Материал: Клинический протокол. Миома матки
Комментарии: АГн-РГ являются одними из эффективных лекарственных средств, способными не только уменьшить симптоматику, обусловленную миомой матки, но и временно воздействовать на объем миоматозных узлов, при этом, к сожалению, продолжительность лечения ограничена 6 мес в связи побочными эффектами (гипоэстрогения, потеря минеральной плотности костной ткани) и в основном их используют как метод предоперационной подготовки. Add-back терапия (терапия поддержки) эстрогенами в адекватных дозах не оказывает значимого влияния на симптомы, связанные с миомой, и ее объем на фоне терапии аГн-РГ.
Не рекомендуется использовать антагонисты прогестерона (мифепристон) для консервативного лечения миомы матки
[8,52].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)
Комментарии: Мифепристон обладает антипролиферативным и проапоптотическим эффектом в отношении лейомиом, причем после прекращения лечения возобновление роста миоматозных узлов выражено слабее, чем после терапии аГн-РГ. Для миомы матки зарегистрирована доза мифепристона 50,0 мг. Однако данная доза, которую, согласно инструкции по применению препарата надо принимать ежедневно, длительно, часто приводит к гиперплазии эндометрияи вызывает менометроррагию. Кроме того, уменьшение размеров узлов миомы матки незначительно, что вместе с гиперпластическим процессом и кровотечениями в настоящее время ограничивает использование данного препарата.
Рекомендуется использовать в качестве медикаментозной терапии миомы матки улипристала ацетат (селективный модулятор рецепторов прогестерона) для предоперационной терапии умеренных и тяжелых симптомов лейомиомы матки (прежде всего маточных кровотечений) и в качестве монотерапии в течение 3 мес., при необходимости с проведением через 2 мес. повторного курса в течение 3 мес. у женщин репродуктивного возраста старше 18 лет. Монотерапия улипристала ацетатом может предотвратить необходимость проведения операции [8,37,44,45,52,53].
Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2a)
Комментарии: Улипристала ацетат влияет на размер миоматозного узла (уменьшает), не оказывая при этом побочных гипоэстрогеновых эффектов. Большое положительное значение имеет остановка кровотечения, что особенно важно при анемии в связи с менометроррагией. Улипристала ацетат индуцирует доброкачественные гистологические изменения эндометрия, которые исчезают после окончания терапии. Принимают по 1 таблетке 5 мг в день в течение 12 нед. Лечение улипристала ацетатом приводит к уменьшению менометроррагий уже в течение первых 7-10 дней терапии и, нередко, аменорее. Возобновление нормального менструального цикла происходит, как правило, в течение 4 нед. после завершения курса лечения. Возможно проведение нескольких курсов с перерывом в 2 мес. 10%%
3.2 Хирургическое лечение
Рекомендуется хирургическое лечение миомы матки при обильных менструальных кровотечениях, приводящих к возникновению анемии; хронической тазовой боли, значительно снижающей качество жизни; нарушении нормального функционирования соседних с маткой внутренних органов (прямая кишка, мочевой пузырь, мочеточники); большом размере опухоли (более 12 нед беременной матки); быстром росте опухоли (увеличение более чем на 4 нед беременности в течение 1 года); росте опухоли в постменопаузе; подслизистом расположении узла миомы; межсвязочном и низком (шеечное и перешеечное) расположении узлов миомы; нарушении репродуктивной функции; бесплодии при отсутствии других причин [7,8,13,14].
Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1a)
Комментарии: Большинству больных с миомой матки необходимо хирургическое лечение. Хирургическое лечение выполняют в плановом порядке в I фазу менструального цикла (5-14-й день). При необходимости проведения гемостаза следует использовать фибриногено-тромбиновые локальные гемостатики. Наиболее успешными способами профилактики
спаек считают барьерные способы (сетки, гели, растворы), обеспечивающие временное отграничение раны от прилежащих к ней анатомических структур.
Рекомендуется проведение экстренной операции при спонтанной экспульсии («рождении») подслизистого миоматозного узла, при дегенеративных изменениях в опухоли вследствие нарушения кровообращения, сопровождающихся признаками инфицирования и возникновением симптоматики «острого живота», при неэффективности проводимой антибактериальной и противовоспалительной терапии [7,8,13,15,16].
Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1b)
Комментарии: Множественная миома матки небольших размеров, не приводящая к возникновению симптоматики, не является показанием к операции.
Рекомендуется выполнять органосохраняющую операцию – миомэктомию – женщинам молодого возраста, а также тем, кто желает сохранить матку и/или репродуктивную функцию. Показанием к миомэктомии является также бесплодие или невынашивание беременности при отсутствии каких-либо других причин кроме миомы матки. [8,13,15,17-19,21,23,24].
Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2a)
Комментарии: Единственным, приводящим к полному излечению (радикальным) способом хирургического лечения является операция в объёме тотальной гистерэктомии – экстирпация матки. Субтотальная гистерэктомия (надвлагалищная ампутация матки) не является полностью радикальным вмешательством, но ее можно выполнять после подтверждения состояния шейки матки (кольпоскопия, биопсия при показаниях). При сочетании с аденомиозом, учитывая отсутствие четкой границы заболевания, надвлагалищная ампутация не рекомендуется, так как возможно неполное удаление указанных выше патологических процессов, что в дальнейшем может быть причиной ещё одной операции (удаление культи шейки матки и других тазовых органов - дистального отдела мочеточника), так как это более сложное вмешательство в связи с развитием спаечно-рубцовых процессов
с вовлечением мочевого пузыря. И хотя рецидивы миомы в культе шейки матки возникают редко, у 15-20% больных после операции этого объема наблюдают циклические кровянистые выделения из половых путей, что указывает на неполное удаление тканей миометрия и эндометрия.
Рекомендуется удалять подслизистые миоматозные узлы, не превышающие 5-6 см в диаметре, гистероскопически с помощью моноили биполярного резектоскопа или внутриматочного морцеллятора [7,8,16].
Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2b)
Комментарии: При технической невозможности полного удаления узла показана двухэтапная операция. В течение 3- месячного перерыва между этапами больной назначают терапию аГн-РГ, способствующую уменьшению матки и миграции неудаленных остатков узла в полость матки. Гистероскопическая миомэктомия может быть альтернативой гистерэктомии у женщин в постменопаузе, у которых вследствиесокращения матки миоматозные узлы, расположенные рядом с полостью, мигрируют в неё. У женщин пременопаузального возраста, не заинтересованных в сохранении репродуктивной функции, гистероскопическую миомэктомию целесообразносочетать с резекцией эндометрия.
Рекомендуется проводить лапароскопическую миомэктомию пациентам с единичными миоматозными узлами субсерозной и интерстициальной локализации, даже при значительных их размерах (до 20 см) [8,13,18,26].
Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1b)
Комментарии: Указанный максимальный диаметр узла является условным пределом, особенно при его субсерозном расположении. Того же подхода к выбору доступа следует придерживаться при наличии множественных субсерозных миом.
Рекомендуется проведение миомэктомии влагалищным доступом во всех случаях рождающихся или родившихся подслизистых опухолей [7,8,13].
Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2a)
Комментарии: При наличии единичных субсерозных и межмышечных узлов, располагающихся на задней стенке матки или в её дне, можно выполнить миомэктомию влагалищным доступом через заднее кольпотомное отверстие. Таким способом можно удалять миомы до 8-12 см в диаметре, используя технику фрагментации узлов. Влагалищный доступ является наиболее подходящим для миом, локализующихся частично или целиком во влагалищной части шейки матки. При наличии повышенной кровоточивости тканей можно применять фибриногенотромбиновые локальные гемостатики. При обширном спаечном процессе – противоспаечные барьеры. 1
Рекомендуется использовать влагалищный доступ для удаления матки [8,13,15,17].
Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2a)
Комментарии: Для влагалищной гистерэктомии характерны меньшая длительность, кровопотеря и частота интра- и послеоперационных осложнений. Для использования этого доступа необходим ряд условий: достаточная ёмкость влагалища и подвижность матки, небольшая величина и масса опухоли (менее 14 нед. и 700 г), отсутствие выраженного спаечного процесса в полости таза и необходимости сочетанных операций на придатках матки и/или органах брюшной полости.
Рекомендуется проводить лапароскопическую гистерэктомию при отсутствии условий для выполнения влагалищной гистерэктомии [20,21,22,25].
Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2b)
Комментарии: Лапаротомическая гистерэктомия, не имеющая каких-либо преимуществ по сравнению с лапароскопическим и влагалищным аналогом, необходима лишь небольшому числу больных с опухолями чрезвычайно больших размеров (более 24 нед. и 1500 г) или при противопоказаниях к нахождению пациента в положении тренделенбурга (наличие в брюшной полости асцита, крови, гноя; сердечная недостаточность).