Статья: Клинико-иммунологические особенности псевдотуберкулеза у детей

Рецидивирующее течение псевдотуберкулеза при среднетяжелом течении инфекции у детей дошкольного возраста встречалось в 4 (30,8%), у детей 7--14 лет -- в 4 (22,2%) случаях заболевания. У больных обеих возрастных групп отмечались повышение температуры до 38,6--39,0 С, боли в животе, артралгии, увеличение размеров печени. Характерная экзантема выявлялась у 3 (9,7%) больных в области коленных и голеностопных суставов. Рецидив сопровождался изменениями в анализе периферической крови -- увеличением общего количества лейкоцитов, преимущественно за счет числа нейтрофильных гранулоцитов, повышением СОЭ. Отрицательная динамика со стороны биохимических показателей крови не выявлялась.

При анализе показателей функциональной активности нейтрофилов у детей 3--6 лет с гладким течением псевдотуберкулеза в острый период заболевания было выявлено повышение количества в периферической крови C3b-экспрессирующих клеток и ПСН при одновременном снижении числа Fcг⁺-нейтрофилов и ПАН. В случае рецидивирующего течения инфекции -- увеличение числа C3b⁺- и Fcг⁺-несущих нейтрофилов на фоне уменьшения доли функционально активных клеток (более значимого, чем при гладком варианте течения болезни) и содержания лизосом в нейтрофилах (табл. 1). В период ранней реконвалесценции у детей 3--6 лет с псевдотуберкулезом, характеризующимся гладким течением, содержание C3b⁺-экспрессирующих нейтрофилов в крови и ПСН нормализовались, в то время как количество лизосом в клетках оказалось ниже нормы в 1,5 раза. Численность Fcг⁺-нейтрофилов и ПАН также сохранялись ниже контрольного уровня (табл. 1). В случае рецидивирующего течения инфекции у реконвалесцентов 3--6 лет число C3b- и Fcг-позитивных нейтрофильных гранулоцитов и содержание лизосом в клетках восстанавливалось до уровня нормальных показателей, однако доля активных клеток по-прежнему оставалась ниже, чем у здоровых детей. Между тем отмечалось увеличение поглотительной способности нейтрофилов (табл. 1).

У детей 7--14 лет с гладким течением псевдотуберкулеза в период клинической манифестации заболевания, так же как и у детей младшей возрастной группы, имело место снижение содержания в крови Fcг⁺-нейтрофилов и ПАН. При этом содержание лизосом в клетках было в 1,3 раза ниже контрольного уровня (табл. 2). При рецидивирующем течении инфекции изменения функционального статуса полиморфноядерных фагоцитов проявлялись повышением ПСН на фоне снижения содержания в нейтрофилах лизосомных гранул (табл. 2). В фазу ранней реконвалесценции у детей старшей возрастной группы, перенесших псевдотуберкулез с гладким течением, ПАН еще более снизился, содержание лизосом в нейтрофилах сохранялось ниже нормы, количество Fcг⁺-клеток восстанавливалось до контрольных значений, в то время как содержание в крови C3b-позитивных нейтрофилов оказалось в 1,4 раза выше нормального его уровня (табл. 2).

Таблица 1

Показатели функциональной активности фагоцитов периферической крови у здоровых детей и детей 3--6 лет, больных псевдотуберкулезом (Х m)

Примечание. Здесь и в табл. 2: p₁ -- уровень статистической значимости различий по сравнению с аналогичными показателями у здоровых детей; p₂ -- у больных с гладким течением псевдотуберкулеза

Таблица 2

Показатели функциональной активности фагоцитов периферической крови у здоровых детей и детей 7--14 лет, больных псевдотуберкулезом (Х m)

У реконвалесцентов с рецидивирующим течением инфекции количество C3b⁺- и Fcг⁺-экспрессирующих нейтрофилов также превышало норму, поглотительная способность клеток нормализовалось, а ПЗФ и содержание лизосом в нейтрофилах были ниже, чем у здоровых детей. При этом величина последнего показателя оказалась существенно выше, чем у реконвалесцентов, перенесших псевдотуберкулез с гладким вариантом течения (табл. 2).

Исследование функциональной активности моноцитов (макрофагов) у детей 3--6 и 7--14 лет с гладким и рецидивирующим течением болезни выявило однонаправленные изменения, проявляющиеся выраженным повышением поглотительной способности и содержания лизосом в клетках на фоне значительного снижения содержания в крови C3b⁺-, Fcг⁺-моноцитов. Указанные изменения сохранялись в фазу ранней реконвалесценции. При этом содержание C3b⁺-моноцитов у детей 3--6 лет, поглотительная способность и количество лизосом в клетках у детей 7--14 лет при рецидивирующем характере течения псевдотуберкулеза в острый период заболевания были ниже, а количество лизосом в моноцитах в фазу реконвалесценции, напротив, выше, чем при гладком течении заболевания (см. табл. 1, 2).

Содержание лизоцима в сыворотке крови у детей обеих возрастных групп с гладким и рецидивирующим псевдотуберкулезом также оказалось пониженным не только в острый период, но и на этапе клинического выздоровления, а степень выраженности депрессии показателя различалась в зависимости от возраста пациентов и варианта течения инфекционного процесса (см. табл. 1, 2).

Известно, что роль нейтрофилов и моноцитов в патогенезе инфекционных заболеваний определяется их способностью к адгезии, хемотаксису, фагоцитозу, респираторному взрыву, дегрануляции и иммунорегулирующему (посредством секретируемых цитокинов) влиянию. Однако все эти свойства, как известно, присущи исключительно активированным клеткам. Изменение жизнедеятельности фагоцитов при инфекции осуществляется при участии комплекса факторов посредством рецептор-опосредованного взаимодействия. При этом циркулирующие нейтрофилы и моноциты (равно как и их костномозговые предшественники) могут различаться по количеству и качеству экспрессируемых рецепторов. По-видимому, снижение численности C3b⁺- и Fcг⁺-несущих моноцитов в крови при псевдотуберкулезе могло быть связано либо с поступлением в кровоток незрелых форм клеток с низкой плотностью мембранных рецепторов, либо с рецепторным шеддингом в условиях индуцированной возбудителем гиперактивации системы комплемента, контролирующей адгезию, миграционную активность, эндоцитоз и секрецию моноцитов (макрофагов) [1, 16]. Второе предположение, скорее всего, является наиболее рациональным, поскольку данного рода изменения регистрировались на фоне увеличения поглотительной способности моноцитов и содержания в них лизосом, что характеризует пребывание клеток в состоянии высокой функциональной активности. С другой стороны, увеличение поглотительной активности моноцитов при псевдотуберкулезе может рассматриваться в качестве инструмента борьбы иерсиний за выживание, поскольку очевидно, что внутриклеточная локализация (резервация) позволяет возбудителю занять заведомо недоступное для иммунных факторов «внутрииммунное» положение, а его способность блокировать процесс слияния фагосомы с лизосомальными гранулами может обусловливать длительное пребывание инфектогена в организме.

Несмотря на важную роль моноцитов в иммунитете, преимущественное участие в ответе организма на действие флогогенной (бактериальной) инфекции принимают нейтрофильные лейкоциты. Оно (равно как и в случае реакции моноцитов) начинается с распознавания бактерий и заканчивается их деструкцией в процессе фагоцитоза. Эффективность опосредованного нейтрофилами фагоцитоза во многом влияет на течение и исход инфекции. Это дает основание утверждать, что инактивация и деструкция инфекта нейтрофилами являются столь же важными для поддержания антибактериальной реактивности организма, как и защитные механизмы системы мононуклеарных фагоцитов.

Показатели функционального статуса нейтрофилов при псевдотуберкулезе в целом (как указывалось выше) характеризовались снижением доли активных, Fcг-позитивных клеток и содержания лизосом на фоне увеличения поглотительной способности и количества C3b⁺-гранулоцитов в крови (у детей 3--6 лет -- в острый период, у детей 7--14 лет -- в фазу ранней реконвалесценции). Наряду с этим у детей 3--6 лет с гладким течением заболевания регистрировалась положительная корреляция пониженного содержания лизоцима в крови с низким ПАН (0,76, p < 0,05), у пациентов 7--14 лет -- с пониженным количеством лизосом в нейтрофилах (0,78, p < 0,05), а у детей старшей возрастной группы с негладким течением псевдотуберкулеза -- с содержанием Fcг⁺-экспрессирующих гранулоцитов (0,66, p < 0,05). Указанные изменения, по всей вероятности, служат признаком скорее не угнетения, а функционального истощения клеток в условиях повышенного их потребления в процессе реализации реакций противоинфекционной защиты. Так, например, увеличение численности C3b⁺-нейтрофилов и поглотительной способности клеток могло быть ориентировано на возмещение их функционального дефекта, связанного либо с токсическим действием инфектогена, либо с поступлением в кровоток молодых форм клеток для пополнения общего пула нейтрофильных гранулоцитов на фоне миграции их зрелых форм в очаги поражения. Известно, в частности, что экспрессия на нейтрофилах C3b⁺-рецепторов может оказывать пермиссивное действие в отношении фагоцитоза при наличии других стимулов, в том числе связывании комплексов «антиген -- антитело» через Fc-рецептор. Вместе с тем предполагается существование популяции истинных «иммунных» фагоцитов, наделенных специфической способностью к фагоцитозу и разрушению микроорганизмов в отсутствие адсорбции поверхностных антител, компонентов комплемента и других опсонизирующих протеинов. Однако убедительных доказательств в пользу того, что такие клетки действительно существуют, на сегодняшний день нет.