Несмотря на доступность глотки и гортани к обследованию, и возможности скрининга злокачественных опухолей этого органа без применения сложных инструментальных методов исследования, показатель запущенности при ЗНО гортани достаточно высок. Этим объясняется высокая смертность больных с данной патологией.
В Челябинской области в 1997-2006 гг. отмечено значительное снижение показателя раннего выявления (с 39, 4% до 29, 8%, p<0, 05), и увеличение показателя запущенности для ЗНО гортани (с 13, 9% до 22, 6%, p<0, 005). Для злокачественных опухолей глотки отмечалась аналогичная тенденция в течение изучаемого периода: доля больных с IV стадией ЗНО глотки возросла с 16, 9% до 36, 7% (p<0, 001), а убыль доли больных с I-II стадиями заболевания наблюдалась с 46, 5% до 27, 4% (p<0, 001). Полученные данные говорят о снижении качества ранней диагностики, а также о снижении онкологической настороженности врачей первичного звена, оториноларингологов.
Одной из причин невысоких показателей ранней диагностики при ЗНО гортани и глотки является низкое качество и недостаточность охвата населения Челябинской области профосмотрами. Так, среднее значение показателя эффективности профилактических осмотров за исследуемый период составило для ЗНО гортани 3, 6±1, 3%, для ЗНО глотки - 5, 6±1, 6%.
Анализируя причины поздней диагностики больных со злокачественными новообразованиями исследуемых локализаций, мы получили следующие данные: наиболее частой причиной запущенности ЗНО гортани и глотки стало несвоевременное обращение больных в лечебное учреждение - 59, 4%, далее в порядке убывания располагались диагностические и клинические ошибки врачей первичного звена - 32, 7%, и прочие причины - 7, 9%.
Таким образом, анализируя в динамике показатели, характеризующие состояние онкологической службы в области, можно отметить снижение качества вторичной профилактики ЗНО гортани и глотки в Челябинской области. Полученные данные объясняются отсутствием системы профилактических осмотров в группах риска (больные с хроническими фарингитами, ларингитами, папилломатозом глотки и/или гортани), и диктуют разработку мер вторичной профилактики:
· Во-первых, санитарно-просветительная работа по профилактике ЗНО гортани и глотки с формированием у населения в Челябинской области бережного отношения к своему здоровью, грамотности в вопросах гигиены питания, здорового образа жизни, онкологической настороженности.
· Во-вторых, проведение профилактических и целевых осмотров среди населения Челябинской области с формированием групп риска по ЗНО гортани и глотки и их динамическое наблюдение.
· В-третьих, повышение квалификации и онкологической настороженности врачей первичного звена и оториноларингологов.
С другой стороны, отмечался значительный рост показателя распространенности ЗНО гортани с 25, 5 до 30, 9 (p<0, 001) и ЗНО глотки с 20, 1 до 28, 3 (p<0, 001) на 100 000 населения в 1997-2006 гг., а также снижение показателя летальности на первом году жизни с момента установления диагноза для ЗНО гортани (с 30, 2% до 24, 1%, p<0, 05), при его постоянном уровне для ЗНО глотки. Отмечена стабильно высокая доля больных с морфологически верифицированным диагнозом ЗНО гортани 97, 4±1, 9% (общероссийский показатель - 90, 8±0, 8%) и ЗНО глотки 97, 5±1, 7% (общероссийский показатель - 93, 3±0, 9%). Учитывая тенденцию к снижению заболеваемости для ЗНО гортани и глотки, рост доли больных, выявленных в IV стадии заболевания, при росте показателя распространенности (рисунки 3 и 4) и снижение показателя одногодичной летальности, говорят как о повышении эффективности специального лечения, так и об улучшении качества оказания паллиативной помощи.
Рис. 3. Распространенность ЗНО гортани и доля больных в IV стадии заболевания в Челябинской области в1997-2006 гг.
Рис. 4. Распространенность ЗНО глотки и доля больных в IV стадии заболевания в Челябинской области в1997-2006 гг.
Так, химиотерапия при раке гортани и глотки стала применяться в ЧОКОД лишь в последние несколько лет. Улучшение продолжительности и качества жизни больных с исследуемой патологией при запущенных формах (IV стадия заболевания, местнорапространенные нерезктабельные новообразования) можно связать с активной работой центра паллиативной помощи, центра фотодинамической терапии.
Роль сочетанной фотонно-нейтронной терапии (СФНТ) в лечении ЗНО гортани и глотки также велика. В исследованиях, проведенных на базе ЧОКОД (уральский центр нейтронной терапии), показана более высокая эффективность данного метода в лечении ЗНО гортани и глотки в сравнении с традиционной лучевой терапией, за счет увеличения общей и безрецидивной 5-летней выживаемости. Фотодинамическая терапия позволяет в некоторых случаях добиться стабилизации процесса у больных со ЗНО гортани и глотки с IV клинической группой. При этом увеличивается продолжительность жизни, а также улучшается и качество жизни таких больных. Внедрение новых методов пластической хирургии позволяет в некоторых случаях расширить показания к оперативному лечению, а также облегчает реабилитацию больных после проведенного хирургического лечения, в частности при потере голосовой функции после ларингэктомии производится трахеопищеводное шунтирование с протезированием.
В Челябинской области в целом наблюдается тенденция к снижению заболеваемости ЗНО гортани и глотки, при том, что объем выбросов, а следовательно и уровень загрязненности в области ежегодно увеличиваются.
Заболеваемость ЗНО гортани и глотки на отдельных административных территориях Челябинской области в 1997-2006 гг. характеризовалась мозаичностью. С целью выявления возможной взаимосвязи загрязненности окружающей среды и заболеваемости ЗНО гортани и глотки мы провели изучение медицинской географии злокачественных опухолей исследуемых локализаций на территории Челябинской области в 1997-2006 гг.
Для ЗНО гортани среднее значение «грубого» показателя заболеваемости составило 5, 17±0, 25 на оба пола. Далее мы определили районы с умеренно высоким уровнем заболеваемости, средний показатель заболеваемости для которых находился в пределах от 6, 0 до 7, 0 на 100 000 населения. В число этих районов попали Агаповский (6, 12), Еткульский (6, 29), Красноармейский (6, 41), Октябрьский (6, 69), Троицкий (6, 77), Чебаркульский (6, 67) муниципальные районы и Усть-Катавский (6, 54) городской округ. Высокая заболеваемость была зарегистрирована как в районах с неблагополучной экологической обстановкой (Верхнеуфалейский, Троицкий), так и в экологически чистых районах (Чебаркульский, Пластовский). К районам с низким уровнем заболеваемости мы отнесли Кыштымский (3, 3) городской округ, Кунашакский (3, 4) и Увельский (2, 8) муниципальные районы. Кыштымский городской округ относится к техногенно отягощенным районам за счет работы таких предприятий как завод абразивных материалов, медеэлектролитный завод, радиозавод, горно-обогатительный комбинат, машиностроительный завод, графито-каолиновый комбинат, в то время как Кунашакский и Увельский районы относятся к сельскохозяйственным территориям с низким уровнем загрязненности окружающей среды.
Для ЗНО глотки средний интенсивный показатель заболеваемости за исследуемый период по Челябинской области был равен 1, 89±0, 44. Были выделены следующие территории с высокой заболеваемостью ЗНО глотки: Верхнеуральский (3, 69), Катав-Иванвский (3, 26), Чесменский (4, 36) муниципальные районы. Средние показатели в экологически неблагоприятных районах за исследуемый период близки к среднеобластному, за исключением Карабашского городского округа (0, 63) с низким уровнем заболеваемости, и Южноуральского городского округа с умеренно повышенным уровнем заболеваемости (2, 52). Эти данные также не свидетельствуют в пользу взаимосвязи заболеваемости ЗНО глотки от степени загрязненности окружающей среды, поскольку Карабашский городской округ занимает первое место в области по объемам канцерогенных выбросов (медеплавильный комбинат), при этом за весь исследуемый период отмечен всего лишь 1 случай заболевания раком носоглотки в 2005 году.
К районам с высоким уровнем заболеваемости, в которых грубый показатель был равен 7, 0 и более были отнесены: Варненский (7, 42), Верхнеуральский (7, 53), Еманжелинский (7, 23), Каслинский (8, 80), Катав-Ивановский (7, 00), Кусинский (8, 72), Пластовский (7, 55) муниципальные районы, а также Верхнеуфалейский (7, 67) городской округ.
Таким образом, однозначно расценить роль техногенного загрязнения среды обитания в этиологии ЗНО гортани и глотки нельзя. Тем не менее, следует отметить, что, по-видимому, данный фактор не является определяющим, поскольку заболеваемость ЗНО изучаемых локализаций в экологически неблагоприятных районах Челябинской области в большинстве случаев не превышала среднеобластных показателей. Более того, отмечался высокий уровень заболеваемости ЗНО исследуемых локализаций на таких экологически благополучных территориях как Пластовский, Чесменский, Варненский, Еманжелинский муниципальные районы.
ВЫВОДЫ
1. Отмечено снижение грубого показателя заболеваемости ЗНО гортани с 1997 по 2006 гг. на оба пола на 6, 9% (p>0, 1), у мужчин на 7, 6% (p>0, 1), а также незначительное его увеличение у женщин с 0, 36 до 0, 37 на 100 000 населения (p>0, 5), однако данные тренды были статистически незначимыми. Снижение заболеваемости отмечалось и для ЗНО глотки: на оба пола (общая убыль - 36, 3%, p<0, 05), у мужчин (общая убыль - 39, 8%, p<0, 05), у женщин (общая убыль - 7, 6%, p>0, 5).
2. Отмечено снижение доли больных, с впервые установленным диагнозом рака гортани на I-II стадиях (абсолютная убыль - 6, 8%, p<0, 05), при увеличении показателя запущенности (абсолютный прирост - 8, 8%, p<0, 005) в 1997-2006 гг. в Челябинской области. Еще более отчетливые изменения данных показателей касались злокачественных опухолей глотки: снижение показателя ранней диагностики (абсолютная убыль - 16, 2%, p<0, 001), рост показателя поздней диагностики (абсолютный прирост - 14, 9%, p<0, 001).
3. Отмечен низкий процент выявления больных при профилактических осмотрах: с опухолями гортани - 3, 58±0, 01%, с новообразованиями глотки - 5, 6±1, 6%. Увеличивался показатель распространенности рака гортани с 25, 5 до 30, 9 (p<0, 001) на 100 000 населения, рака глотки с 20, 1 до 28, 3 на 100 000 населения (p<0, 001). Снижалась одногодичная летальность: при злокачественных опухолях гортани (общий прирост - 21, 9%, p<0, 05), при злокачественных новообразованиях глотки (общий прирост - 6, 2%, p>0, 5). Рост доли больных с опухолями гортани, и глотки выявленных на IV стадии с одной стороны и повышение распространенности, снижение одногодичной летальности с другой говорят об улучшении качества паллиативной помощи.
4. Выделены территории с высоким уровнем загрязнения (Челябинский, Магнитогорский, Златоустовский, Миасский, Кыштымский, Верхнеуфалейский, Коркинский, Южнооуральский, Карабашский). Заболеваемость в данных районах как для ЗНО гортани, так и для ЗНО глотки соответствовала среднеобластному уровню. Таким образом, роль загрязнения окружающей среды в развитии ЗНО гортани и глотки не является определяющим этиологическим фактором.
5. Наиболее актуальными являются вопросы вторичной профилактики злокачественных опухолей гортани, нацеленные на раннее выявление злокачественных новообразований гортани и глотки: повышение качества и объема профилактических осмотров, повышение онкологической грамотности и квалификации врачей первичного звена, оториноларингологов, врачей общей практики, повышение медицинской настороженности населения.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1) Рекомендовано руководителям государственных и муниципальных ЛПУ Челябинской области взять под свой контроль и планировать:
· проведение санитарно-просветительной работы среди населения (через средства массовой информации);
· совершенствование онкологической грамотности и повышение квалификации в этой сфере врачей общей практики и узких специальностей (оториноларингологов) с целью улучшения ранней диагностики;
· уделить особое внимание материальному оснащению диагностической базы ЛПУ, в т.ч. с целью ранней диагностики злокачественных опухолей гортани и глотки;
· организовать профилактические осмотры среди населения Челябинской области в группах риска.
2) Врачам общей лечебной сети необходимо проводить профилактические осмотры среди населения Челябинской области с формированием групп риска по заболеваемости злокачественных новообразований гортани и глотки, а также проводить их динамическое наблюдение.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1. Яйцев С.В. География злокачественных новообразований органов головы и шеи на территории Челябинской области / Яйцев С.В., Сычев В.И., Васильев Ю.С., Васильев И.С., Васильев В.С. // Здоровье человека как основа национальной безопасности: Сибирский конгресс. - 2006. - С. 386-388.
2. Васильев Ю.С. Эпидемиология злокачественных заболеваний области головы и шеи в Челябинской области / Васильев Ю.С., Васильев И.С., Васильев В.С. // Иероглиф. Лечение рака в XXI веке. Сборник научных работ молодых специалистов-онкологов уральского федерального округа. - 2006. - выпуск 2. - С. 19-20.