными по своей инициативе (инициативные действия). Она включает в себя несколько вариантов. По психопатологическому механизму извращенности и расторможенности влечений 13,0% больных шизофренией совершили ООД на фоне психопатоподобных расстройств и других изменений личности, характерных для шизофрении.