Материал: Клинический протокол. Миома матки
2. Диагностика
2.1 Жалобы и анамнез
Рекомендуется при опросе пациентки обращать внимание на наличие маточных кровотечений, нарушений функции мочеиспускания, болевого синдрома, репродуктивный анамнез
[7].
Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2а).
Комментарии: Миома матки длительное время может протекать без выраженных клинических проявлений. Симптомы миомы матки могут быть изолированными или в различных сочетаниях, включая маточные кровотечения, боль, нарушения функции смежных органов, бесплодие, гиперплазию эндометрия, мелкокистозные изменения яичников, дисгормональные заболевания молочных желез. При субсерозной корпоральной миоме на широком основании симптомы, как правило, отсутствуют, так как функциональная активность матки не меняется. Симптомная миома матки чаще развивается при атипичных локализациях узлов больших размеров. Межмышечные миомы нарушают сократительную способность миометрия, увеличивают и деформируют полость матки и площадь эндометрия, нарушается микроциркуляция и развиваются длительные и обильные маточные кровотечения. Обильные менструальные кровотечения (ОМК) наиболее характерны для быстрорастущей миомы. Для субмукозных узлов, деформирующих полость матки (I типа), и узлов на ножке (0 типа) типичны периодически возникающая схваткообразная боль внизу живота, аномальные маточные кровотечения по типу ОМК и межменструальных маточных кровотечений (ММК).
2.2 Инструментальная диагностика
Рекомендуется использование ультразвукового исследования (УЗИ) в качестве основного метода скрининга и первичной диагностики миомы матки [7,8].
Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1а)
Комментарии: УЗИ с помощью трансабдоминального и трансвагинального датчиков является методом первичной диагностики миомы матки, динамического наблюдения за развитием опухолевого процесса, отбора пациенток и оценки эффективности различных видов (консервативное и/или хирургическое) лечебного воздействия. Современные 3/4Dтехнологиии позволяют получить в коронарной плоскости сканирования дополнительную информацию по пространственной локализации в отношении полости матки межмышечных с центрипетальным ростом и подслизистых узлов.
Рекомендуется использовать эхогистерографию при межмышечно-подслизистой и подслизитой локализации миоматозных узлов [7].
Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1а)
Комментарии: На фоне инсталлированной жидкости и разведения стенок полости матки существенно расширяются возможности контурирования узла, тем самым детализируя его локализацию в полости матки. Полученная при эхогистерографии дополнительная информация облегчает выбор лечебных мероприятий.
Рекомендуется использовать цветовое допплеровское картирование (ЦДК) для оценки структуры миоматозного узла
[7,8].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2b)
Комментарии: в подавляющем большинстве случаев немозаичный кровоток регистрируют по периферии и лишь в 1/3
– внутриего. При так называемых пролиферирующих узла х-тип кровотока диффузный или смешанный.
Рекомендуется использовать методы лучевой диагностики только при строгих клинических показаниях, невозможности заменить их более безопасными методами или при проведении малотравматичных лечебных мероприятий, таких,
например, как селективная сальпингография и рентгенохирургическая реканализация проксимальных отделов маточных труб при их непроходимости, эмболизация маточных артерий при лечении миом матки [9,10].
Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2b)
Комментарии: Применение компьютерной томографии (КТ), или мультисрезовой компьютерной томографии (МСКТ), особенно при применении контрастирования, позволяет не только определять состояние и взаимоотношение органов малого таза, костных структур и сосудов таза, но и диагностировать наличие кровотечений в остром периоде, а также внедрять в гинекологию методы интервенционной радиологии. При мультисрезовой спиральной КТ миом с введением рентгеноконтрастных средств можно получить данные о состоянии сосудов малого таза, что очень важно для выявления основного питающего сосуда при планировании рентгенохирургического лечения миомы методом эмболизации маточной артерии.
Рекомендуется использовать магнитно-резонансную томографию (МРТ) при необходимости дифференцировать подслизистую локализацию миоматозного узла от узловой формы аденомиоза, особенно с деформацией полости матки
[7,8,11,12].
Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1а)
Комментарии: Миоматозные узлы на МР-томограммах представлены образованиями с четкими границами, с ровными или слегка бугристыми контурами. Минимальный диаметр выявляемых узлов около 0,3-0,4 см.
3. Лечение
3.1 Консервативное лечение
Не рекомендуется назначение лекарственных средств при бессимптомном течении миом, за исключением опухолей больших размеров [7,8,13,36,41,42].
Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1а)
Рекомендуется назначение медикаментозных средств либо хирургическое лечение при наличии аномальных маточных кровотечений, анемии, боли в области малого таза и сопутствующих гиперпластических процессах эндометрия
[7,8,13,41,42].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 4)
Комментарии: Следует понимать, что единственная цель медикаментозного лечения – облегчение или ликвидация симптомов, связанных с миомой матки, регресс миоматозных узлов.
Рекомендуется использовать нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) при дисменорее у пациентов с миомой матки [7,8,13,41,42].
Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2а)
Комментарии: При миоме матки данные препараты могут уменьшить значительную менструальную кровопотерю, но менее эффективно, чем транексамовая кислота**, даназол или внутриматочная система с левоноргестрелом (ЛНГ-ВМС).
Рекомендуется в качестве негормональных препаратов 1-й линии при аномальных маточных кровотечениях применять антифибринолитики, в частности транексамовую кислоту** [8,13,42,46].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2b)
Рекомендуется использовать прогестагены для уменьшения объема аномальных маточных кровотечений и повышения уровня гемоглобина, а также для профилактики гиперпластических процессов эндометрия, сопряженных с миомой матки [8,13,48,52].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2b)
Комментарии: Прогестагены не оказывают влияния на стабилизацию или уменьшение роста миоматозных узлов, но их используют на протяжении непродолжительного времени. Непосредственная внутриматочная доставка прогестагенов – широко применяемый удобный метод, обеспечивающий высокую комплаентность и позволяющий избежать эффекта первичного прохождения стероида через печень. ЛНГ-ВМС снижает кровопотерю и восстанавливает уровень гемоглобина при миоме матки, не оказывая воздействия на динамику миоматозных узлов. Эффективность лечения перорально назначаемых прогестагенов зависит от режима их назначения. При циклическом режиме (с 14-го по 26-й день цикла) эффективность составляет 0-20%, при 21-дневном режиме (с 5-го по 26-й день цикла) – 30-50%. Использование прогестагенов в составе низкодозированных КОК снижает симптоматику на 40-50%.
Не рекомендуется применять терапию прогестагенами при наличии субмукозной миомы матки [7,8].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2b)
Рекомендуется использовать агонисты гонадотропин- рилизинг-гормона (аГн-РГ) в качестве предоперационного лечения пациенток с миомой матки и анемией (гемоглобин < 80 г/л), а также для уменьшения размеров миомы для облегчения выполнения оперативного вмешательства или при невозможности выполнения операции эндоскопически или трансвагинально. Длительность предоперационного лечения ограничивается 3 мес [8,13,39,41,42,50,52].
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1a)