Автореферат
Клинико-патогенетическая характеристика течения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у больных с хронической обструктивной болезнью легких
Шаверская Эльмира Шариповна
Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ижевская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации
Научный руководитель: Вахрушев Яков Максимович доктор медицинских наук, профессор
Официальные оппоненты:
· Абдулхаков Рустем Аббасович доктор медицинских наук, доцент, ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» Минздрава РФ, профессор кафедры госпитальной терапии
· Савельева Татьяна Викторовна кандидат медицинских наук, доцент, ГБОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия» Минздрава РФ, доцент кафедры врача общей практики и внутренних болезней с курсом скорой медицинской помощи ФПК и ПП
Ведущая организация: ГБОУ ВПО «Рязанский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Минздрава РФ
Защита диссертации состоится «9» октября 2013 г. в 13 часов 40 мин. на заседании диссертационного совета Д 208.029.01 в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ижевская государственная медицинская академия» Минздрава РФ по адресу: 426034, Ижевск, ул. Коммунаров, 281.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия» Минздрава РФ, с авторефератом на сайте ВАК
Автореферат разослан «6» октября 2013 года.
Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук Шкатова Елена Юрьевна
Общая характеристика работы
Актуальность проблемы. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) является актуальной проблемой современной гастроэнтерологии, что обусловлено большой распространенностью данной патологии в популяции и наличии как типичных симптомов, значительно ухудшающих качество жизни больных, так и нетипичных клинических проявлений, которые приводят к ошибкам в диагностике и малоэффективному лечению (Маев И.В. и соавт., 2007, Бурков С.Г. и соавт., 2008).
По результатам 15 эпидемиологических исследований, использовавших опросник и количественный критерий Клиники Мэйо, показано, что распространенность ГЭРБ в странах Западной Европы и Северной Америки составляет 10-20%, в странах Азии - 5%, в Турции - 20%, в странах Южной Америки - 10%.
Популяционные эпидемиологические исследования в России, проведенные в рамках реализации программы «МЭГРЕ» показали, что изжога беспокоила 47,5% респондентов, а распространенность ГЭРБ составила 13,3% (Лазебник Л.Б. и соавт., 2009). Увеличение заболеваемости ГЭРБ явилось основанием провозгласить на 6-й Европейской гастроэнтерологической неделе (Бирменгем, 1997) лозунг: «XX век - век язвенной болезни, XXI - век ГЭРБ» (Шептулин А.А., 2000).
Согласно Монреальскому соглашению (2005) к внепищеводным синдромам, связь которых с ГЭРБ установлена, относится кашель рефлюксной природы. Установлено, что «частые» симптомы ГЭРБ в 22,9% случаев ассоциированы с хроническим кашлем (Бордин Д.С. и соавт., 2011).
В настоящее время механизмы сочетанного поражения пищевода и дыхательной системы не совсем понятны. Остаются недостаточно изученными вопросы, касающиеся частоты и клинического течения ГЭРБ при хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ). Не изучено значение нейрогормональных регуляторных факторов в развитии ГЭРБ при ХОБЛ. Актуальным представляется поиск новых, патогенетически обоснованных, лечебно-профилактических мероприятий при сочетанном течении ГЭРБ и ХОБЛ.
Цель работы - совершенствование лечения больных ГЭРБ с сопутствующей ХОБЛ на основе комплексного обследования пищевода, желудка и дыхательной системы.
Задачи исследования:
1. Изучение особенностей клинического течения ГЭРБ у больных с ХОБЛ.
2. Оценка функционального состояния эзофагогастродуоденального комплекса у пациентов с ХОБЛ.
3. Исследование нейрогормональных регуляторных факторов, перекисного окисления липидов и определение их роли в развитии ГЭРБ у пациентов с ХОБЛ.
4. Оценка терапевтической эффективности сочетанного применения омепразола и 2-этил-6-метил-3-гидроксипиридина сукцината (ЭМГС) при ГЭРБ у больных ХОБЛ.
Научная новизна. В настоящей работе впервые описаны клиническая картина и особенности поражения пищевода в зависимости от степени тяжести ХОБЛ. Выявлены особенности эндоскопической картины пищевода с учетом степени тяжести течения ХОБЛ. Новым является установление зависимости нарушения функционального состояния дыхательной системы и пищевода от уровня кортизола, гастрина и инсулина у данных больных. Показано, что важным фактором, способствующим сочетанному поражению дыхательной системы и пищевода, является нарушение процессов перекисного окисления липидов. Дано клинико-патогенетическое обоснование сочетанного применения омепразола и ЭМГС в лечении ГЭРБ у больных ХОБЛ.
Практическая значимость. Результаты исследований дополняют представления об особенностях поражения пищевода при ХОБЛ. Использование комплексного обследования, включающего клинико-функциональные и эндоскопические методы, позволяет оценивать характер и выраженность изменений в пищеводе в зависимости от степени тяжести ХОБЛ. Предложенная терапия с использованием омепразола и ЭГМС способствует снижению процессов перекисного окисления липидов, нормализации функционального состояния и эндоскопической картины пищевода.
Положения, выносимые на защиту.
1. Для диагностики поражения пищевода у больных ХОБЛ необходимо проводить комплексное обследование, так как нередко течение ГЭРБ носит субклинический характер.
2. Нарушения функционального состояния и эндоскопические изменения эзофагогастродуоденального комплекса при ХОБЛ зависят от степени бронхиальной обструкции и уровня гипоксемии.
3. При сочетанном поражении дыхательной системы и пищевода наблюдается выраженная активация свободнорадикального окисления.
4. Разработанный способ патогенетической терапии ГЭРБ у больных ХОБЛ, направленный на восстановление процессов перекисного окисления липидов и функционального состояния пищевода, обладает значительным терапевтическим действием и способствует клинико-эндоскопической ремиссии заболевания.
Внедрение. Метод лечения больных с сочетанной патологией ХОБЛ и ГЭРБ внедрен в практику терапевтического, пульмонологического и гастроэнтерологического отделений БУЗ УР «ГКБ № 8 им. И.Б. Однопозова МЗ УР», терапевтического отделения БУЗ УР «ГКБ № 2 МЗ УР» города Ижевска, результаты исследований внедрены в учебный процесс для слушателей ФПК и ПП на кафедре пропедевтики внутренних болезней с курсом сестринского дела ГБОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия» Минздрава РФ.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 8 работ, в том числе 1 статья в журнале, рекомендуемом ВАК, и информационное письмо «Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь», утверждённое МЗ Удмуртской республики в 2008 г.
Апробация работы. Материалы диссертации докладывались на VII съезде Научного общества гастроэнтерологов России (Москва, 2008); на X юбилейном съезде Научного общества гастроэнтерологов России (Москва, 2010); на Шестнадцатой Российской Гастроэнтерологической неделе (Москва, 2010); на XXI Национальном конгрессе по болезням органов дыхания (Уфа, 2011); на XXII Национальном конгрессе по болезням органов дыхания (Москва, 2012).
Личный вклад автора выразился в определении основной идеи исследования, формировании цели и задач, выборе методов его выполнения, организации и проведении клинического обследования, анкетном опросе больных, анализе данных лабораторного и инструментального исследования, статистической обработке и оценке полученных материалов, обобщении результатов, подготовке публикаций и оформлении диссертации.
Структура и объем диссертации. Диссертация представлена на 203 страницах машинописного текста. Работа состоит из введения, пяти глав собственных исследований, заключения (резюме с обсуждением результатов), выводов, рекомендаций для практического здравоохранения и списка литературы. Текст иллюстрирован 24 таблицами, 28 рисунками, 2 выписками из историй болезни. Список литературы включает 205 источников отечественных и 108 - иностранных авторов.
Материалы и методы исследования
Для решения поставленных в работе задач нами проведено углубленное обследование 114 больных хронической обструктивной болезнью легких в сочетании с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью и 50 пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью, не страдающие ХОБЛ за период с 2006 по 2012 гг.
Критериями включения пациентов в исследование послужили:
1. наличие подписанного пациентом информированного согласия;
2. пациенты мужского и женского пола в возрасте от 18 до 75 лет включительно;
3. клинический диагноз хроническая обструктивная болезнь легких (GOLD 2010 г);
4. клинический диагноз ГЭРБ, подтвержденный при ЭГДС и/или рН-метрии не ранее, чем за 7 дней до начала приема препаратов;
5. поражение пищевода, соответствующее I, II, III степени ГЭРБ по эндоскопической классификации Savary - Miller.
Критерии исключения пациентов из исследования явились:
1. ХОБЛ крайне тяжелой степени тяжести по GOLD 2010 г;
2. поражение пищевода IV, V степени по Savary - Miller;
3. беременность и лактация;
4. гиперчувствительность к исследуемым препаратам;
5. пациенты, оперированные ранее на пищеводе и желудке, а также операции, приводящие к уменьшению секреции соляной кислоты.
Оценка основных клинических проявлений гастроэзофагеального рефлюкса (изжога, болевой синдром, отрыжка) проводились по сумме показателей частоты и времени возникновения, интенсивности и средней продолжительности эпизодов по шкале Васильева Ю.В. и соавт. (2002) от 0 до 12 баллов.
Для эндоскопического исследования использовался гибкий фиброгастродуоденоскоп фирмы «Olympus». В работе использована эндоскопическая классификация ГЭРБ по Savary - Miller, согласно которой выделяют 5 степеней тяжести ГЭРБ. Кислотообразующую функцию желудка исследовали методом полостной интрагастральной и внутрипищеводной рН-метрии с использованием зонда оригинальной конструкции с сурьмяным и хлорсеребряным электродами (Машагатов В.Ф., 1978). Оценка результатов рН-метрии проводилась по методике Ю.Я. Лея (1987).
Моторная функция желудка изучалась методом периферической электрогастрографии с использованием прибора электрогастрографа ЭГГ-4М в два этапа по 40 минут каждый. Первый этап - проведение электрогастрографии утром натощак; второй этап - после стандартного завтрака (200 мл тёплого чая, 4 г сахара, 100 г белого хлеба). В зависимости от частоты регистрации сократительных циклов были выделены три типа моторно-эвакуаторной деятельности желудка: нормогастрия (2-4 цикла/мин.), тахигастрия (> 4 циклов/мин.) и брадигастрия (< 2 циклов/мин.).
Исследование функции внешнего дыхания (ФВД) проводилось с помощью спирометрической системы «Renesans» фирмы «Puritan-Bennett». Оценку форсированной жизненной емкости легких (ФЖЕЛ) и объема форсированного выдоха за 1 секунду (ОФВ1, FEV1) проводили при сопоставлении полученных данных с должными величинами. Для оценки обратимости бронхиальной обструкции (FEV1) использовали фармакологическую пробу с в-2 агонистами (сальбутамол).
Изучение базального уровня гормонов (гастрина, инсулина, кортизола) проведено методом хемилюминесцентного иммуноферментного анализа с помощью анализатора IMMULITE фирмы «Siemens» (Великобритания).
Для оценки оксидантной системы определялся конечный продукт перекисного окисления липидов (ПОЛ) - малоновый диальдегид (МДА). Метод определения МДА основан на его взаимодействии с 2-тиобарбитуровой кислотой (TБК), Исследование выполнено в соответствии с инструкцией к набору реактивов для определения ТБК-активных продуктов в сыворотке крови (ТБК-АГАТ, производства ООО «Агат-Мед») с адаптацией к биохимическому анализатору. Для исследования насыщения артериальной крови кислородом (SpO2) был использован неинвазивный и информативный метод пульсоксиметрии с использованием пульсоксиметра Fingertip Pulse Oximeter (Япония).
Лабораторные и инструментальные исследования проводились в динамике до и после курса лечения, а также в отдалённые сроки (через 1 год после проводимой терапии). Результаты специальных лабораторно-инструментальных исследований сравнивали с показателями контрольной группы, которую составили 30 практически здоровых лиц, не имеющих патологии дыхательной и пищеварительной систем.
Результаты исследования представлены в международных единицах СИ и подвергнуты статистической обработке с использованием программы Microsoft Office Excel. Вычислялись относительные (P), средние величины (М), и их ошибки (±m). Оценка достоверности различий показателей проведена с помощью параметрических (t-критерий Стьюдента) и непараметрических критериев (U - критерий Вилкоксона-Манна-Уитни, чІ - критерий согласия Пирсона). Достоверными считали различия при уровне значимости p < 0,05. Для определения степени взаимосвязи изучаемых параметров использовался коэффициент парной корреляции Пирсона (r).