Внедрение
Результаты диссертационного исследования внедрены в практическую деятельность СПб ГБУЗ «Городская поликлиника № 17, поликлиническое отделение № 18», СПбГБУЗ «Городской диагностический центр № 1», СПбГБУЗ «Городская Покровская больница», в учебный процесс кафедры пропедевтики внутренних болезней лечебного факультета ГБОУ ВПО «Северо-Западный государственный медицинский университет имени И.И. Мечникова» Министерства здравоохранения РФ. По материалам диссертационного исследования изданы методические рекомендации «Рекомендации по диагностике и лечению целиакии взрослых» (утв. 12.11.2014 г.).
Вклад автора в проведенное исследование
Выполненное диссертационное исследование проведено согласно индивидуальному плану автора. Проведен анализ отечественных и иностранных источников литературы по теме диссертации. Автором лично проводился набор и обследование пациентов, анализ, систематизация и статистическая обработка результатов, изложенных в работе.
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 24 работы, из них в рецензируемых журналах (рекомендованных ВАК) - 2 работы.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 163 страницах машинописного текста и состоит из введения; обзора литературы; двух глав собственных исследований; заключения; выводов; практических рекомендаций; библиографического списка, включающего 349 источников (191 отечественный и 158 зарубежных источника литературы); 3 приложений. Работа содержит 19 таблиц и 32 рисунка.
2. Краткое содержание работы
Материалы и методы исследования
В исследование были включены 90 пациентов, находившихся на гастроэнтерологическом отделении и амбулаторном обследовании с 2012 по 2015 гг. СПб СЗГМУ им. И.И. Мечникова. У всех пациентов был установлен диагноз на основании клинико-анамнестических, эндоскопических, гистоморфологических данных и положительного результата генетического HLA-типирования крови с выявлением HLA-DQ2 и HLA-DQ8.Согласно критериям включения, в исследование были включены пациенты с верифицированным диагнозом «целиакия», имеющие признаки ДСТ, которые не укладывались в критерии моногенных патологий соединительной ткани (синдром Марфана, Элерса-Данло и др.), подписавшие информированное согласие.Под нашим наблюдением находились больные в возрасте от 18 до 67 лет, сроки наблюдения составили от 3 месяцев до 3 лет. Среди пациентов с целиакией мужчин было 40 (44,4%), женщин - 50 (55,6%). Средний возраст пациентов со-ставил 30,52±12,28 лет (от 18 до 67 лет).Согласно плану исследования, всем пациентам были выполнены: сбор клинико-анамнестических данных, обработка медицинской документацией (амбулаторная карта, заключения осмотра специалистов, инструментальных исследований), физикальное обследование пациентов с осмотром отдельных частей тела, антропометрические измерения. Детализированное обследование, направленное на выявление признаков ДСТ проводилось с использованием критериев Т. Милковской-Димитровой и А. Каркашева (1985 г.), бальной оценке по шкале Л.Н. Аббакумовой и соавт. и висцеральных признаков дисплазии. Проводилось лабораторно-инструментальное обследование: лабораторные анализы (клинический анализ крови, копрограмма, НLA-типирование), ЭФГДС с определением Нelicobacter pylori (Н.Р.), гистоморфологическое исследование биоптата СО ДПК, УЗИ органов брюшной полости, почек, ПЭГЭГ.С целью определения клинико-функциональных особенностей верхних отделов органов пищеварения у пациентов с целиакией, ассоциированной с ДСТ, все обследованные были разделены на три группы согласно степени тяжести дисплазии.С учетом особенностей клинического течения была выделена подгруппа больных с нарушением стула по типу констипации и признаками метаболических расстройств (n=25 человек), соблюдавших АГД более года, которым было назначено дополнительное функциональное питание. Эффективность использования функционального питания оценивалась с учетом динамики субъективных расстройств, изменений стула согласно Бристольской шкале, биоимпедансометрии, ПЭГЭГ, анализа элементного профиля крови и кала на дисбиоз.При оценке уровня элементов в крови использовали атомно-эмиссионный и атомно-абсорбционный методы. Исследование кала на дисбиоз проводилось методом хроматографии-масс-спектрометрии на базе МСЧ им. А.М. Никифорова МЧС России.Генетическое исследование выполнялось с использованием полимеразной цепной реакции с определение аллелей локусов DQA1 и DQB1 с помощью тест-реагентов НПФ «ДНК-Технология» (Москва).
Для эндоскопического обследования использовали гибкий эндоскоп фирмы «Olympus» модели GIF-Q-160 (Япония) с целью визуализации состояния слизистой оболочки верхних отделов ЖКТ и забора биопсийного материала из антрального отдела желудка (определение Н.Р. с использованием дисков HelPil-test фирмы «Sintana SM») и залуковичного отдела ДПК (гистоморфологическое исследование). Ультрасонографическое исследование проводили на аппарате «Sonoline Prima LC» фирмы «Сименс» (Германия), работающем в режиме реального времени, с применением секторных и линейных датчиков 3,5 МГц и 7,5 МГц по стандартизированной методике [Мухарлямов Н.М., 1987]. При гистоморфологическом исследовании препарат окрашивали гематоксилином и эозином, пикрофуксином по Ван-Гизону, альциановым синим при рН=1,0; толуидиновым синим. Проводилась ШИК-реакция и окраска по Романовскому-Гимзе. Для микроскопического исследования и морфометрических измерений использовали микроскоп «Микромед-1» (Россия), окулярный микрометр «Reichert» (Австрия) с комбинированной окулярной стереометрической сеткой, а также демонстрационную насадку к микроскопу «Ампливал» (Россия) со стандартной масштабной сеткой по методике Б.С. Сережина (1993г.). Для проведения микрофотографирования гистологических препаратов использовали цифровую фотокамеру «Nikon» (Япония).
Признаки хронического дуоденита оценивали в соответствии с классификацией R. Whitehead (1990г.); линейные и морфологические показатели СО ДПК - в соответствии с классификацией M.N. Marsh (1992г).Определение фенотипических признаков ДСТ основывалось на выявлении внешних и висцеральных стигм дисплазии в различных органах и системах по специально разработанной анкете. В зависимости от сочетания признаков дисэмбриогенеза выделяют легкую (наличие 2-х главных признаков), среднюю (наличие 3-х главных и 2-х второстепенных признаков) и тяжелую (наличие 5-ти и более главных признаков и 3-х второстепенных) степень дисплазии. Согласно шкале Л.Н. Аббакумовой степень дисплазии определялась суммой набранных баллов: при первой степени выраженности ДСТ - не более 12, при умеренной - 23, при выраженной степени - 24 и более баллов. Висцеральные признаки ДСТ выявлялись инструментальными исследованиями: ЭФГДС, УЗИ органов брюшной полости, почек и сердца.Для проведения ПЭГЭГ использовали прибор гастроэнтеромонитор ГЭМ-01 «Гастроскан-ГЭМ» (НПП «Исток-Система», г. Фрязино) и программу «Гастроскан-ГЭМ» версия 4.09 для обработки сигнала. Биоимпедансометрия проводилась на анализаторе структуры тела и параметров гемодинамики фирмы ДИАМАНТ-АИСТ (Санкт-Петербург). В зависимости от распределения изучаемых показателей (тест Колмогорова-Смирнова) их статистическая обработка проводилась с использованием параметрических и непараметрических методов. При этом признаки с интервальной шкалой измерения представлены средним арифметическим значением (M) и средним квадратическим отклонением (у) в виде M±у - при близости их распределений к нормальному закону; медианой (Ме), нижним (Q1) и верхним (Q3) квартилями в виде Me [Q1; Q3] - в противном случае. При сравнительном анализе межгрупповых показателей применяли критерий Стьюдента или Манна-Уитни, а при сравнении частотных величин критерий Ч2 Пирсона и точный критерий Фишеpа.
Для оценки динамики исследуемых количественных показателей применяли парные тесты (одновыборочный критерий t Стьюдента или критерий Вилкоксона); различия частотных величин оценивали при анализе доверительного интервала для разности относительных частот в связанных выборках [Реброва О.Ю., 2002, с. 181-182]. Выраженность взаимосвязи между признаками оценивали с помощью коэффициентов корреляции Пирсона (r) и Спиpмена (rs). Статистическая обработка выполнялась на ПК с использованием стандартного пакета пpогpамм «STATISTICA» v. 10 (©StatSoft). Критический уровень значимости (р) нулевой статистической гипотезы (об отсутствии значимых различий или факторных влияний) принимали равным 0,05.
3. Результаты собственных исследований и их обсуждение
Общая характеристика обследованной группы пациентов
Анализ субъективных расстройств показал, что у пациентов с целиакией выявлены разнообразные жалобы, обусловленные проявлениями желудочной (отрыжка - 44,4%, изжога - 32,2%, тошнота - 34,4%, рвота - 6,7%, тяжесть в эпигастрии - 62,2%, боли в эпигастрии - 51,1%), кишечной диспепсии (боли в животе - 41,1%, признаки повышенного газообразования - 64,4%, диарея - 52,2%, запор - 27,8%) и патологией гепатобилиарной системы (боли в правом подреберье - 35,6%, боли в левом подреберье - 5,6%).Такие жалобы, как боли в суставах (46,7%), головная боль (32,2%), головокружение (26,7%), нарушение сна (24,4%), слабость (65,6%), психоэмоциональная нестабильность (56,7%), зябкость конечностей (53,3%) расценены как проявления несостоятельности соединительной ткани, что не противоречит данным литературы [Кадурина Т.И., 2000; Земцовский Э.В., 2002, 2006, 2008; Арсентьев В.Г., 2012; Ткаченко Е.А. и др., 2015]. Сухость кожи (53,3%), кожные расстройства (44,4%), выпадение волос (12.2%) расценены как нарушения микроэлементного баланса [Орешко Л.С., 2008; Осипенко М.Ф., 2014; Murray J.A., 2005; Nicolette J.W. et. al., 2013; Guevara Pacheco G., 2014].С учетом клинической картины заболевания у пациентов наблюдалось три варианта течения: с преобладание диарейного синдрома - 47 (52,2%) больных; синдрома констипации - 25 (27,8%) больных; с внекишечными проявлениями - 18 (20,0%) больных. Пациенты соблюдали патогенетически обусловленное аглютеновое питание. Из них 63,3% пациентов соблюдали строгую АГД более 1 года, а у 36,7% пациентов срок соблюдения диеты составил до 1 года.
Распределение внешних и внутренних фенов дисплазии соединительной ткани у пациентов с целиакией
По результатам оценки диагностических критериев ДСТ оказалось, что у 85,6% больных целиакией были различные деформаций позвоночника и грудной клетки (р<0,05). У 44,4% пациентов выявлены длинные тонкие пальцы, у 41,1% пациентов - плоскостопие, у 37,8% пациентов - патология зрения, у 30,0% пациентов - изменения сосудов венозного русла, у 26,7% пациентов - гипермобильность суставов, у 26,7% пациентов - повышенная растяжимость и дряблость кожи, у 21,1% пациентов - готическое небо. В структуре второстепенных признаков у каждого второго пациента определялись аномалии зубного ряда и суставные боли, аномалии ушных раковин выявлены у 26,7% пациентов, вывихи и подвывихи суставов - у 21,1% пациентов и птеригодактилия - у 7,8% пациентов. По результатам скрининга обследованные были распределены на три группы, в зависимости от степени тяжести ДСТ. К 1-й группе отнесены 32 (35,5%) пациента с легкой степенью ДСТ (5-14 баллов), ко 2-й группу - 37 (41,1%) пациентов с умеренной степенью (13-24 балла), к 3-й группе - 21 (23,3%) пациент с тяжелой степенью (17-38 баллов).При сравнительном анализе у пациентов достоверно различались следующие фенотипические признаки: плоскостопие и готическое небо. Так, наиболее высокой частота плоскостопия была в 3-й группе и составила 76,2%, а наиболее низкой - в 1-й группе и составила 6,3%; во 2-й группе данный признак встречался у 32,4% больных. Частота готического неба в 3-ей группе составила 66,7% и во 2-й - 13,5%, в 1-ой группе указанный признак не встречался. При сравнении частоты таких признаков, как расширение вен, деформация позвоночника и грудной клетки, аномалия пальцев и зубного ряда оказалось, что достоверно чаще указанные признаки выявлялись у пациентов 3-й и 2-й групп. У пациентов 3-й группы частота нарушений органа зрения, увеличения растяжимости и дряблость кожи, патологичских вывихов и подвывихов суставов, птеригодактилии, асимметрии носовой перегородки, патологических переломов, образования «натоптышей» и легкого возникновения гематом была достоверно выше при сравнении с таковой у пациентов 1-й группы. Гипермобильность суставов достоверно чаще наблюдалась у пациентов 3-й группы по сравнению с пациентами 2-й группы. Остальные фенотипические признаки (аномалии ушных раковин, артралгии, неполная синдактилия 1 и 2 пальцев стопы, широкое переносье, отттопыренные уши, слабость мышц живота, количество пигментных пятен более 20, гипертелоризм глаз, приросшие мочки ушей, расширенные капилляры спины и лица) не имели достоверных различий у пациентов всех групп (р>0,017).В структуре висцеральных признаков ДСТ у больных с целиакией наиболее частыми были пролапс митрального клапана (ПМК) (66,7%), аномалия желчного пузыря (53,3%), грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (25,6%). У каждого третьего пациента выявлены признаки нефроптоза и трахеобронхиальной дискинезии. Варикозная болезнь определялись у 26,7% пациентов, гипермобильность почек - у 24,4% пациентов, аномалии сосудов - у 6,7% пациентов, поликистоз почек - у 2,2% пациентов. Причем, такие признаки, как диафрагмальная грыжа, аномалия желчного пузыря, трахеобронхиальная дискинезия встречались достоверно чаще у пациентов 3-й группы (р<0,017). Варикозная болезнь достоверно чаще наблюдалась у пациентов 3-й и 2-й групп по сравнению с 1-й группой. Остальные висцеральные признаки (ПМК, аномалии сосудов, нефроптоз, гипермобильность почек, поликистоз почек) встречались с одинаковой частотой у пациентов всех групп (р>0,017).При изучении влияния наличия ДСТ на клиническое течения целиакии оказалось, что у больных целиакией частота жалоб увеличивалась с нарастанием степени тяжести дисплазии. Так, отрыжка (76,2%), боли в правом подреберье (57,1%) и абдоминальные боли (61,9%) достоверно чаще встречались у пациентов 3-й группы при сравнении с таковыми у больных 1-й и 2-й групп. Среди гастроэнтерологических симптомов также часто встречались тяжесть и боли в эпигастральной области, вздутие, урчание в животе у пациентов всех групп. По мере нарастания выраженности ДСТ жалобы на головную боль, головокружение, психоэмоциональную нестабильность, зябкость конечностей и суставные боли достоверно чаще встречались у пациентов 3-й группы (р<0,05). Остальные жалобы не имели достоверных различий.Из вышеизложенного следует, что ДСТ является фоновой патологией, определяющей полиморфизм клинических проявлений, как со стороны ЖКТ, так и со стороны других систем органов [Лебеденко Т.Н., 1999; Клеменов А.В., 2003; Коржов И.С., 2007; Клеменов А.В., Мартынов В.Л., 2010].
Сочетанная патология у больных целиакией
При изучении структуры сочетанной патологии у больных целиакией наряду с изменениями пищеварительной системы, наблюдались изменения других органов и систем (рисунок 1). Наиболее часто у обследуемых наблюдались ГЭРБ, дисфункциональное расстройство желчного пузыря и недостаточность питания, причем достоверно чаще эти формы определялись у пациентов 3-й группы.Во всех группах больных встречались следующие нозологические формы: хронический панкреатит, стоматит, анемия, хронический пиелонефрит, мочекаменная болезнь (МКБ), артериальная гипертензия, бронхиальная астма, патология кожи и щитовидной железы, их частота не имела достоверных различий и составляла не более 33%.
Рис. 1 Структура сочетанной патологии у пациентов с целиакией в зависимости от степени дисплазии соединительной ткани
Таким образом, вышеизложенные данные свидетельствуют о высокой значимости висцеральных диспластических нарушений, которые лежат в основе формирования полисистемной патологии.
Результаты фиброгастродуоденоскопии обследованных
По данным ЭФГДС у всех пациентов выявлены признаки хронического гастродуоденита, проявлявшегося отеком и гиперемией слизистой оболочки желудка и ДПК (рисунок 2). У 68,9% пациентов диагностирована различная степень обсемененности слизистой оболочки желудка Н.Р.Наряду с морфологическими изменениями верхних отделов пищеварительного тракта у пациентов наблюдались функциональные нарушения (недостаточность кардии, хиатальная грыжа, ДГР), которые встречались достоверно чаще у пациентов с тяжелой степенью ДСТ. Согласно современным представлениям указанные функциональные нарушения обусловлены наличием дефектов соединительной ткани в пищеварительной трубке. У пациентов, имеющих различные аномалии желчного пузыря, визуализированы признаки ДГР.
Рис. 2 Данные фиброгастродуоденоскопии в зависимости от степени тяжести дисплазии соединительной ткани
Таким образом, у больных целиакией, ассоциированной с ДСТ, течение основного заболевания сопровождалось сочетанным поражением верхних отделов пищеварительного тракта, частота которых нарастала с увеличением степени ДСТ.
Гистоморфологические показатели слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки и взаимосвязь с секреторной функцией желудка
При анализе гистоморфологической картины СО ДПК у больных наблюдались три стадии морфологических изменений [Marsh M.N., 1992]. У 74,4% пациентов, соблюдавших АГД в течение длительного времени от 1 года и более, определялась инфильтративная стадия. У 8,9% пациентов, у которых длительность диеты составила от 6 месяцев до 1 года, верифицирована гиперпластическая стадия. У 16,7% пациентов c длительностью диеты менее 6 месяцев наблюдалась деструктивная стадия.
При гистологическом исследовании у 94,4% больных установлен диагноз хронического дуоденита (ХД), выраженность и активность которого уменьшалась с увеличением срока АГД. Согласно классификации R. Whitehead (1990 г.), у пациентов, соблюдавших АГД от 1 года и более, изменения СО соответствовали ХД 1-й степени выраженности со слабой степенью активности, у 5,6% пациентов - ХД вне обострения. У 31,1% пациентов, соблюдавших диету от 6 месяцев до 1 года, изменения СО ДПК соответствовали ХД 2-й степени (умеренной), у 15,6% пациентов, соблюдавших диету менее 6 месяцев, - ХД 3-й степени (тяжелой).Согласно полученным данным, срок эффективности АГД составил не менее 12 месяцев, при котором наблюдалась патоморфологическая перестройка и уменьшение воспалительного процесса СО ДПК.
Анализ данных ультразвукового исследования органов брюшной полости
По результатам исследования у пациентов визуализированы различные висцеральные стигмы ДСТ: у 53,3% пациентов - аномалии желчного пузыря, у 5,6% пациентов - аномалии развития почек в виде дефектов чашечно-лоханочного аппарата и удвоения органа. У 25,6% пациентов диагностирован односторонний нефроптоз, у 5,6% пациентов - двухсторонний нефроптоз, которые относятся к висцеральным признакам ДСТ согласно данным литературы [Остроумова О.Д., 1995; Кадурина Т.И., 2000; Нестеренко З.В., 2010; Лялюкова Е..А., 2011; Перекальская М.А., 2011; Bravo J.F., Wolff C., 2006]. При оценке функционального состояния желчного пузыря у пациентов с его аномалиями оказалось, что у 64,6% пациентов преобладала гипомоторная дисфункция органа, у 20,8% пациентов наблюдалась гипермоторная дисфункция и у 14,6% пациентов отмечалась нормальная тоническая активность желчного пузыря. У 21,1% больных, имеющих функциональные расстройства желчного пузыря по гипомоторному типу, в полости желчного пузыря выявлены признаки билиарного сладжа. Причем, деформация желчного пузыря и нарушения его функции достоверно чаще диагностированы у пациентов 3-й группы с выраженной степенью ДСТ (р<0,05).Так, у 71,4% пациентов с выраженной ДСТ, имеющих деформацию желчного пузыря выявлен билиарный сладж в 66,7% случаев, что имело значимую сопряженность (р=0,0002). При изучении структуры аномалий желчного пузыря у 26 человек (28,9%) визуализирован перегиб в области тела желчного пузыря, у 5 человек (5,6%) - перегиб в области шейки и у 17 чело-век (18,9%) - S-образная форма желчного пузыря, которая чаще определялась у больных с выраженной дисплазией (р<0,05).У 52,1% пациентов, имеющих деформацию, при копрологическом исследовании определялись признаки стеатореи, у пациентов без деформации стеаторея выявлялась лишь у 28,6%. Нарушение переваривания липидов приводило к изменению микробной флоры, что выражалось в обнаружении йодофильной флоры у 14,6% пациентов с деформацией желчного пузыря и у 2,4% пациентов, не имеющих таковой.Таким образом, выявленные изменения желчного пузыря, обусловленные дисморфогенетическими соединительнотканными нарушениями, приводят к недостаточности желчевыделения и недостаточности переваривания, что подтверждается признаками энтерального синдрома.