Материал: Клинический протокол. ВРТ и искусственная инсеминация

- сниженный овариальный резерв (5-7 антральных фолликулов, АМГ 0,5-1,1 нг/мл).

При лечении женщин группы риска по «бедному» ответу на стимуляцию яичников с

применением ВРТ:

Рекомендуется использовать индивидуальный подход в выборе протокола овариальной стимуляции. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии:

oНе выявлено различий по количеству полученных ооцитов и по частоте наступления клинической беременности при сравнении протоколов с аГнРГ и

антГнРГ у пациенток с «бедным» ответом (267).

oУ пациенток данной группы увеличение стандартной дозы ФСГ не повышает частоту наступления клинической беременности и частоту родов живым плодом (268,269).

oДанные о результатах добавления ЛГ при проведении стимуляции яичников противоречивы. Одни исследователи пришли к выводу, что добавление ЛГ не приводит к увеличению количества полученных ооцитов и не повышает частоту клинической беременности у данной группы женщин (267,270). В то же время другие исследователи (не используя при отборе пациенток Болонские критерии)

показали, что добавление ЛГ значительно увеличивает частоту наступления

клинической беременности в группе пациенток с «бедным» ответом (271).

oНе выявлено различий по частоте наступления клинической беременности при сравнении «мягких» протоколов с «традиционными» протоколами ВРТ в группе пациенток с «бедным» ответом (272). При этом «мягкие» протоколы более

экономически выгодные (273).

o У пациенток с низким овариальным резервом и «бедным» ответом на стимуляцию частота наступления беременности в естественном цикле сравнима с таковой в стимулированных циклах (274). При этом частота родов живым плодом не превышает 8%, тогда как в контрольной группе данный показатель составляет 25% (275).

oСогласно данным мета-анализа (267), назначение препаратов тестостерона за несколько дней до овариальной стимуляции увеличивало частоту клинической беременности и родов живым плодом у пациенток с «бедным» ответом на стимуляцию яичников. Однако количество исследований недостаточно, выборка

85

невелика. Необходимы дальнейшие исследования с целью уточнения влияния

данной группы препаратов на исходы программ ВРТ.

oПо данным мета-анализа (276), применение эстрогенов в лютеиновую фазу предыдущего менструального цикла увеличивает частоту наступления беременности в группе пациенток с «бедным» ответом на стимуляцию яичников.

Однако данное исследование подверглось критике, в виду методологических

ошибок. Необходимы дальнейшие исследования с целью уточнения влияния

данной группы препаратов на исходы программ ВРТ.

oСчитается перспективным применение двойной стимуляции (DuoStim) у данной группы пациенток (277). Но на данный момент недостаточно данных для

внедрения двойной стимуляции в рутинную практику.

oГруппа «Посейдон» разделила пациентов с ожидаемым «бедным» ответом на 4

группы в зависимости от возраста и состояния овариального резерва. Для каждой из групп определен вариант схемы овариальной стимуляции (278,279). В

настоящее время идет накопление данных для оценки целесообразности и эффективности данного подхода.

Рекомендуется предлагать программу «Накопление витрифицированных ооцитов» (280). Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности

доказательств – 4).

Комментарии: Чем больше количество полученных ооцитов, тем выше вероятность получения эуплоидного эмбриона. В возрасте до 35 лет для получения 1 эуплоидного эмбриона необходимо получить 6 ооцитов, в возрасте 39-40 лет11 ооцитов, с 42 лет-

более 18 ооцитов (281).

7.3Особенности проведения программ ВРТ при патологии матки

Непреодолимая патология матки, являющаяся причиной бесплодия является показанием к программе «Суррогатное материнство» (208). Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 1a).

В тех случаях, когда патология матки не является причиной бесплодия, но относится к фактору повышенного риска по невынашиванию беременности, одним из мероприятий по профилактике этого осложнения является перенос одного эмбриона (282). Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 4).

86

При выявлении полипа эндометрия до лечебного цикла ВРТ рекомендуется проведение гистерорезектоскопии (283–285). Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1a).

При выявлении полипа эндометрия во время проведения цикла ВРТ, необходимо провести сегментацию цикла ЭКО с криоконсервацией эмбрионов, полипэктомией и последующим переносом размороженных эмбрионов (282). Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4).

Рекомендуется удаление субмукозной лейомиомы до планирования беременности и как

этап лечения бесплодия (286–288). Уровень убедительности

рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2b).

Комментарии: у пациенток с субмукозной лейомиомой матки снижена частота имплантации в естественном цикле, увеличивается частота самопроизвольного прерывания беременности, чаще наблюдают осложнения беременности.

Рекомендуется удаление интрамуральных лейомиом больших размеров (более 4-5 см)

перед применением ВРТ (289,290). Уровень убедительности рекомендаций

С (уровень достоверности доказательств – 4).

В случае выявления хронического эндометрита рекомендуется комплексное лечение в связи с тем, что данная патология ассоциируется со снижением шансов наступления беременности в циклах ВРТ и является фактором риска в отношении невынашивания и других осложнений беременности (291–297). Уровень убедительности рекомендаций

C (уровень достоверности доказательств – 4).

Комментарии:

I этап: элиминация инфекционного агента из эндометрия (антибиотики и противовирусные препараты)

II этап: восстановление морфофункционального потенциала эндометрия: устранение вторичных повреждений, завершение регенерации, восстановление локальной гемодинамики и активности рецепторного аппарата эндометрия (гормональная терапия, физиотерапия).

Особенности программ ВРТ при различных вариантах пороков развития матки

Гипоплазия матки является патогномоничным признаком у женщин с синдромом Тернера (298–300) и синдромом Свайера (46, XY) (301). При гипоплазии матки в программах ВРТ рекомендуется перенос одного эмбриона (205,302,303). Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4)

87

Комментарии:

oПри помощи циклической заместительной терапии в некоторых случаях размер матки может быть увеличен практически до нормальных размеров (304).

Врожденная агенезия влагалища и матки является проявлением таких заболеваний,

как синдром Майера-Рокитанского-Кюстера-Хаузера (МРKХ) и синдром нечувствительности к андрогенам с 46, XY-кариотипом (305,306). При врожденной агенезии влагалища и матки рекомендована программа «Суррогатное материнство»

(208,307).Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 1a)

Комментарии:

oУ женщин с типичной формой синдрома МРКХ (изолированная аплазия или гипоплазия влагалища и матки) потребность в гонадотропинах ниже, а

продолжительность овариальной стимуляции короче, чем у женщин с атипичной

формой (сочетание с пороками развития яичников или мочевой системы) (308).

oСреднее количество полученных при пункции фолликулов, ооцитов метафазы II и

в результате качественных эмбрионов, по-видимому, выше у женщин с типичной формой МРКХ. Тем не менее, показатели оплодотворения, среднее число перенесенных эмбрионов, качество эмбрионов и частота наступления

беременности у суррогатных матерей сходны (308).

oЗабор яйцеклеток при трансвагинальной пункции может быть затруднен или невозможен из-за отсутствия эластичности стенок влагалища после хирургической реконструкции или вследствие эктопически расположенных гонад,

которые иногда могут обнаруживаться в брюшной полости, низко в полости малого таза или в паховом канале. В некоторых из этих случаев требуется лапароскопическая или трансабдоминальная пункция яичников (309,310).

88

Однорогая матка приводит не столько к нарушению фертильности, сколько к осложнениям беременности (311).

Комментарии:

oБеременные женщины с однорогой маткой относятся к группе пациенток с высоким риском развития осложнений беременности. Частота осложнений беременности у пациенток с однорогой маткой довольно высока, в том числе

24,3% выкидышей в первом триместре, 9,7% выкидышей во втором триместре, 20,1% преждевременных родов, 10,5% случаев внутриутробной гибели плода

(311).

oЧастота наступления беременности существенно не различается у женщин с однорогой маткой по сравнению с женщинами, имеющими нормальную матку

(312).

Однорогая матка не является показанием для хирургической коррекции (313). Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств -3).

Ввиду высокого риска невынашивания беременности и преждевременных родов у пациенток с однорогой маткой в программах ВРТ рекомендуется перенос одного эмбриона (72).Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств -3).

Удвоение матки. На настоящий момент нет сообщений об исходах ВРТ у пациентов с удвоением матки.

Комментарии: Данная патология не связана с нарушением фертильности, повышенным риском потери беременности в 1-м или 2-м триместрах, но сопровождается более частыми преждевременными родами и осложнениями во время родов (72).

Двурогая матка – рекомендуется перенос одного эмбриона в тот рог матки, полость которого по данным УЗИ наиболее приспособлена для вынашивания беременности, а

также в тот, который имеет более легкий доступ для катетера для переноса эмбрионов

(314). Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств -4)

Внутриматочная перегородка - наиболее распространенная аномалия у бесплодных женщин, нуждающихся в лечении с применением ВРТ (313). Пациенток с внутриматочной перегородкой рекомендуется относить к группе риска по развитию

89