Таким образом, изучение больных шизофренией, совершивших ООД против личности показало, что формирование общественной опасности этих больных и стойкости асоциальных тенденций во многом зависело от клиники и динамики эндогенного процесса.
Больные, находившиеся в период ООД в психотическом состоянии, в основном совершали тяжкие правонарушения против личности. В период принудительного лечения после редукции психотических расстройств у этих больных реже наблюдалось асоциальное поведение, возобновление криминальной активности имело место в редких случаях и в основном, по продуктивно психотическим механизмам. На фоне лечения психическое состояние стабилизировалось, появлялась критика к совершенному ООД, в зависимости от выраженности дефекта личности больные проявляли свою социальную активность в виде общения с другими больными, родственниками и медперсоналом, а также установками на трудовую деятельность.
Больные, совершившие ООД в состоянии ремиссии с признаками психопатоподобных и других изменений личности, отличались особой криминогенностью, стойкими асоциальными установками, стремлением к соблюдению «лагерных законов» в больнице, желанием «занять» лидирующее положение в среде психически больных. Эти больные с трудом поддавались психофармакотерапии, были склонны к нарушениям режима в отделении: отказу от лечения и трудотерапии, конфликтам с больными вплоть до агрессивных действий, совершали попытки побега и демонстративно-шантажные суицидальные действия. В клинической картине данной категории больных преобладали психопатоподобные расстройства с выраженным эксплозивным или гиперстеническим компонентом в структуре синдрома. Лечение и реабилитация таких больных представляет значительные трудности и нуждается в разработке мероприятий по повышению их эффективности.
Таким образом, анализ клинико-психопатологических факторов, участвующих в формировании социальной опасности больных шизофренией, совершивших ООД против личности, показал, что наибольшей криминогенной активностью и её стойкостью характеризуются больные с приступообразно-прогредиентным типом течения заболевания, которые преимущественно совершили ООД в состоянии ремиссии на фоне психопатоподобных расстройств по негативно-личностным психопатологическим механизмам.
Личностно-характерологические факторы, участвующие в генезе общественной опасности больных шизофренией, совершивших ООД против личности, определялись преморбидными личностными аномалиями. Выявленные у обследованных пациентов подобные личностные девиации определяли раннюю социальную дезадаптацию, антисоциальную направленность личности больных со своими «ценностями» криминального толка и асоциальным образом жизни.
Внешне-средовые факторы включали в себя неблагоприятное микросоциальное окружение больного, особенности воспитания, которые нередко являлись почвой для совершения ООД, особенно по негативно-личностным механизмам. К непосредственно провоцирующим ООД факторам внешней среды, относятся острые психические травмы, алкогольные эксцессы, злоупотребление психоактивными веществами, которые не только повышали возбудимость больных, но и провоцировали обострение заболевания в виде возникновения психотических состояний, способствуя реализации агрессивных тенденций.
К лечебно-реабилитационным факторам, играющим роль в совершении ООД, были отнесены недостатки в процессе диагностики и лечения больных шизофренией, как до совершения правонарушения, так и в процессе принудительного лечения, а также после его отмены. Уровень работы по оказанию больным социо-реабилитационной помощи, как правило, был низким. Работа с родственниками больных в отношении тактики поведения с больным, сущности болезни, особенностей течения заболевания, ухода за душевнобольным не проводилась. Недостатки в период принудительного лечения характеризовались отсутствием адекватных психопатологическим механизмам ООД лечебно-реабилитационных мероприятий, недооценкой стойкости психопатологических механизмов в повторных ООД и возможной их динамики, недостаточный уровень компенсации психопатоподобных изменений личности к моменту изменения вида принудительного лечения или его прекращения. Провоцирующую роль в отношении повторных ООД играло отсутствие наблюдения со стороны психоневрологических диспансеров (центров психического здоровья) в амбулаторных условиях, снижение контроля за поддерживающей терапией, невысокий уровень социально-реабилитационных мероприятий в отношении больных шизофренией.
Сопоставление больных с повторными ООД и без таковых позволяет говорить о наибольшей эффективности лечебно-реабилитационной тактики, построенной с учетом конкретных психопатологических механизмов ООД, а так же дифференцированных лечебно-реабилитационных программ на каждом этапе принудительного лечения. В соответствии с динамикой клинических и социально-психологических характеристик пациентов было выделено четыре этапа принудительного лечения, согласно которым разработаны дифференцированные лечебно-реабилитационные программы: 1 - этап адаптационно-диагностический; 2 - этап интенсивных лечебно-реабилитационных мероприятий; 3 - этап стабилизации достигнутого эффекта; 4 - этап заключительный (подготовка к выписке из стационара).
Лечение больных, совершивших ООД по продуктивно-психотическим механизмам, должно быть преимущественно направлено на имеющиеся у больного психотические расстройства (бредовую систему и галлюцинаторную симптоматику др.) с целью максимального снижения их социальной опасности. Особенности лечения больных с продуктивной психопатологической симптоматикой диктуются приоритетным значением клинико-психопатологических факторов в генезе их общественной опасности. Основной целью лечения является разрушение систематизированных бредовых построений, приведших к совершению деликта.
На 1 этапе принудительного лечения, психотическая симптоматика часто сопровождается реактивными наслоениями, что вызывает необходимость применения комбинированной терапии сочетанием классических нейролептиков с антидепрессантами. Режим наблюдения строгий, по мере редукции продуктивной симптоматики возможен перевод на усиленный. Рекомендуется индивидуальная рациональная психотерапия. При параноидных же состояниях психокоррекция эффективна только на фоне массивной психофармакотерапии. На всех этапах принудительного лечения проводится социальная работа по восстановлению связи с родными, направлению на МСЭК, восстановление прав на утраченное жилье. Если больной находится на выходе из острого психотического состояния, имеет смысл, ориентировочно определить диапазон его трудовых возможностей и степень квалификации, а также наклонностей, хобби, чтобы в дальнейшем использовать эту информацию для построения индивидуальных реабилитационных программ.
На 2 этапе принудительного лечения под воздействием проводимой терапии происходит становление ремиссии. В этот период принудительного лечения клиническое улучшение психического состояния больных бывает нестойким. По возможности следует оградить этих пациентов от совместного пребывания в палате с больными, совершившими правонарушения по негативно-личностным механизмам и имеющими криминальный стереотип поведения, так как это создает «антитерапевтическую среду». Необходимо продолжать лечение классическими нейролептиками, антидепрессантами, но нередко возникает резистентность к фармакотерапии, нарастание дефицитарной симптоматики. При таких феноменах необходимо использовать атипичные нейролептики, а также церебропротекторы. На этом этапе рекомендовано проведения психодиагностики. Психотерапевтические методы воздействия с учетом вышеизложенных факторов, проводятся также индивидуально, что создает благоприятную почву для проведения дальнейших психокоррекционных мероприятий. На втором этапе больные постепенно включаются в трудовую деятельность различной сложности, по возможности, решаются и другие их социальные вопросы.
На 3 этапе принудительного лечения, когда идет стабилизация ремиссии или формирование дефекта, целесообразно изменение тактики лекарственной терапии. Главной задачей биологической терапии на данном этапе является устранение условий для формирования и углубления дефицитарной симптоматики, преодоление формирующейся уже на 2 этапе терапевтической резистентности, а также предотвращение обострений. В связи с тем, что на третьем этапе начинается интенсивная психотерапевтическая и психокоррекционная работа с больными, и социально-психологические проблемы занимают значительный удельный вес, в схеме лечения необходимо стремиться к назначению препаратов, воздействующих на позитивную и негативную симптоматику. Рекомендуется проведение поддерживающей терапии нейролептиками пролонгированного действия (модитен-депо, галоперидол-деканоат, рисполепт-Конста и др.), которые способствуют редукции остаточной психотической симптоматики и являются хорошей базой для психокоррекционной работы. Рекомендовано назначение «корректоров поведения» при психопатоподобном дефекте. На данном этапе принудительного лечения происходит интеграция больного с определенной группой пациентов. Основной целью психотерапевтического воздействия на этом этапе является формирование критического отношения к болезни, криминалу, выработка просоциальных стереотипов поведения больного в трудных для него ситуациях взаимоотношений с людьми, улучшение социального функционирования, трудотерапия по интересам.
Главной задачей биологической терапии на 4 этапе принудительного лечения является сохранение результатов, достигнутых на предыдущих периодах, и профилактика экзацербаций процесса, отсутствие диссимуляции. На данной стадии рекомендуется применение препаратов пролонгированного действия, дифференцированный подбор психотропных препаратов для поддерживающей терапии, которые могут в дальнейшем применяться и в амбулаторных условиях. Проводится подготовка больного к изменению мер медицинского характера. Психотерапия в этом периоде принудительного лечения должна быть направлена на ресоциализацию больного, закрепление выработанных положительных стереотипов поведения. Трудотерапия должна быть максимально приближенной предполагаемому трудоустройству после выписки.
Таким образом, при лечении больных с психотическими синдромами, совершивших ООД по продуктивно-психотическим механизмам, большую роль играет индивидуально-клинический подход с преобладанием в схеме реабилитационно-терапевтических мероприятий медикаментозной терапии, которая существенно снижает общественную опасность этой категории больных.
Выбор тактики лечения больных, совершивших ООД по негативно-личностным механизмам, диктуется клиническими признаками их общественной опасности в форме эмоционально-волевых расстройств, проявляющихся морально-этическим снижением, эмоциональной бесконтрольностью; повышенной внушаемостью и подчиняемостью. Подавляющее большинство среди этих больных составляют пациенты с психопатоподобными расстройствами.
На 1 этапе принудительного лечения главной задачей является выявление асоциальных стереотипов поведения, предотвращение грубых нарушений режима. Рекомендуется назначение психотропных препаратов антипсихотического и седативного действия с целью компенсации психопатоподобных расстройств. Режим наблюдения строгий. На этом этапе принудительного лечения, помимо всесторонней клинической и психологической диагностики и медикаментозной терапии, проводится интенсивная психотерапевтическая работа. В связи с отсутствием активной продуктивной симптоматики пациенты уже с первых дней пребывания в стационаре доступны психокорреционным воздействиям. В отличие от пациентов психотической группы, эти больные легко и быстро адаптируются в отделении, стремятся занять доминирующее положение в среде больных. Многие больные считают принудительное лечение «наказанием». Антагонистические установки усугубляются еще и тем, что многие больных в прошлом злоупотребляли алкоголем, наркотическими и токсикоманическими средствами. Анозогнозия, свойственная больным с наркологическими заболеваниями, в данном случае является еще одним отрицательным фактором, затрудняющим успешную психотерапевтическую работу и снижающим реабилитационный потенциал данной группы больных. Выясняются социальные проблемы больного и очередность их решения.
На 2 этапе принудительного лечения основной задачей является терапевтическая коррекция эмоционального фона, делающим возможным психокоррекционное и реабилитационное воздействие. Для закрепления достигнутого результата назначаются нейролептики пролонгированного действия, а при развитии резистентности и побочного эффекта нейролептиков - атипичные нейролептики. Режим наблюдения усиленный с переходом на общий. На втором этапе принудительного лечения психическое состояние пациентов, совершивших инициативные действия, остается неустойчивым. Периодически они аффективно напряжены, угрюмы, раздражительно озлоблены, конфликтны, отказываются от медикаментозного лечения. В большинстве наблюдений их отношение к медицинскому персоналу носит оппозиционный характер, именно в этой группе больных отмечается максимальное количество случаев девиантного поведения, которое проявляется стремлением к побегам, демонстративно-шантажными аутоагрессивными действиями, агрессивными тенденциями в первые полгода принудительного лечения. Больные легко интегририруются в группы, где формируется система ролей, иерархия отношений, в основе которых, в некоторых случаях, лежат ценности криминального мира. Трудовая терапия проводится с учетом индивидуальных особенностей больного, его интересов, наклонностей. Проводится индивидуальная корригирующая терапия, направленная на установление более правильного отношения к унижаемым больным, на коррекцию ролевого поведения, на создание социально приемлемой системы ценностей. Эта работа носит характер коррекционно-воспитательной и требует большого такта, умение найти правильный тон, завоевать доверие пациента.