невынашивания беременности, онкологических заболеваний и эндокринных нарушений.
Доказанная фертильность донора желательна, но не обязательна.
Сегодня возможны 2 варианта программы «Донорство яйцеклеток»: «Донорство свежих яйцеклеток» и «Донорство замороженных яйцеклеток». Различие состоит в том, что в программе «Донорство свежих яйцеклеток» может потребоваться этап синхронизации менструальных циклов донора и пациентки (женщины, которой будут переноситься эмбрионы). Подготовка пациентки к переносу эмбрионов, как правило, проходит параллельно со стимуляцией донора. В программе «Донорство замороженных яйцеклеток» работа с донором не связана по времени с лечебным циклом пациентки. Проведение лечебного цикла в этой программе не зависит от состояния донора и овариальной стимуляции. Пациенты делают выбор из уже хранящихся донорских яйцеклеток.
Следует иметь в виду, что в программе «Донорство свежих яйцеклеток» реципиенты
(женщины, которые используют донорские яйцеклетки) должны принять на себя ряд обязательств. Так, во время стимуляции и пункции яичников у донора могут возникнуть осложнения, которые в свою очередь могут потребовать интенсивного лечения (возможно в условиях стационара). В этих случаях расходы по лечению донора оплачиваются реципиентами. Еще одна особенность: бывают случаи, когда у донора не удается получить ни одной яйцеклетки.
В программе «Донорство замороженных яйцеклеток» вышеуказанных ситуаций у реципиентов нет.
ПРОГРАММА «ДОНОРСТВО ЭМБРИОНОВ»
Донорами эмбрионов могут быть пациенты, у которых после завершения формирования полной семьи (рождения ребенка) остаются в банке неиспользованные криоконсервированные эмбрионы. Донорские эмбрионы могут быть получены также в результате оплодотворения донорских ооцитов спермой донора.
Данная программа применяется при отсутствии у партнеров собственных половых клеток; в случае высокого риска передачи наследственных заболеваний, а также при неоднократном получении эмбрионов низкого качества, перенос которых не приводит к наступлению беременности.
IV. ПРОГРАММА «СУРРОГАТНОГО МАТЕРИНСТВА»
Программа «Суррогатного материнства» дает возможность иметь ребенка пациентам,
для которых вынашивание и рождение ребенка невозможно по медицинским показаниям,
110
например, когда у женщины удалена матка, или вынашивание беременности противопоказано из-за различных хронических заболеваний (болезни сердца, почек и т.п.). В
этих случаях вынашивание и рождение ребёнка осуществляется с помощью суррогатной матери (женщины, вынашивающей плод после переноса эмбриона). Эмбрионы переносятся в полость матки здоровой женщины – “суррогатной матери”, которая будет вынашивать эту беременность.
Суррогатной матерью может быть женщина в возрасте от 20 до 35 лет, имеющая не менее одного здорового собственного ребенка, получившая медицинское заключение об удовлетворительном состоянии здоровья, давшая письменное информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство. Женщина, состоящая в браке,
зарегистрированном в порядке, установленном законодательством Российской Федерации,
может быть суррогатной матерью только с письменного согласия супруга. Суррогатная мать не может быть одновременно донором яйцеклетки» (Статья 55 323-ФЗ).
V.ИСКУССТВЕННАЯ ИНСЕМИНАЦИЯ
Рекомендуется в некоторых случаях эндокринного, иммунологического и мужского бесплодия, когда маточные трубы у женщины проходимы, а также со спермой донора при отсутствии полового партнера. В период, когда должна произойти овуляция, в полость матки женщины вводят специально обработанную сперму мужа или донора. Обычно введение сперматозоидов производят 1 - 3 раза в течение одного лечебного цикла. Тем самым
обеспечивается присутствие сперматозоидов в момент появления яйцеклетки
(овуляции). Если самостоятельная овуляция отсутствует, проводится индукция овуляции.
VI. МЕТОДЫ ВРТ
1. МЕТОДЫ ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНОГО ОПЛОДОТВОРЕНИЯ ЯЙЦЕКЛЕТОК
(от лат. extra – вне и лат. corpus – тело, то есть оплодотворение вне тела):
А) ИНСЕМИНАЦИЯ ЯЙЦЕКЛЕТОК - метод оплодотворения, заключающийся в
соединении яйцеклеток со сперматозоидами вне организма женщины - в “пробирке”. За данным
вариантом оплодотворения закрепилось название экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО).
Б) ИНЪЕКЦИЯ СПЕРМАТОЗОИДА В ЦИТОПЛАЗМУ ЯЙЦЕКЛЕТКИ (ИКСИ)
(от англ. ICSI - IntraCytoplasmic Sperm Injection) - является вариантом оплодотворения вне организма женщины, которое достигается путем введения одного сперматозоида в ооцит с помощью специальных микроинструментов. Применяется при тяжелых формах мужского
111
бесплодия, при использовании яйцеклеток, подвергнутых криоконсервации, а также в случае некоторых вариантов предстоящего преимплантационного генетического тестирования.
2. ПИКСИ (от англ. PICSI - Physiological intracytoplasmic sperm injection -
интрацитоплазматическая иньекция сперматозоида, отобранного по физиологическому признаку). Это метод отбора сперматозоидов для ИКСИ, основанный на их способности связываться с гиалуроновой кислотой. ПИКСИ показано не всем пациентам, а отдельной группе по определенным показаниям. Заключение о возможной целесообразности применения ПИКСИ делает врач, окончательное решение остается за пациентами.
3. ПРЕИМПЛАНТАЦИОННОЕ ГЕНЕТИЧЕСКОЕ ТЕСТИРОВАНИЕ (ПГТ) –
этот термин объединяет все виды диагностики генетических аномалий у яйцеклеток и эмбрионов до переноса их в матку. Он объединяет следующие группы исследований:
ПГТ-A / PGT-A – все тесты, направленные на определение количественных хромосомных нарушений (синдромов Дауна, Патау и др.),
ПГТ-М / PGT-M – все тесты, направленные на диагностику моногенных заболеваний
(муковисцедоз, талассемия, болезнь Тея-Сакса и др).
ПГТ-СП / PGT-SR – все тесты, направленные на выявление структурных хромосомных перестроек (тяжелые врожденные пороки).
Информацию о индивидуальных и популяционных рисках генетических заболеваний и целесообразности проведения ПГТ можно получить на консультации врача-генетика.
4.ВСПОМОГАТЕЛЬНЫЙ ХЕТЧИНГ – это микроманипуляция,
заключающаяся в рассечении оболочки яйцеклетки или эмбриона с целью получения материала для преимплантационного генетического тестирования или для облегчения вылупления эмбриона из оболочки, например, в случаях, когда она слишком плотная, или после размораживания.
5. ОПЕРАЦИИ ПО ПОЛУЧЕНИЮ СПЕРМАТОЗОИДОВ - могут потребоваться при тяжелых формах мужского бесплодия. Выбор оптимального способа получения сперматозоидов осуществляется врачом-урологом. Применяют чрескожные аспирационные биопсии придатков яичек и яичек (ПЕСА, ТЕСА), открытые биопсии яичек
(ТЕСЕ), открытые биопсии придатков яичек с микрохирургическим контролем (МЕСА),
открытые биопсии яичек с микрохирургическим контролем (микро-ТЕСЕ), аспирации сперматозоидов из семявыносящего протока.
112
VII. ОСНОВНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ ПРИ БЕСПЛОДИИ
1.Гормональные исследования - позволяют определить концентрацию различных гормонов в крови и оценить, таким образом, работу не только яичников, но и других эндокринных желез (гипофиза, щитовидной железы, надпочечников), влияющих на репродуктивную (детородную) функцию. В ряде случаев на этапе подготовки к программам ВРТ возникает необходимость провести исследование некоторых гормонов для выбора рациональной тактики и повышения шансов на успех. Решение о проведении этих исследований принимает врач. В связи с цикличностью процессов в организме женщины анализ крови на гормоны делают в определенные дни менструального цикла (какие гормоны
ив какой день исследовать решает врач).
2.Обследование на инфекции мочеполовых путей – показано всем пациентам в связи с тем, что при бесплодии воспалительные заболевания у мужчин и женщин выявляются почти в половине случаев. На этапе подготовки к ВРТ обследование на инфекции является обязательным, так как позволяет выявить и провести лечение не только явных, но и скрытых заболеваний, и тем самым предотвратить возможные осложнения,
связанные с обострением воспаления.
3. Исследования состояния матки и проходимости маточных труб – ниже указаны исследования, необходимые для определения причины бесплодия, которое может быть из-за полипов, спаек, миомы в полости матки или непроходимости маточных труб. Для этой цели в полость матки и маточные трубы вводится контрастное вещество, а его распределение контролируется с помощью рентгена или ультразвукового аппарата. Эти исследования называются гистеросальпингографией (ГСГ) или гистеросонографией. Наиболее полную информацию о состоянии матки и маточных труб дают современные оптические системы, с
помощью которых можно осмотреть и оценить состояние органов малого таза
(лапароскопия*) и полости матки (гистероскопия**), а также провести прицельную биопсию эндометрия***. Знание состояния матки и маточных труб может потребоваться врачу и для выбора рационального метода преодоления бесплодия (например, ЭКО или искусственная инсеминация), и для определения характера и объема возможной подготовки к программам ВРТ.
*Лапароскопия – это операция, во время которой через микроразрезы на животе в брюшную полость вводят специальные инструменты, оснащенные оптикой. Лапароскопия позволяет увидеть глазом внутренние половые органы женщины и получить, благодаря этому, исчерпывающую информацию об их состоянии, выявить заболевания, которые невозможно диагностировать с помощью ГСГ. Кроме этого, важным преимуществом
113
лапароскопии является возможность проведения одномоментного хирургического лечения обнаруженной патологии, что в ряде случаев может быть достаточным для наступления беременности естественным путем.
Обследование и подготовка к ГСГ и лапароскопии. Оба этих метода требуют специального предварительного обследования с целью исключения скрытых инфекций,
течение которых может обостриться после этих процедур. ГСГ – амбулаторная процедура, в
то время как лапароскопия – операция, и поэтому после нее показана непродолжительная госпитализация. ГСГ может проводиться без обезболивания, а вот для лапароскопии нужен наркоз и требуется более тщательное предварительное обследование. Сроки проведения этих процедур зависят от поставленных врачом задач.
**Гистероскопия – это диагностическая операция, при которой в полость матки вводится оптическая система, которая позволяет осмотреть полость матки, взять кусочек эндометрия (слизистой матки) для исследования. Если в полости матки имеются спайки,
полипы и другие образования, они удаляются. Название такого варианта процедуры – операционная гистероскопия.
***Биопсия эндометрия – это это процедура, при которой врач берёт образец кусочка эндометрия для гистологического (под микроскопом) исследования. Это исследование позволяет выявить ряд заболеваний, которые могут быть причиной бесплодия и неудач в программах ВРТ.
Очень важно предохраняться от беременности в течение менструального цикла,
во время которого планируется делать ГСГ, лапаро- и гистероскопию. Известны случаи, когда долгожданная беременность спонтанно наступала именно в том цикле, в
котором проводилось рентгенологическое исследование, то беременность приходилось прерывать. Следует помнить, что лапароскопия и гистероскопия выполняются на голодный желудок, кишечник должен быть очищен.
4.Обследование мужчины (супруга, партнера) начинается с анализа спермы
(спермограммы). В спермограмме определяют показатели объема спермы, общее количество сперматозоидов, количество активно подвижных и нормальных по строению сперматозоидов, подсчитывают количество лейкоцитов. Морфологический анализ спермы
(исследование зафиксированных на стекле сперматозоидов) позволяет более точно определить характер изменений в сперматозоидах, количество нормальных форм и служит одним из критериев выбора метода ВРТ. Следует подчеркнуть, что индивидуальные колебания оплодотворяющей способности спермы чрезвычайно велики, известны случаи спонтанных беременностей и при низких показателях спермограммы.
114