Помогаева А.П., Уразова О.И., Ковширина Ю.В., Перевозчикова Т.В. Клинико-иммунологические особенности псевдотуберкулеза...
6 Бюллетень сибирской медицины, № 4, 2006
Клинико-иммунологические особенности псевдотуберкулеза у детей
Помогаева А.П., Уразова О.И.,
Ковширина Ю.В., Перевозчикова Т.В.,
Бармина С.Э.
Аннотация
псевдотуберкулез дети болезнь кровь
Cток крови у детей в возрасте от 3 до 14 лет, больных псевдотуберкулезом средней степени тяжести с гладким и рецидивирующим течением. Показано, что клинические проявления псевдотуберкулеза у детей вне зависимости от возраста и варианта течения болезни характеризуются синдромами интоксикации, экзантемы, поражения желудочно-кишечного тракта, увеличением размеров печени; в крови отмечается повышение СОЭ, количества нейтрофилов, моноцитов, эозинофилов, показателей поражения печени. Нарушения функциональной активности фагоцитов крови обусловливаются увеличением поглотительной способности моноцитов и нейтрофильных лейкоцитов, изменением содержания лизосом, C3b+- и Fcг+-клеток на фоне пониженного содержания доли активных нейтрофилов и лизоцима в крови, степень выраженности которых определяется возрастными особенностями организма и характером течения инфекции.
Ключевые слова: дети, псевдотуберкулез, фагоцитоз, моноциты, нейтрофилы.
Annotation
The article discusses the peculiarities of the clinical-laboratory pattern and mechanisms of disfunction of phacytizing blood cells in children aging from 3 to 14 with pseudotuberculesis of medium severity with smooth and recurrent clinical course. It is shown that the clinical manifestations of children pseudotuberculesis, regardless of the age and clinical course, are characterized by syndromes of intoxication, exanthema, affection of the gastrointestinal tract, increased liver. The blood is characterized by the increased ESR, increased numbers of neutrophils, monocytes, eosinophils, indices of liver affection. The disturbance of the functional activity of blood phagocytes is caused by the increased absorbing capacity of monocytes and neutrophils, changed content of lysosomes, C3b+- and Fcг+-cells against the background of the decreased fraction of active neutrophils and lysozyme in blood, the degree of whose expression is determined by the patient age and the clinical course of the infection.
Key words: children, pseudotuberculosis, phagocytosis, monocytes, neutrophils.
Введение
До 50-х гг. ХХ столетия псевдотуберкулез не привлекал внимания исследователей, поскольку встречался редко, преимущественно в виде спорадических септических заболеваний. Интерес врачей к проблеме псевдотуберкулеза проявился, когда на Дальнем Востоке стали возникать крупные эпидемические вспышки неизвестного по своей клинической картине заболевания, названного по сходству проявлений дальневосточной скарлатиноподобной лихорадкой.
В настоящее время в России псевдотуберкулез регистрируется ежегодно с частотой до 5,9--8,0 случая на 100 тыс. населения в виде спорадических случаев и эпидемических вспышек. Среди заболевших псевдотуберкулезом 70--75% составляют дети в возрасте до 14 лет. Кроме того, распространение псевдотуберкулеза имеет широкую географию, заболеваемость регистрируется не только в России, но и в ряде стран Европы, Северной и Южной Америки [14, 17].
Полиморфизм клинических проявлений, свойственный псевдотуберкулезу, затрудняет своевременное его распознавание, обусловливает увеличение доли ошибочно выставленных диагнозов скарлатины, краснухи, вирусного гепатита [5, 7, 17, 18]. Это определяет необходимость улучшения клинической и лабораторной диагностики псевдотуберкулеза с целью обеспечения своевременного адекватного лечения и снижения частоты рецидивов инфекции.
В большинстве случаев заболевание имеет благоприятный прогноз и заканчивается выздоровлением. Однако проблема затяжного, рецидивирующего течения болезни остается актуальной до настоящего времени [5, 6]. Рядом специалистов показано, что после перенесения острой иерсиниозной инфекции возможно формирование хронических заболеваний желудочно-кишечного тракта, поражение соединительной ткани [2, 3, 15, 17, 19, 20]. Однако исследования, посвященные изучению исходов псевдотуберкулезной инфекции у детей, немногочисленны. Остаются также недостаточно изученными механизмы формирования полисистемного поражения при этом заболевании.
Известно, что решающую роль в определении течения и исходов псевдотуберкулеза играют нарушения специфической и неспецифической защиты макроорганизма. По данным ряда авторов, наиболее характерными признаками дезорганизации иммунных процессов при иерсиниозе являются, прежде всего, нарушения клеточного и гуморального звеньев иммунитета, во многом определяющие характер патологических изменений в организме [9, 17, 21]. Наряду с этим вопросы, касающиеся фагоцитоза, функциональной характеристики клеток системы моно- и полинуклеарных фагоцитов, формирующих первичную линию защиты организма от инфекционного воздействия, в том числе при иерсиниозах, в современной отечественной и зарубежной литературе освещены чрезвычайно слабо. Особенно недостаточно изученным является вопрос об участии нейтрофилов в иммунных реакциях при инфекционном процессе. До момента установления способности гранулоцитов продуцировать медиаторы межклеточных взаимодействий в аспекте механизмов реализации противоинфекционной защиты им отводилась весьма скромная роль сугубо вспомогательных эффекторных клеток. Проблема изучения полиморфноядерных лейкоцитов стала предметом пристального внимания иммунологов лишь в последние годы [1, 16].
Учитывая вышеизложенное, целью настоящей работы явилось изучение особенностей клинико-лабораторной картины и состояния факторов неспецифической резистентности у детей разного возраста при псевдотуберкулезе с гладким и рецидивирующим течением в острый период заболевания и фазу ранней реконвалесценции.
Материал и методы исследования
Под наблюдением находилось 65 детей в возрасте 3--14 лет с верифицированным диагнозом иерсиниозной инфекции (псевдотуберкулез) средней степени тяжести. Большинство обследованных детей поступили в стационар в первые 2--5 дней заболевания. Диагноз псевдотуберкулеза выставляли на основании анамнестических, клинико-эпидемиологических данных, выделения возбудителя и (или) серологической его идентификации при постановке реакции непрямой гемагглютинации с коммерческим эритроцитарным псевдотуберкулезным (1-й серотип псевдотуберкулезного микроба) или кишечно-иерсиниозным (серовары 03 и 09 Yersinia enterocolitica) диагностикумами производства ИЭМ им. Пастера (г. Санкт-Петербург), согласно классификации, предложенной Н.В. Воротынцевой и Л.Н. Мазанковой (2001) [5]. У больных с признаками гепатита исключалась другая его этиология с помощью серологических тестов.
Детей обследовали в острой фазе (1--2-я нед заболевания) и в период ранней реконвалесценции (3--4-я нед от начала болезни). Группу сравнения (контроль) составили 20 здоровых детей соответствующего возраста (группы здоровья 1, 2-А). Дети, больные псевдотуберкулезом, были объединены в группы: больные в возрасте 3--6 лет с гладким (n = 14) и рецидивирующим (n = 13) течением инфекции; пациенты в возрасте 7--14 лет с гладким (n = 20) и рецидивирующим (n = 18) течением болезни.
Наряду с анализом общих клинических симптомов заболевания определяли следующие лабораторные показатели: общее содержание лейкоцитов и их отдельных морфологических форм в периферической крови, концентрацию в сыворотке крови билирубина и его фракций, активность трансаминаз (аланиновой (АлАТ) и аспартатной (АсАТ)), тимоловую пробу.
Для оценки функциональной активности нейтрофилы и моноциты выделяли из цельной крови путем градиентного центрифугирования [8, 13]. Забор крови производили из локтевой вены утром натощак. Определение количества Fcг+-экспрессирующих клеток выполняли методом ЕА-розеткообразования, С3b+-несущих клеток -- методом ЕАС-розеткообразования [8]. Для исследования фагоцитарной активности нейтрофильных гранулоцитов использовали метод бактериального фагоцитоза со Staphylococcus aureus Н-209. Подсчитывали процент активных нейтрофилов (ПАН), поглотительную способность нейтрофилов (ПСН) и показатель завершенности фагоцитоза (ПЗФ) [10, 11]. Поглотительную способность моноцитов оценивали по интенсивности захвата клетками частиц нейтрального красного с помощью фотоколориметра КФК-2 (Россия) при длине волны 540 нм [12]. Число лизосом в моноцитах определяли по показателю суммарной люминесценции [12]. Определение уровня лизоцима в сыворотке крови проводили по В.Г. Доросейчук [4].
Статистическую обработку результатов исследования в случае соответствия данных нормальному распределению проводили с использованием t-критерия Стьюдента, при его отсутствии применяли непараметрический U-критерий Манна--Уитни. Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез принимали равным 0,05.
Результаты
Клинический анализ показал, что у детей 3--6 лет начало заболевания псевдотуберкулезом с гладким течением процесса было острым. С первого дня болезни у всех больных регистрировалось повышение температуры тела до 38,6--39,5 С, нарушался аппетит, у трети детей отмечались жалобы на головную боль. На боль в животе, начинавшуюся с 1--3-го дня заболевания, жаловались 10 (71,4%) обследованных больных этой группы. Артралгии коленных, голеностопных, реже локтевых суставов носили непродолжительный характер, проявлялись со 2--4-го дня болезни и исчезали на 3--5-й день. В первые три дня заболевания у 2 (14,3%) детей регистрировалась тошнота, у 4 (28,6%) -- рвота. Гиперемия ротоглотки выявлялась у всех больных, тогда как боль в горле беспокоила треть пациентов. Явления склерита были отмечены у 8 (57,1%) больных, конъюнктивит -- у 1 ребенка. С 1--6-го дня заболевания у 10 (71,4%) больных 3--6 лет выявлялась экзантема точечно-папулезного характера, у 2 (14,3%) -- пятнистого характера, у 1 ребенка обнаруживались петехии, что сопровождалось зудом. Симптом перчаток и носков, сгущение сыпи в естественных складках присутствовал у 42,3% пациентов. Исчезновение сыпи наблюдалось к 5--8-му дню заболевания. С 7--12-го дня у 8 (57,1%) детей выявляли шелушение ладоней, стоп. Поражение со стороны сердечно-сосудистой системы проявлялось тахикардией в первые 3--6 дней болезни у всех больных, приглушением тонов сердца до 3--4-го дня заболевания -- у 8 (57,1%) детей. Признаки поражения желудочно-кишечного тракта обнаруживались у всех заболевших, что характеризовалось болями в животе, появляющимися на 1--3-й день заболевания и сохраняющимися до 5--8-го дня. При пальпации отмечались урчание (у 10 (71,4%) больных) и болезненность (у 5 (35,7%) детей) в илеоцекальной области. У 5 (35,7%) детей 3--6 лет боль в животе носила диффузный характер. Указанные изменения сохранялись до 7--9-го дня болезни. Изменение характера стула было зарегистрировано у 4 (28,6%) детей, тогда как ферментативные нарушения при копроскопии выявлялись в 13 (92,9%) случаях. Увеличение печени было отмечено у 12 (85,7%) пациентов, у 2 (14,3%) -- выявлен синдром цитолиза без нарушений показателей пигментного обмена. Активность трансаминаз (АлАТ и АсАТ) в сыворотке крови нормализовалась к 7--12-му дню заболевания.
У больных 7--14 лет среднетяжелой локализованной формой псевдотуберкулеза с гладким течением синдром интоксикации был также значительно выраженным. Повышение температуры до 37,5--39,7 С имело место у всех заболевших. Больные предъявляли жалобы на боли в горле, животе, суставах в течение 4--5 дней. Снижение аппетита, ухудшение общего самочувствия выявлялись у 18 (90,0%) детей. Лихорадка продолжалась от 1 до 7 сут, остальные симптомы сохранялись до 7--12-го дня болезни. Экзантема папулезного, точечного, петехиального характера определялась в этой возрастной группе несколько чаще (у 17 (85,0%) детей) с 1--3-го дня заболевания. Длительность ее сохранения равнялась 2--8 дням. Симптом перчаток и носков отмечался у трети заболевших. Поражение желудочно-кишечного тракта было выявлено у 100% обследованных детей данной группы. В первые 2 дня болезни 4 (20,0%) детей беспокоили тошнота, одно- или двукратная рвота. Боли в животе появлялись с 1--3-го дня заболевания, локализовались в левой подвздошной области и у 4 детей требовали исключения диагноза «острый аппендицит». Диарейный синдром отмечался у каждого третьего ребенка. Изменения в копрограмме, характерные для колита, отмечались у 1 ребенка. Увеличение печени регистрировалось у 17 (85,0%) детей на протяжении 8--14 дней, реже -- до 20-го дня болезни. Гепатит был установлен у 9 (45,0%) больных, в том числе у 3 (15,0%) -- с нарушением пигментного обмена (повышение общего билирубина до 29,7 ммоль/л). Длительность синдрома гепатита составляла 9--15 дней.
Таким образом, клинический анализ позволил выявить, что у большинства детей заболевание псевдотуберкулезом с гладким вариантом течения инфекционного процесса начинается остро с синдрома интоксикации, абдоминального синдрома разной степени выраженности. При этом характерные для псевдотуберкулеза признаки, такие как экзантема, явления склерита, конъюнктивита и увеличение размеров печени, проявляются не всегда с первого дня болезни, что существенно затрудняет раннюю диагностику инфекции.
В периферической крови у детей дошкольного возраста при гладком течении псевдотуберкулеза лейкоцитоз (до 13,5 109/л) и нейтрофилез (до 79%) регистрировались несколько чаще по сравнению со школьниками. У 3 (15,0%) больных с первых дней болезни выявлялся моноцитоз (до 17%). Эозинофилия (6--13%) встречалась у 8 (40%) детей школьного и у 3 (21,4%) дошкольного возраста при отрицательном результате лабораторного обследования на предмет инвазии гельминтами и (или) простейшими. Увеличение СОЭ (от 16 до 42 мм/ч) выявлялось у каждого второго ребенка обеих возрастных групп.