высокая частота отмены пункций, неполучения ооцитов, отсутствия годных для переноса эмбрионов (326),
низкая частота наступления беременности (326–328),
большое число визитов в клинику,
повторные расходы на оплату оплодотворения одной яйцеклетки, культивирования одного эмбриона.
Программа «Накопление витрифицированных ооцитов» в известной степени снижает значимость перечисленных недостатков, поскольку позволяет оплодотворить сразу все полученные яйцеклетки и выбрать для переноса лучший(е) эмбрион(ы).
Программа «ЭКО и ИКСИ в модифицированном естественном цикле»
Модифицированный естественный цикл - программа ВРТ, в которой один или более ооцитов получают из фолликулов, развившихся в естественном менструальном цикле, но с целью блокирования спонтанного выброса ЛГ и/или индукции финального созревания ооцитов применяют фармакологические препараты (191,329).
Программа «ЭКО и ИКСИ в модифицированном естественном цикле» может
быть рекомендована:
o пациенткам с высоким риском СГЯ (330),
oпациенткам с низким овариальным резервом и/или с «бедным» ответом на стимуляцию яичников в анамнезе (329,331).
С целью снижения риска преждевременной овуляции в модифицированном цикле рекомендуется использовать антГнРГ (332). Уровень убедительности рекомендаций
А(уровень достоверности доказательств 1a).
Комментарий: При использовании антГнРГ имеет место подавление секреции ЛГ и существенно снижается продукция ФСГ, необходимая для стимуляции роста фолликула,
что требует введения небольших доз рФСГ или ЧМГ.
С целью оптимизации времени получения ооцитов и снижения частоты отмены модифицированного естественного цикла рекомендуется вводить триггер финального созревания ооцитов. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4).
Результативность программ ВРТ в естественном и модифицированном
естественном циклах:
95
Низкая частота наступления беременности на начатый цикл в естественном цикле связана с высокой частотой отмены переноса (326).
У пациенток с низким овариальным резервом и «бедным» ответом на овариальную стимуляцию частота наступления беременности в естественном цикле сравнима с таковой в стимулированных циклах (274). При этом частота родов живым плодом не превышает 8%, тогда как в контрольной группе данный показатель составляет 25%
(275).
В случаях незначительного снижения фертильности частота живорождений в расчете на пациентку достоверно не отличалась в стимулированном и естественном циклах ВРТ (333).
Анализ перинатальных исходов выявил снижение риска преждевременных родов и низкого веса при рождении у детей после программ ВРТ в естественном и модифицированном естественном цикле по сравнению со стимулированным циклом
Программа «ЭКО и ИКСИ с созреванием ооцитов in vitro (IVM)»
Созревание ооцитов in vitro (IVM) - последовательность лабораторных процедур,
обеспечивающая экстракорпоральное созревание незрелых ооцитов до зрелых ооцитов,
которые способны к оплодотворению и имеют потенциал к развитию в эмбрионы (191).
Программы «ЭКО и ИКСИ с созреванием ооцитов in vitro» могут быть
рекомендованы:
пациенткам с высоким риском синдрома гиперстимуляции яичников (335), в том числе пациенткам с синдромом поликистозных яичников (335),
для сохранения фертильности у онкологических больных (335–337),
пациенткам с нарушением созревания ооцитов (338),
пациенткам с плохим качеством эмбрионов в предыдущих попытках ЭКО (339),
при наличии противопоказаний к применению гонадотропинов.
С целью повышения стадии созревания ооцитов и частоты наступления беременности рекомендуется использовать прайминг с введением небольших доз рФСГ с начала фолликулярной фазы менструального цикла (340). Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств -2a).
96
С целью повышения стадии созревания ооцитов и частоты наступления беременности рекомендуется применять триггер финального созревания ооцитов (341,342). Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 2a).
Пункция фолликулов яичников при применении программы «ЭКО и ИКСИ с созреванием ооцитов in vitro» рекомендуется проводить через 35-38 часов после
введения триггера (341,342). Уровень убедительности рекомендаций A (уровень
достоверности доказательств – 2a).
Комментарии: Особенности пункции яичников: использование игл более тонкого диаметра
(19 G) и пониженного аспирационного давления.
Метод ИКСИ может быть рекомендован при проведении оплодотворения в программах с созреванием ооцитов in vitro (158,159). Уровень убедительности рекомендаций C
(уровень достоверности доказательств - 4).
Комментарии: манипуляции с ооцитами при проведении IVM могут вести к изменениям в zona pellucida, что, в свою очередь, снижает вероятность оплодотворения с применением традиционного метода ЭКО. Исследования демонстрируют более высокую частоту оплодотворения созревших in vitro ооцитов при использовании ИКСИ по сравнению с классическим методом инсеминации (158,159). Однако частота имплантации эмбрионов ниже в группе ИКСИ, а различия по ЧНБ между группами статистически не значимы (160).
С целью улучшения рецептивности эндометрия в циклах созревания ооцитов in vitro с
планируемым переносом эмбрионов рекомендуется назначение эстрогенов, начиная со дня, предшествующего пункции, и препаратов прогестерона, начиная со дня оплодотворения ооцитов (343). Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4).
Результативность программы «ЭКО и ИКСИ с созреванием ооцитов in vitro»:
Частота дозревания ооцитов до стадии MII – 59-80%
Частота оплодотворения – 45-90%
Частота наступления беременности на перенос 25-50%
Частота выкидышей – 13-40%
Известно о рождении около 3000 здоровых детей. Частота пороков развития не
отличается от таковой после обычного ЭКО и ИКСИ (344,345).
97
Протоколы ВРТ, применяемые у онкологических больных
Пациенты с онкологической патологией должны быть предупреждены о высокой вероятности потери репродуктивной функции после оперативного лечения основного заболевания, химио- и/или лучевой терапии. Повреждающее действие на половые клетки препаратов усиливается с возрастом пациентов.
На момент постановки диагноза онкологического заболевания онколог должен обсудить с пациентом влияние злокачественного новообразования и его лечения на репродуктивную функцию.
Рассматривая возможное назначение процедуры сохранения репродуктивной функции пациентам, у которых диагностировано злокачественное новообразование, необходимо учитывать следующие факторы:
диагноз,
план лечения,
прогноз излечения злокачественного новообразования,
прогноз перспективности получения генетического материала исходя из возраста пациентки и состояния овариального резерва,
определение способа получения и консервации генетического материала,
оценка физического состояния пациентов, позволяющее провести овариальную стимуляцию и отбор яйцеклеток,
проведение протокола овариальной стимуляции не должно отодвигать начало курса лечения основного заболевания.
Сцелью сохранения репродуктивной функции мужчины проводится:
криоконсервация спермы, полученной путем маструбации,
криоконсервация спермы, полученной оперативным путем,
криоконсервация тестикулярной ткани.
Сцелью сохранения репродуктивной функции женщины проводится:
криоконсервация ооцитов,
криоконсервация эмбрионов,
криоконсервация ткани яичника.
Криоконсервация проводится в клинике ВРТ.
Пациенткам с сопутствующей онкологической патологией в зависимости от ситуации
могут быть рекомендованы следующие протоколы ВРТ:
Программы ВРТ в естественном цикле или модифицированном естественном цикле.
98
Протоколы овариальной стимуляции с антГнРГ (346,347).
Программа «ЭКО и ИКСИ с созреванием ооцитов in vitro» (335–337).
В качестве триггера финального созревания ооцитов у пациенток с онкологической патологией рекомендуется использование аГнРГ (347,348). Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 4).
Комментарии:
oВыжидательная тактика ведения возможна после прекращения терапии основного заболевания и наступления ремиссии.
oВ период стойкой ремиссии, после консультации онколога, возможен перенос криоконсервированных эмбрионов в полость матки пациентки в естественном или стимулированном цикле.
oПрограмма суррогатного материнства осуществляется при наличии противопоказаний для вынашивания беременности.
99