7.6 Повторные неудачные попытки переноса эмбрионов (имплантации)
Термин «Повторные неудачные попытки переноса эмбрионов (имплантации)» в
качестве обоснования к углублению обследования (например, назначения ПГТ, лапаро-
и/или гистероскопии и др.) или изменению программы ВРТ широко используется в литературе. Вместе с тем, несмотря на большое количество публикаций, посвященных этой теме, не существует общепризнанного определения в отношении, какое количество неудачных переносов, каких (свежих или размороженных) и какого качества эмбрионов следует считать критерием для установления такого диагноза. Предлагаемые авторами варианты варьируют от «несколько попыток переноса» до указания общего числа перенесенных в этих попытках эмбрионов, а статьи содержат описание не выявленных на этапе обследования возможных причин, препятствующих наступлению беременности (349– 351).
В связи со сказанным, эксперты, работавшие над данными клиническими рекомендациями, считают обоснованным следующее определение:
К категории «Повторные неудачные попытки переноса эмбрионов (имплантации)»
могут быть отнесены случаи 3-х неудачных попыток селективного (еСЕТ или еДЕТ)
переноса «свежих» или размороженных эмбрионов у женщин моложе 35 лет, и 2-х – у
женщин 35 лет и старше, при отсутствии каких-либо факторов, снижающих шансы наступления беременности.
Такой подход с одной стороны позволяет воздержаться от дополнительного обследования после первой неудачной попытки, с другой стороны дает возможность в результате проведения диагностических мероприятий установить причины неудач в этой конкретной группе пациенток.
Пациентки, у которых в ходе проведения лечебного цикла выявлены признаки патологии, которая могла быть причиной ненаступления беременности, не относятся к данной группе, им показано проведение исследований, направленных на уточнение диагноза.
100
II.Искусственная инсеминация спермой мужа (партнера) или донора
В международном Глоссарии (2017) выделяют 2 варианта искусственной инсеминации
(ИИ): внутриматочную (ВМИ) и внутрицервикальную. В первом варианте обработанная в лаборатории сперма вводится в полость матки, во втором – в цервикальный канал (191).
Российские и международные регистры ВРТ (РАРЧ, EIM ESHRE, ICMART и др.) собирают и анализируют сведения о ВМИ, как наиболее распространенном варианте этого вида помощи
(67,91,352–354).
Показаниями для проведения ИИ спермой мужа (партнера) являются:
а) со стороны мужа (партнера):
–субфертильная сперма,
–эякуляторно-сексуальные расстройства;
б) со стороны женщины:
–необъяснимое или неуточненное бесплодие;
–сексуальные расстройства.
Показаниями для проведения искусственной инсеминации (ИИ) донорской
спермой являются:
а) со стороны мужа (партнера):
–азооспермия, тяжелая олигозооспермия, и другая выраженная патозооспермия или нарушения эякуляции у мужа (партнера),
–неэффективность программы ЭКО или ИКСИ с использованием спермы мужа (партнера),
–наследственные заболевания у мужа (партнера),
–наличие неизлечимой инфекции, передаваемой половым путем у мужа
(партнера),
б) со стороны женщины:
–отрицательный Rh-фактор и тяжелая Rh-изоиммунизация у жены
(партнерши), при наличии положительного Rh-фактора у мужа (партнера),
–отсутствие полового партнера у женщины (14,204).
Обследование женщины перед проведением ИИ
См. раздел «Отбор и подготовка пациентов для оказания медицинской помощи с
использованием ВРТ».
При проведении обследования женщины перед проведением ИИ рекомендуется особое внимание уделить состоянию маточных труб и подтвердить наличие овуляторных
101
менструальных циклов (355–357). Уровень убедительности рекомендаций B (уровень
достоверности доказательств – 3)
Противопоказаниями для проведения ИИ у женщины являются непроходимость обеих маточных труб и заболевания (состояния), указанные в Приложении А4. Перечень
противопоказаний к применению ВРТ.
Порядок проведения ИИ
1.Решение об использовании спермы мужа (партнера) или донора принимается пациентами на основании предоставленной врачом полной информации о количественных и качественных характеристиках эякулята, преимуществах и недостатках использования спермы мужа (партнера) или донора, эффективности процедуры.
2.Может применяться как в естественном цикле, так и с использованием овариальной стимуляции (антиэстрогенами или гонадотропинами), с применением лекарственных препаратов, зарегистрированных в установленном порядке на территории Российской Федерации, в соответствии с инструкцией по применению.
3.При росте более 3-х доминантных фолликулов ИИ не проводят в связи с высоким риском многоплодия. В этом случае пациентке может быть предложена программа ЭКО или пункция фолликулов с последующей криоконсервацией ооцитов.
4.В донорской программе ИИ допускается применение только криоконсервированной спермы, после получения повторного отрицательного результата обследования донора на инфекции.
5.В программах гомологичной ИИ (сперма мужа или партнера) допускается использование предварительно подготовленной или криоконсервированной спермы.
Процедуру ИИ рекомендуется проводить в переовуляторный период через 32-36 часов после пика ЛГ или введения триггера финального созревания ооцитов (358). Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4).
Комментарий: не доказано различий по частоте наступления беременности при сравнении
однократной или двукратной искусственной инсеминации (359).
После процедуры ИИ на фоне овариальной стимуляции пациенткам рекомендуется назначение поддержки лютеиновой фазы (360). Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1a).
В случае наличия овуляторных циклов, нормальной проходимости маточных труб у
102
женщины и нормальных показателях спермограммы мужчины решение о продолжительность курса ИИ (3-6 месяцев) следует принимать с учетом возраста женщины, продолжительности бесплодия и эффективности ИИ, которая существенно ниже ЭКО. По многолетним данным Регистра ВРТ РАРЧ и отчетов европейского консорциума EIM ESHRE частота беременностей с использованием спермы мужа составляет 10-15%, спермой донора – 15-20%. (67,91,352–354). Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4).
103
III. ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ПАЦИЕНТОВ
Вспомогательные репродуктивные технологии (ВРТ) – это методы и программы лечения бесплодия, в которых отдельные или все этапы зачатия и раннего развития эмбрионов осуществляются вне организма, то есть экстракорпорально. В настоящее время методы ВРТ, могут быть использованы практически при всех формах бесплодия, не поддающихся лечению другими методами, или в случаях, если вероятность наступления беременности при применении ВРТ выше, чем другими методами.
Современные медицинские программы ВРТ возникли на основе научных открытий и разработки лабораторных методов. Так сложилось, что названия некоторых методов было в свое время перенесено на программы ВРТ. Например, существует метод - оплодотворение яйцеклетки вне организма – экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО), на Западе он называется in vitro fertilization (IVF). При этом, в медицинской практике «ЭКО» - это программа лечения бесплодия, состоящая из нескольких этапов. Аналогичное двойное использование терминов относится и к методу оплодотворения ИКСИ и к программе лечения ИКСИ (см. ниже).
Вспомогательные репродуктивные технологии включают программы и методы:
экстракорпоральное оплодотворение, инъекция сперматозоида в цитоплазму ооцита (ИКСИ),
ПИКСИ, преимплантационное генетическое тестирование, вспомогательный хетчинг,
донорство спермы, донорство яйцеклеток, донорство эмбрионов, суррогатное материнство,
криоконсервация спермы, яйцеклеток и эмбрионов, операции по получению сперматозоидов
(искусственная инсеминация – не является методом ВРТ).
ПРОГРАММЫ ВРТ
Любая программа ВРТ начинается с обследования (отбора) пациентов. Целью данного этапа является выявление пказаний и/или противопоказаний к проведению программ ВРТ или вынашиванию беременности, подготовка пары к лечению с целью достижения оптимальных условий для начала программы. На данном этапе чрезвычайно важна информация, которую сообщают пациенты о себе на приеме врача. Вы должны представить врачу все известные данные о состоянии своего здоровья, т.к. некоторые заболевания и операции (в т.ч. перенесенные ранее) могут негативно влиять как на течение программы, так и на развитие возникшей в результате лечения беременности, иногда могут создавать угрозу здоровью и жизни в ходе лечения.
104