Статья: Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению дисфагии

¹ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России

²ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России

Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению дисфагии

(Diagnostics and treatment of dysphagia: clinical guidelines of the Russian gastroenterological association)

В.Т. Ивашкин¹, И.В. Маев², А.С. Трухманов¹, Т.Л. Лапина¹, А.А. Шептулин¹, О.А. Сторонова¹, Д.Н. Андреев²

(V.T. Ivashkin¹, I.V. Mayev², A.S. Trukhmanov¹, T.L. Lapina¹, A.A. Sheptulin¹, O.A. Storonova¹, D.N. Andreyev²⁾

Москва, Российская Федерация

(Moscow, the Russian Federation)

1. Методология

Методы, использованные для сбора/селекции доказательств:

- поиск в электронных базах данных.

Описание методов, использованных для сбора/селекции доказательств:

- доказательной базой для рекомендаций являются публикации, вошедшие в Кохрановскую библиотеку, базы данных EMBASE и MEDLINE. Глубина поиска составляла 5 лет.

Методы, использованные для определения качества и силы доказательств:

- консенсус экспертов;

- оценка значимости в соответствии с имеющимися схемами (таблица 1 и таблица 2).

Таблица 1. Уровни доказательности (классификация Оксфордского центра доказательной медицины)

Таблица 2. Рейтинговая схема для оценки силы рекомендаций

Методы, использованные для анализа доказательств:

- обзоры опубликованных мета-анализов; - систематические обзоры с таблицами доказательств.

Методы, использованные для формулирования рекомендаций:

- консенсус экспертов. Экономический анализ:

- анализ стоимости не проводился и публикации по фармакоэкономике не анализировались.

Метод валидизации рекомендаций:

- внешняя экспертная оценка;

- внутренняя экспертная оценка.

Настоящие рекомендации в предварительной версии были рецензированы независимыми экспертами, которых просили прокомментировать прежде всего то, насколько интерпретация доказательств, лежащих в основе рекомендаций, доступна для понимания.

Комментарии со стороны врачей первичного звена и участковых терапевтов содержали их мнение в отношении доходчивости изложения рекомендаций и оценку их важности как рабочего инструмента повседневной практики. пищевод диагностика ротоглоточный дисфагия

Комментарии, полученные от экспертов, тщательно систематизировались и обсуждались председателем и членами рабочей группы. Каждый пункт анализировался и вносимые исправления регистрировались. Если же изменения не вносились, то указывались соответствующие причины.

Экспертная оценка и последние изменения в предлагаемых рекомендациях были представлены для дискуссии в предварительной версии на Российской гастроэнтерологической неделе в 2013 году.

2. Дефиниция, эпидемиология и классификация

2.1 Дефиниция

Дисфагия рассматривается как затруднение в начале глотания (определяется как ротоглоточная дисфагия) либо как ощущение препятствия прохождению пищи или жидкости от рта до желудка (определяется как пищеводная дисфагия). Таким образом, дисфагия является ощущением препятствия нормальному прохождению проглатываемой пищи.

2.2 Эпидемиология

Дисфагия -- часто встречающееся заболевание. Например, случаи дисфагии при оказании скорой медицинской помощи могут достигать 33%, а анализ сведений об оказании помощи на дому показывает, что 30-40% больных имеют нарушения глотания, которые приводят к большому количеству аспирационных осложнений.

С другой стороны, эпидемиологические данные не могут обеспечить полного представления о распространенности рассматриваемой патологии, поскольку число нозологических единиц, которые могут вызвать дисфагию, значительно разнится. Кроме того, процент ее развития варьирует в зависимости от возраста пациентов. Следует также помнить о том, что спектр заболеваний, проявляющихся дисфагией у детей, отличается от такового у взрослых. Дисфагия возникает в любом возрасте, но с годами количество наблюдаемых случаев увеличивается.

У молодых пациентов дисфагия встречается как при травматических поражениях головы и шеи, так и при раке горла и полости рта.

Частота развития того или иного вида рака пищевода меняется: все чаще диагностируется аденокарцинома пищевода, хотя, по прежнему, преобладает плоскоклеточный рак. Стриктура пищевода вследствие химического ожога (у лиц, принявших химические реагенты с суицидальной целью) и туберкулез также являются причиной развития дисфагии.

2.3 Классификация

1. По давности возникновения симптомов:

- острая,

- хроническая.

2. По уровню локализации:

- ротоглоточная,

- пищеводная.

3. По характеру течения:

- постоянная,

- интермиттирующая,

- прогрессирующая.

3. Этиология

Для того чтобы установить этиологию дисфагии, надо применять ту нозологическую классификацию, которая позволяет выявить отличия между заболеваниями, наиболее часто поражающими глотку и проксимальный отдел пищевода (ротоглоточная дисфагия), и заболеваниями, которые тело пищевода и зону пищеводно-желудочного перехода (пищеводная дисфагия). Однако следует иметь в виду, что многие заболевания имеют «перекрест» симптомов, и они могут быть причиной как ротоглоточной, так и пищеводной дисфагии. Очень важно подробное изучение истории болезни с оценкой проводимого лечения, поскольку лекарственные препараты могут вызывать или усиливать проявления дисфагии. У молодых пациентов ротоглоточная дисфагия обычно возникает вследствие воспалительных заболеваний мышц, наличия соединительнотканных мембран и кольцевидных образований. У людей старшего возраста причиной являются расстройства центральной нервной системы (ЦНС), включая инсульт, болезнь Паркинсона и старческую деменцию.

3.1 Этиология ротоглоточной дисфагии

При подозрении на ротоглоточную дисфагию необходимо провести дифференциальную диагностику между наличием механических препятствий и нарушениями нейромышечной сократимости, как указано ниже.

3.1.1 Механические и обструктивные причины

- инфекции (в том числе ретрофарингеальные абсцессы);

- тиреомегалия;

- лимфоаденопатия;

- дивертикул Ценкера (при наличии маленького дивертикула причиной может служить дисфункция верхнего пищеводного сфинктера -- ВПС);

- снижение растяжимости мышц (миозит, фиброз);

- злокачественное поражение головы и шеи;

- шейные остеофиты (редко);

- ротоглоточная малигнизация и неоплазмы (редко).

3.1.2 Нейромышечные расстройства

- заболевания ЦНС (инсульт и др.);

- контрактильные расстройства, такие как крикофарингеальный спазм (дисфункция ВПС) или миастения беременных, окулофарингеальная мышечная дистрофия и пр.

Постинсультная дисфагия выявляется почти в 50% случаев. Ее тяжесть тесно коррелирует с тяжестью инсульта. У 50% пациентов с болезнью Паркинсона наблюдается ряд симптомов, согласующихся с ротоглоточой дисфагией, и почти у 95% нарушения обнаруживаются при проведении видеоэзофагографии. Клинически выраженная дисфагия может выявиться на ранних стадиях болезни Паркинсона, но гораздо чаще -- на поздних.

3.1.3 Другие причины ротоглоточной дисфагии

- неправильное расположение зубов;

- язвы полости рта;

- ксеростомия;

- лекарственное воздействие (например, длительное применение пеницилламина).

3.2 Этиология пищеводной дисфагии

Выделяют несколько основных состояний, наиболее часто проявляющихся пищеводной дисфагией:

· обтурация просвета пищевода инородным телом (часто вызывает острую дисфагию);

· поражение слизистой оболочки, которое приводит к сужению просвета вследствие воспаления, фиброза или неоплазии:

? ГЭРБ (пептическая стриктура)

? сидеропеническая дисфагия или синдром Пламмера-Винсона (пищеводные кольца и соединительнотканные мембраны)

? опухоли пищевода

? химическое поражение (проглатывание едких жидкостей, лекарственный эзофагит, склеротерапия варикозного расширения вен пищевода)

? радиационные поражения

? инфекционный эзофагит

· болезни средостения, которые вызывают обструкцию пищевода путем прямой инвазии или посредством увеличения лимфатических узлов:

? опухоли (в том числе рак легкого, лимфома)

? инфекции (включая туберкулез, гистоплазмоз)

? сердечно-сосудистые заболевания (дилатация предсердия, аневризма аорты)

· нейромышечные заболевания, поражающие гладкие мышцы пищевода и подслизистое нервное сплетение, нарушающие перистальтику грудного отдела пищевода либо тонус нижнего пищеводного сфинктера (НПС), или то и другое:

? ахалазия кардии

? склеродермия

? другие двигательные нарушения

? состояние после хирургических вмешательств (фундопликации и иных антирефлюксных операций)

4. Клинические проявления

Ключевыми моментами анализа проявлений дисфагии являются:

- локализация места затруднения прохождения пищи и/или жидкости;

- характер пищи и/или жидкости, вызывающей затруднение глотания;

- течение дисфагии (постоянная, интермиттирующая, прогрессирующая);

- продолжительность (давность возникновения) симптомов.

Заключение об имеющемся типе дисфагии можно сделать на основании тщательного обследования (ротоглоточная дисфагия по сравнению с пищеводной встречается в 80-85% случаев).

4.1 Основные клинические проявления ротоглоточной дисфагии

Данный тип дисфагии называют «верхней», так как место затруднения прохождения пищи и/ или жидкости находится в области рта и глотки. При этом пациенты отмечают затруднения в ротовую или ротоглоточную фазы глотания и обычно указывают на шейную область как место локализации нарушений, возникающих при глотательных движениях.

Сопутствующие симптомы ротоглоточной дисфагии:

- носовая регургитация;

- кашель;

- «носовая» речь;

- ослабленный кашлевой рефлекс;

- приступ удушья;

- дизартрия или диплопия (могут сопровождать неврологические расстройства, которые вызывают ротоглоточную дисфагию).

Определение неврологических нарушений, сопровождающихся ротоглоточной дисфагией, позволяет установить пациенту точный диагноз. Дисфагия возникает при следующих заболеваниях и состояниях:

- гемипарез вследствие перенесенного острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК);

- птоз век;

- признаки миастении беременных (слабость к концу дня);

- болезнь Паркинсона;

- другие неврологические заболевания, включая шейную дистонию, шейный гиперостоз, порок развития Арнольда-Киари (смещение головного мозга в каудальном направлении и ущемление его в большом затылочном отверстии);

- специфический дефицит черепно-мозговых нервов, участвующих в регуляции глотания, что может также способствовать точному определению причины ротоглоточных нарушений при постановке диагноза.