Размещено на http: //www. allbest. ru/
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
14.01.04 - внутренние болезни
Клинико-функциональное состояние верхних отделов органов пищеварения у больных целиакией, ассоциированной с дисплазией соединительной ткани
Соловьева Елена Анатольевна
Санкт-Петербург 2016
Работа выполнена в федеральном государственном бюджетном образовательном учреждении высшего образования «Северо-Западный государственный медицинский университет имени И.И. Мечникова» Министерства здравоохранения Российской Федерации.
Научный руководитель:
· доктор медицинских наук Орешко Людмила Саварбековна
Официальные оппоненты:
· Саблин Олег Александрович, доктор медицинских наук, профессор, федеральное государственное бюджетное учреждение «Всероссийский центр экстренной и радиационной медицины имени А.М. Никифорова» Министерства Российской Федерации по делам гражданской обороны, чрезвычайным ситуациям и ликвидации последствий стихийных бедствий, заведующий клиническим отделом терапии и профпатологии Клиники №1.
· Гордиенко Александр Волеславович, доктор медицинских наук, профессор, федеральное государственное бюджетное военное образовательное учреждение высшего образования «Военно-Медицинская академия имени С.М. Кирова» Министерства обороны Российской Федерации, г. Санкт-Петербург, начальник кафедры и клиники госпитальной терапии.
Ведущая организация: государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Министерства здравоохранения Российской Федерации.
Защита состоится «__» _____________ 2016 года в ____ часов на заседании диссертационного совета Д 212.232.60 на базе Санкт-Петербургского государственного университета по адресу: 199106, Санкт-Петербург, В.О., 21 линия, д. 8а, медицинский факультет, актовый зал.С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке им. М. Горького и на сайте Санкт-Петербургского государственного университета (199034, Санкт-Петербург, Университетская набережная, д. 7/9; http: // spbu.ru). Автореферат разослан «__» ______________2016 года.Ученый секретарь диссертационного совета А.Н. Напалков
1. Общая характеристика работы
целиакия пищеварительный тракт дисплазия
Актуальность исследования
Несмотря на определенный прогресс в изучении механизмов патогенеза целиакии, морфофункциональные взаимосвязи различных отделов пищеварительного тракта и нарушения, ассоциированные с дисплазией соединительной ткани (ДСТ), остаются недостаточно изученными. В последнее время высокая распространенность ДСТ стала привлекать большое внимание клиницистов, учитывая ее влияние на течение различных заболеваний [Айрапетов Д.Ю., 2008; Бабарцева А.Ф. и др., 2010; Кадурина Т.И., 2010; Земцовский Э.В., 2011, Арсентьев В.Г., 2012; Bravo J.F, 2006]. Существует большое количество наследственных нарушений соединительной ткани, которые принято делить на моногенные (менделирующие) и полигенные (мультифакториальные) нарушения. Многие авторы обозначают полигенные мультифакториальные нарушения соединительной ткани как ДСТ. Термин ДСТ обозначает наследственные нарушения, объединенные в синдромы и фенотипы на основе общности внешних и/или висцеральных признаков.
Указанные признаки характеризуются генетической неоднородностью и многообразием клинических проявлений, которые представлены доброкачественными бессимптомными формами и системными проявлениями [Наследственные нарушения соединительной ткани. Российские рекомендации, 2009, 2012].
Доказано влияние ДСТ на развитие различных заболеваний как фонового процесса [Гавалова С.М., 2000; Яковлев В.М., 2001; Белан Ю.Б., 2002; Нечаева Г.И, 2002, 2003; Бугаева И.В., 2010; Ткаченко Е.И. и др., 2015]. Присутствие соединительной ткани в желудочно-кишечном тракте (ЖКТ) определяет вклад в формировании аномалий ее строения и определяет органические и функциональные нарушения органов пищеварения. Публикации последних лет описывают неблагоприятное течение различных заболеваний, таких как, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ), язвенная болезнь, воспалительные заболевания кишечника на фоне ДСТ [Беляева Е.Л., 2002, 2003; Вахрушева Я.М., 2003; Коновалова Н.О., 2011; Курникова И.А. и др., 2011; Лялюкова Е.А., 2011; Арсентьев В.Г., 2011, 2012]. В связи с этим предприняты попытки оценить степень выраженности ДСТ с учетом признаков дисэмбриогенеза и их влияния на течение генетически обусловленных заболеваний пищеварительной системы - целиакии [Ткаченко Е.И. и др., 2015].Генетическая мультифакториальная природа целиакии и ДСТ обуславливает полиморфизм клинических проявлений и необходимость индивидуализации подхода к лечебной тактике больных [Парфенов А.И., 2007; Орешко Л.С., 2008, 2011, 2012; Abadie V. et al., 2011; Bai J. et al., 2013]. Единственным способом лечения целиакии является назначение пожизненной безглютеновой диеты, несоблюдение которой приводит к различным аутоиммунным осложнениям и онкологической патологии [Ревнова М.О., 2005; Парфенов А.И., 2013; Catassi C., 2007; Zingone F., 2010; Ludvigsson J.F. et al., 2014]. Однако при длительном исключении продуктов, содержащих глютен, питание пациентов становится несбалансированным, что увеличивает риск развития метаболических нарушений и онкологических процессов организма [Jenkins D.J. et al., 2001; Schatzkin et al., 2009; Gonzalez S.A, Riboli I., 2010].
Степень разработанности темы исследованияВ основе диссертационного исследования лежит необходимость усовершенствования лечебно-диагностической методики, направленной на персонификацию подхода к больным целиакией, имеющим признаки ДСТ. Проводилась оценка субъективных расстройств, клинического течения основного заболевания, патофункциональных взаимосвязей и диагностика ДСТ с помощью специальных диагностических критериев и набора висцеральных признаков согласно Национальным Российским рекомендациям, пересмотр 2012 г.В качестве теоретической основы для изучения особенностей функциональных нарушений верхних отделов органов пищеварения и их клинической интерпретации у пациентов с целиакией, ассоциированной с ДСТ, были использованы данные электрофизиологических исследований двигательной активности ЖКТ отечественных ученых [Ступин В.А., Смирнова Г.О., 2005; Коротько Г.Ф., 2010]. Проведена оценка элементного состава крови и состояния кишечной микрофлоры у пациентов, находившихся на длительной аглютеновой диете (АГД). Анализ полученных данных показал необходимость включения в пищевой рацион у данной группы больных дополнительного функционального питания для профилактики и коррекции метаболических и дисбиотических расстройств. Предложенный лечебно-профилактический комплекс рекомендован для использования в практике клиницистам.
Цель исследования: улучшить результаты терапии больных целиакией, имеющих признаки дисплазии соединительной ткани, путем усовершенствования лечебно-диагностических мероприятий.
Задачи исследования:
1. Изучить частоту и структуру внешних и висцеральных признаков дисэмбриогенеза и сочетанную патологию у больных целиакией.
2. Оценить влияние дисплазии соединительной ткани на функциональное состояние верхних отделов пищеварительного тракта по результатам эндоскопических, гистоморфологических и ультрасонографических методов исследования.
3. Установить влияние аномалий желчного пузыря, как висцерального признака дисплазии соединительной ткани, на функциональное состояние билиарной системы у больных целиакией.
4. Провести анализ показателей двигательной активности верхних отделов пищеварительного тракта в зависимости от выраженности степени дисплазии соединительной ткани.
5. Оценить эффективность лечебно-профилактических мероприятий с применением дополнительного функционального питания у больных целиакией, имеющих признаки дисплазии соединительной ткани, на фоне соблюдения аглютеновой диеты.
Научная новизна
· Впервые оценена клиническая значимость наличия и степени выраженности признаков ДСТ у пациентов с целиакией, показано влияние висцеральных проявлений ДСТ на функциональное состояние верхних отделов органов пищеварения и билиарного тракта.
· Впервые по результатам проведенного исследования у больных целиакией, имеющих признаки дисэмбриогенеза, для коррекции метаболических и дисбиотических расстройств на фоне длительного соблюдения аглютеновой диеты использовано дополнительное функциональное питание на основе бурых водорослей, обогащенное макро- и микроэлементами, витаминами и пищевыми волокнами (патент № 0240443).
Теоретическая и практическая значимость работы
1. Показана необходимость выявления признаков дисплазии соединительной ткани при обследовании пациентов с целиакией для определения тяжести течения основного заболевания и риска сочетанной патологии.
2. Разработана персонифицированная лечебно-профилактическая тактика ведения пациентов с целиакией с использованием дополнительного к патогенетической терапии функционального питания для коррекции элементного состава крови и дисбиотических расстройств.
Методология и методы исследованияПроводился активный расспрос жалоб больных, сбор анамнеза жизни и анамнеза заболевания, ретроспективное изучение выписных справок, результатов обследований и консультативных заключений специалистов для оценки клинического течения целиакии и коморбидного фона. Выявление признаков ДСТ проводилось по специально разработанным анкетам, согласно Национальным Российским рекомендациям (2012 г.). Для определения степени тяжести диспластического процесса по набору выявленных внешних фенов использовались диагностические критерии дисплазии Т. Милковской-Дмитровой и А. Каркашова (1985 г.) и бальная шкала оценки значимости отдельных фенотипических признаков Л.Н. Аббакумовой и соавт. (2006 г.). Оценка висцеральных проявлений дисэмбриогенеза соединительнотканных структур проводилась по результатам эзофагогастродуоденоскопии (ЭФГДС), ультразвукового исследования (УЗИ) органов брюшной полости, почек и сердца. Функциональное состояние верхних отделов органов пищеварения определялось с помощью методики периферической электрогастроэнтерографии (ПЭГЭГ).Исследования уровня элементного состава крови и показателей кишечной микрофлоры до и после курса лечебно-профилактического питания проводились на базе МСЧ им. А.М. Никифорова МЧС России.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Клиническое течение целиакии характеризуется наличием ДСТ, системной полиморбидностью и функциональными изменениями органов желудочно-кишечного тракта.
2. ДСТ способствует формированию клинико-эндоскопических особенностей и служит предиктором развития сочетанных заболеваний органов пищеварения.
3. Состояние двигательной активности пищеварительного тракта и функциональное состояние билиарного тракта зависят от степени выраженности висцеральных соединительнотканных нарушений.
4. У пациентов, длительно соблюдающих аглютеновую диету, развиваются нарушения элементного состава и микробиоценоза.
Степень достоверности полученных результатов определялась достаточным и репрезентативным объемом выборки, количеством оцениваемых параметров, которые были определены с помощью современных методов лабораторно-инструментальной диагностики, результаты подвергнуты статистической обработке. Исследования проведены с использованием официально утвержденных методик, после подписания информированного согласия пациентами. Протокол исследования одобрен Локальным Этическим комитетом ГБОУ ВПО СЗГМУ им. И.И. Мечникова (протокол №7 от 26.06.2015). Дизайн исследования, сроки проведения, статистический анализ полученных результатов выполнены в соответствии с требованиями доказательной медицины и сопоставимы с поставленными задачами исследования.
Апробация результатов работы
Основные результаты и положения диссертации доложены и обсуждены на:
· Международном научно-практическом семинаре «Функциональные продукты из сырья растительного происхождения» (Санкт-Петербург, 2014);
· 10-й Евразийской научной конференциии «Донозология-2014» (Санкт-Петербург, 2014);
· 16-ом Международном Славяно-Балтийском научном форуме «Санкт-Петербург - Гастро-2014» (Санкт-Петербург, 2014);
· 2-й научно-практической конференции молодых ученых и специалистов «Трансляционная медицина: от теории к практике» (Санкт-Петербург, 2014);
· VI Санкт-Петербургском научно-медицинском форуме «Врач - Провизор - Пациент» (Санкт-Петербург, 2014);
· Отчетной научно-практической конференции сотрудников и студентов «Исследования и разработки по приоритетным направлениям в медицине» «Человек и его здоровье» (Санкт-Петербург, 2014, 2015);
· Международном научном форуме «Многопрофильная клиника 21 века. Экстремальная медицина» (Санкт-Петербург, 2015);
· XV Юбилейном съезде НОГР, 17-ом Международном Славяно-Балтийском научном форуме «Санкт-Петербург - Гастро-2015» (Санкт-Петербург, 2015).