4.2 Основные клинические проявления пищеводной дисфагии
Пищеводную дисфагию называют «нижней», поскольку она локализуется преимущественно в дистальном отделе пищевода. Хотя необходимо отметить, что некоторые пациенты с пищеводной дисфагией, причиной которой является ахалазия кардии, могут жаловаться на затруднения глотания в шейном отделе пищевода, что имитирует ротоглоточную дисфагию.
Физикальное обследование больных с пищеводной дисфагией обычно имеет ограниченную ценность. У лиц с злокачественными опухолями пищевода может быть выявлена шейная (супраклавикулярная) лимфоаденопатия. Кроме того, у некоторых пациентов со склеродермией и вторичными пептическими стриктурами возможно обнаружение СREST-синдрома (кальциноз, болезнь Рейно, нарушение перистальтики пищевода, склеродактилия, телеангиоэктазии).
Запах изо рта может навести на мысль о наличии ахалазии, большого дивертикула Ценкера или длительно существующей обструкции просвета, приводящей к скоплению разлагающейся пищи.
Дисфагия, которая возникает в равной степени после принятия как твердой, так и жидкой пищи, часто вызывает подозрение на двигательные расстройства пищевода. Такое подозрение усиливается в тех случаях, когда интермиттирующая дисфагия при приеме и твердой, и жидкой пищи сопровождается болями в груди.
Дисфагия, которая проявляется при употреблении только твердой, но никогда не возникает при приеме жидкой пищи, предполагает возможность механической обструкции со стенозом просвета менее 15 мм. При прогрессировании заболевания необходимо принять во внимание возможность развития пептической стриктуры или карциномы. Следует иметь в виду, что у больных с пептической стриктурой отмечается длительная изжога, но никогда не наблюдается снижение массы тела.
В противоположность этому пациенты, страдающие раком пищевода, -- это люди старшего возраста с выраженной потерей массы тела.
5. Методы диагностики
Детальное обследование, принимающее во внимание все ключевые диагностические элементы, очень важно и часто позволяет поставить диагноз с полной уверенностью. В первую очередь необходимо определить локализацию того места, в котором пациент ощущает затруднения глотания (ротоглоточная или пищеводная дисфагия).
5.1 Диагностика ротоглоточной дисфагии
Хронометрированный тест с проглатыванием воды является недорогим и потенциально применимым скрининговым тестом, дополняющим результаты, полученные в ходе изучения анамнеза и клинического обследования. При проведении теста пациент выпивает 150 мл воды из стакана так быстро, как только может, при этом врач регистрирует время и количество глотков. На основе этих данных может быть рассчитана скорость проглатывания и средний объем глотка. Прогностическая точность теста для идентификации дисфагии более 95%. Указанный тест может быть дополнен «пищевым тестом».
«Золотым стандартом» в диагностике ротоглоточной дисфагии и исследовании нарушений двигательной функции верхнего пищеводного сфинктера является рентгеноскопическое исследование процесса проглатывания (видеофлюроскопия), а назоэндоскопия -- «золотым стандартом» для оценки морфологических причин этого типа дисфагии. Наличие у пациента жалоб на дисфагию служит показанием к исследованию двигательной функции ВПС и глотки. Методы диагностики и лечения ротоглоточной дисфагии описаны в алгоритме 1.
Алгоритм 1. Методы диагностики ротоглоточной дисфагии
5.2 Диагностика пищеводной дисфагии
Главная задача при выявлении причин пищеводной дисфагии -- исключить злокачественную патологию.
Анализируя историю развития заболевания, злокачественность процесса можно предположить, если:
- анамнез характеризуется как короткий (менее 4 месяцев);
- болезнь прогрессирует;
- дисфагия проявляется чаще при приеме твердой, а не жидкой пищи;
- имеется потеря массы тела.
Основой диагностики пищеводной дисфагии является сочетание анализа клинических признаков заболевания и результатов инструментальных исследований (табл. 3).
Таблица 3. Диагностические критерии пищеводной дисфагии
|
Клинические симптомы |
Результаты инструментальных исследований |
|
|
Ощущение препятствия при прохождении пищи/жидкости по пищеводу |
Хронометрированный тест с проглатыванием воды |
|
|
Чувство «застревания» пищи/жидкости |
Эндоскопическое исследование |
|
|
Необходимость запивать пищу |
Рентгенологическое исследование пищевода с барием |
|
|
Боль по ходу пищевода при глотании |
Исследование двигательной функции пищевода (манометрия, уровень доказательности C) |
|
|
Срыгивание Потеря массы тела |
Сцинтиграфия пищевода |
При выборе первичных методов для определения причины пищеводной дисфагии рекомендуется индивидуальный подход в каждом конкретном случае.
Рентгенологическое исследование пищевода с контрастированием барием позволяет выявить дефекты наполнения в пищеводе и идентифицировать участки обструкции, соединительнотканные мембраны и кольца. Во время исследования верифицируется наличие у пациента ахалазии кардии, сегментарного и диффузного спазма, хотя эти нарушения моторики пищевода наиболее достоверно диагностируются с помощью манометрии. Особенно информативным методом исследования двигательной функции грудного отдела пищевода и НПС считается манометрия высокого разрешения (high resolution manometry, HRM).
Для детальной визуализации слизистой оболочки верхних отделов желудочно-кишечного тракта проводится эндоскопия. В процессе введения эндоскопа в полость желудка очень важен детальный осмотр с целью исключения псевдо-ахалазии, связанной с опухолью пищеводно-желудочного перехода.
Жалобы больного на дисфагию являются основными показаниями к исследованию двигательной функции пищевода. Цель исследования -- выявить первичные (например, ахалазия кардии) и вторичные (в частности, при склеродермии) расстройства указанной функции.
При выполнении исследования 4- или 8-канальным водно-перфузионным катетером (так называемая «conventional manometry», прибор «Гастроскан-Д» производства «Исток-Система») анализируются показатели двигательной активности верхнего пищеводного сфинктера, грудного отдела пищевода и нижнего пищеводного сфинктера, нормальные данные приведены в табл. 4.
Таблица 4. Манометрические характеристики двигательной активности ВПС, тела пищевода и НПС в норме (количество исследуемых глотков 10)
|
Показатели моторики НПС |
||||
|
Параметр |
Норма |
|||
|
Давление покоя среднее, мм рт. ст. |
10-25 |
|||
|
Длительность расслабления, с |
5-9 |
|||
|
Расслабление,% |
>90 |
|||
|
Остаточное давление, мм рт. ст. |
<8 |
|||
|
Расположение НПС, см |
43-48 |
|||
|
Показатели моторики пищевода |
||||
|
Точка записи |
Амплитуда, мм рт. ст. |
Длительность, с |
Скорость, см/с |
|
|
18 см выше НПС |
15-30 |
3-6 |
- |
|
|
13 см |
20-40 |
3-7 |
- |
|
|
8 см |
15-45 |
4-8 |
- |
|
|
3 см |
20-35 |
4-8 |
- |
|
|
Средняя 8/3 |
20-40 |
4-8 |
- |
|
|
Проксимальный отдел |
- |
- |
3<N<8 |
|
|
Дистальный отдел |
- |
- |
3<N<8 |
|
|
Показатели моторики ВПС |
||||
|
Параметр |
Норма |
|||
|
Давление покоя среднее, мм рт. ст. |
35-45 |
|||
|
Длительность расслабления, с |
1,00-2,32 |
|||
|
Расслабление, % |
70-95 |
Современным высокотехнологичным методом исследования двигательной функции пищевода, применяющимся в ведущих исследовательских центрах, является манометрия высокой разрешающей способности и объемная 3D-манометрия.
Это исследование позволяет, используя многоканальный зонд (датчики располагаются на расстоянии 1 см друг от друга), получать количественные показатели, касающиеся совокупной перистальтической активности, давления в сфинктерах пищевода, тонуса стенки органа, а также с помощью многоцветного объемного изображения видеть продвижение перистальтической волны.
Манометрия высокого разрешения имеет ряд преимуществ по сравнению с манометрией, выполняемой 4- или 8-канальным водно-перфузионным катетером.
При расположении датчиков давления на расстоянии 5 см друг от друга большие участки перистальтической волны грудного отдела пищевода «выпадают» из анализа.
Например, у больных с ахалазией кардии подтягивание НПС и укорочение дистального отдела пищевода часто принимают за истинное, хоть и недостаточное, расслабление сфинктера («псевдорелаксация»).
Использование многоканальных катетеров при манометрии высокой разрешающей способности дает возможность избежать подобных ошибок. Применение этого метода позволило выделить три типа ахалазии кардии, помогающих более точно прогнозировать эффективность лечения методом пневмокардиодилатации.
Выделение трех типов основано на различиях в перистальтической активности грудного отдела пищевода. I тип ахалазии кардии характеризуется отсутствием сокращений грудного отдела пищевода, при II типе имеются неперистальтические сокращения с нормальной амплитудой, а при III типе -- выраженная гипермоторная дискинезия.
Наилучшие результаты при пневмокардиодилатации достигаются у пациентов со II типом ахалазии. Отсутствие перистальтики или выраженная гипермоторная дискинезия грудного отдела пищевода могут рассматриваться в качестве прогностических критериев большого процента рецидива ахалазии кардии после кардио дилатации.
При анализе данных, полученных методом HRM, следует учитывать Чикагскую классификацию нарушений моторики пищевода, созданную в 2008 г. (последний пересмотр в Асконе в 2011 г.) -- табл. 5.
Таблица 5. Чикагская классификация нарушений моторики пищевода
|
Ахалазия |
Тип I Тип II Тип III Нарушение проходимости кардии |
|
|
Заболевания, связанные с нарушением моторики |
Диффузный эзофагоспазм Чрезмерная интенсивность сокращений DCI >8000 («отбойный молоток») Гипокинезия/Отсутствие сокращений |
|
|
Изменения перистальтики |
Нарушение перистальтики с большими разрывами Нарушение перистальтики с малыми разрывами Незавершенная перистальтика Ускоренные сокращения Гиперкинезия грудного отдела пищевода («пищевод щелкунчика») |
При выполнении пациенту манометрии высокого разрешения 22-канальным водноперфузионным или твердотельным катетерами анализируются показатели двигательной активности ВПС, грудного отдела пищевода и НПС, норма которых представлена в табл. 6.
Алгоритм выбора методов диагностики при пищеводной дисфагии приводится ниже (алгоритм 2).
Таблица 6. Протокол исследования
|
Изучавшиеся показатели (средние значения) |
Норма |
|
|
НПС |
||
|
Давление покоя (resting pressure), мм рт. ст. Суммарное давление расслабления (IRP4, integrated relaxation pressure), мм рт. ст. |
10-35 <15 |
|
|
ВПС |
||
|
Минимальное остаточное давление (minimum relaxation pressure), мм рт. ст. Время раскрытия (median relaxation interval), с Давление покоя (resting pressure), мм рт. ст. |
2-9 0,35-0,47 46-81 |
|
|
Грудной отдел пищевода |
||
|
Время сокращения проксимального сегмента (DL, distal latency), с Длина переходной зоны (TZ-break), см Скорость распространения перистальтической волны (CFV, contractile front velocity), см/с Интенсивность сокращения дистального сегмента (DCI, distal contractile integral), мм рт. ст.ЧсЧсм |
>4,5 2-5 <9 <5000 |
Алгоритм 2. Методы диагностики пищеводной дисфагии
Радионуклидная сцинтиграфия пищевода. Пациент проглатывает жидкость, содержащую радиоактивную метку (например, воду, смешанную с технецием-99 и коллоидной серой), после чего производится измерение показателей радиоактивности. При нарушении сократимости пищевода типичным является замедление выхода из него радиоактивной метки. Эта техника первоначально использовалась в исследовательских работах, но в настоящее время применяется в клинических целях в специализированных институтах.
6. Дифференциальный диагноз
В первую очередь необходимо разграничивать и выделять такие состояния, как одинофагия (болезненное проглатывание), наличие Globus hystericus (ощущение комка в глотке), cдавление грудной клетки, затрудненное дыхание и фагофобия (боязнь глотания).
Основной дифференциальный диагноз следует проводить между эзофагоспазмом, эозинофильным эзофагитом, ахалазией кардии, кардиоспазмом, опухолью пищевода, стриктурой пищевода, тяжелой формой ГЭРБ, сдавлением пищевода извне (аневризма аорты, опухоль средостения), системными заболеваниями с поражением пищевода (склеродермия), CREST-синдромом (кальциноз, болезнь Рейно, нарушение перистальтики пищевода, склеродактилия, наличие телеангиоэктазий), кольцом Шацкого.