. Диагностика
Диагностика гриппа направлена на выделение вируса гриппа из биологического материала больного человека - мокроты, мазков, отпечатков и смывов со слизистой оболочки зева, носоглотки, иногда крови и даже спинномозговой жидкости. Сегодня возможности диагностики гриппа распространяются также на индикацию и определение вирусного генетического материала (рибонуклеиновой кислоты).
Все современные методы диагностики гриппа
обладают высокой чувствительностью и специфичностью. Важно и то, что результаты
диагностики можно получить за короткий срок. Следует помнить, что для повышения
достоверности результатов диагностики гриппа забор биологического материала
(мазки, смывы и т.п.) должен быть произведен в первые 2-3 суток от начала
заболевания.
2.1 Диагностика гриппа - разные
методы
В начале болезни (острый период) вирус гриппа выделяют в лаборатории из куриных эмбрионов или культуры клеток (т.н. культуральное исследование). Сроки его исполнения (до 7 дней) не позволяют подтвердить или опровергнуть диагноз моментально. Однако такие методы диагностики гриппа, как посев на куриных эмбрионах или культуральное исследование, оправдывают себя точностью и доступностью.
Диагностика гриппа также проводится при помощи серологических методов: индикацию вирусных антигенов, полученных из лабораторных образцов, осуществляют при помощи иммунофлюоресцентного (ИФЛ) или иммуноферментного анализов (ИФА). В диагностике гриппа чаще применяют иммуноферментный метод (ИФА или ELISA), который позволяет выявить в биологическом материале свободный родоспецифический антиген вируса с помощью антител, "сцепленных" (конъюгированных) с маркером-ферментом. Разработаны отдельные тест-системы ИФА для диагностики разных типов гриппа (А и В), что позволяет одновременно исследовать биологический материал с помощью двух тест-систем. Однако этот метод лабораторной диагностики гриппа не позволяет получить информацию о штамме вируса.
Для таких подробных данных необходима информация
о генетическом материале возбудителя. Ее получают при помощи полимеразной
цепной реакции (ПЦР), которая помогает опознать РНК вируса гриппа и соотнести
его с тем или иным штаммом. ПЦР-диагностика - сравнительно дорогостоящий метод,
однако он позволяет получить результаты в считанные часы. Метод ПЦР в
диагностике гриппа скорее важен при проведении масштабных эпидемиологических
исследований, нежели в отдельно взятом случае. А для экспресс-диагностики
гриппа успешно применяют другие, менее затратные, методы.
2.2 Диагностика гриппа:
экспресс-методы
Одним из методов быстрой диагностики гриппа является такой серологический метод, как прямая реакция иммунофлюоресценции (метод флюоресцирующих антител, МФА, метод Кунса). Этот способ диагностики гриппа позволяет обнаружить антигены вируса в биологическом материале уже непосредственно через 2-3 часа после забора.
На готовые препараты исследуемых клеток наносятся специфические люминесцентные сыворотки к вирусам гриппа разных типов, в том числе и Н 1N1. Затем их исследуют в люминесцентном микроскопе. Локализация и характер свечения антигена вируса гриппа указывают не только на наличие и тип возбудителя, но и на стадию развития инфекции, а также срок ее возникновения.
Еще быстрее позволяет получить результат метод иммунохроматографического анализа (ИХА, "быстрые тесты"). Принцип этого вида диагностики гриппа, как и у других серологических методов, основан на свойстве антител связываться с антигеном гриппа избирательным образом (специфически). Результат через 10 минут.
Одним из лучших экспресс - тестов на украинском рынке является CITO TEST INFLUENZA A+B производства СerTestBiotec. S.L. Использование этого теста не требует специального оборудования и квалификации. CITO TEST INFLUENZA A+B позволяет предварительно диагностировать грипп и дифференцировать его тип в амбулаторных и домашних условиях.
Кроме того, CITO TEST INFLUENZA A+B позволяет выявить вирус в первые 48 часов от начала заболевания. Это дает возможность вовремя начать специфическое лечение и снизить риск опасных осложнений.
.3 Дифференциальный диагноз
Дифференциальную диагностику гриппа необходимо проводить как с острыми респираторными заболеваниями, так и с рядом других инфекций, так как начало многих из них ввиду интоксикации и катаральных явлений напоминает грипп.
Грипп и другие ОРВИ различаются по локализации поражения дыхательных путей и ряду клинических проявлений. При гриппе страдают все отделы респираторного тракта, но преобладает трахеит, проявляющийся сухим кашлем и болями по ходу трахеи.
При парагриппе поражается преимущественно гортань и возникает ларингит в виде осиплости голоса и грубого сильного кашля. Аденовирусная инфекция проявляется поражением слизистых оболочек глаз, носа, глотки, миндалин с наиболее выраженными изменениями со стороны глотки. При риновирусной инфекции ведущие симптомы заболевания - ринит и ринорея.
При дифференциальной диагностике с другими часто встречающимися инфекционными болезнями необходимо помнить, что в их начальном периоде может быть и синдром общей интоксикации, и катаральный синдром, не имеющие однако никакого отношения к гриппу. Так, при кори на фоне выраженной интоксикации всегда поражается респираторный тракт (ринит, фарингит, ларингит, трахеит, иногда и бронхит). Однако ряд признаков (конъюнктивит и особенно пятна Филатова -Бельского-Коплика на слизистой оболочке щек) позволяет диагностировать корь до появления характерной коревой экзантемы.
Воспалительные изменения со стороны верхних дыхательных путей, наряду с лихорадкой и общей интоксикацией, являются характерным проявлением катарального (гриппоподобного) варианта начального (преджелтушного) периода вирусного гепатита.
Из группы тифопаратифозных заболеваний дифференциальную диагностику надо проводить с паратифом А. В начальном периоде этой болезни нередко возникает катаральный синдром (ринофарингит, трахеобронхит, конъюнктивит). Но в отличие от гриппа паратиф А начинается постепенно, с каждым днем нарастает высота лихорадки, причем выраженные явления синдрома общей интоксикации не соответствуют относительно легким воспалительным изменениям дыхательных путей. Лихорадка постоянного типа, а появление на 4 -7-й день болезни полиморфной сыпи исключают вероятность гриппа.
Для менингококковой инфекции, ее локализованной формы - назофарингита свойственны умеренные проявления общей интоксикации, першение, боли в горле, насморк, затруднение носового дыхания. При осмотре - яркая гиперемия и отечность слизистой оболочки задней стенки глотки, слизистой оболочки носа. В крови - лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом влево, увеличенная СОЭ.
Возможны признаки менингизма. Постоянное наблюдение такого рода больных, повторное исследование крови и цереброспинальной жидкости в динамике позволяют исключить грипп, либо диагностировать переход в генерализованную форму менингококковой инфекции.
2.4 Диагноз
Распознавание гриппа в период эпидемической вспышки не представляет трудности, когда клинические проявления его типичны, а удельный вес гриппа среди всех ОРВИ достигает 90%. В межэпидемическое время, когда преобладают атипичные формы гриппа, клинически его трудно отдифференцировать от других острых респираторных инфекций, так как на долю гриппа в этот период приходится 3 -5% от всего числа ОРВИ.
В это время диагноз гриппа можно поставить только после лабораторного подтверждения.
3. Лечение
3.1 Немедикаментозное лечение гриппа
Спокойный, лучше постельный режим в течение 5 дней. Не стоит во время острого периода болезни (как бы того не хотелось) читать, смотреть телевизор, работать за компьютером. Это истощает и без того ослабленный организм, продлевает время болезни и риск развития осложнений.
Обильное теплое питье не менее 2л в день. Лучше
богатое витамином С - чай с лимоном, настой шиповника, морс. Выпивая ежедневно
большое количество жидкости, больной человек проводит дезинтоксикацию - т.е.
ускоренное выведение из организма токсинов, которые образуются в результате
жизнедеятельности вирусов.
3.2 Неспецифическая лекарственная
терапия при гриппе
Нестероидные противовоспалительные средства: парацетамол, ибупрофен, диклофенак. Эти препараты обладают противовоспалительным действием, снижают температуру тела, уменьшают боль. Возможен прием этих препаратов в составе лекарственных порошков типа Coldrex, Tera - flu и др. Следует помнить, что снижать температуру ниже 38ºС не стоит, поскольку именно при этой температуре тела в организме активизируются защитные механизмы против инфекции. Исключения составляют больные, склонные к судорогам, и маленькие дети.
Детям противопоказан прием аспирина. Аспирин при вирусной инфекции может вызвать тяжелое осложнение - синдром Рейе - токсическая энцефалопатия, которая проявляется эпилептическими припадками и комой.
Антигистаминные препараты - это лекарственные средства, которые применяются для лечения аллергии. Они обладают мощным противовоспалительным эффектом, поэтому уменьшают все признаки воспаления: заложенность носа, отек слизистых. Препараты первого поколения этой группы - димедрол, супрастин, тавегил - обладают побочным эффектом: вызывают сонливость. Препараты второго поколения - лоратадин (кларитин), фенистил, семпрекс, зиртек - этим эффектом не обладают.
Капли для носа. Сосудосуживающие капли для носа уменьшают отек, снимают заложенность. Однако это не столь безопасный препарат, как может показаться. С одной стороны, во время ОРВИ необходимо применять капли, чтобы уменьшить отек и улучшить отток жидкости из носовых пазух для предотвращения развития гайморита. Однако частое и длительное применение сосудосуживающих капель опасно в отношении развития хронического ринита. Бесконтрольный прием препаратов вызывает значительное утолщение слизистой носовых ходов, что приводит к зависимости от капель, а затем и к постоянной заложенности носа. Лечение этого осложнения - только хирургическое. Поэтому нужно строго соблюдать режим употребления капель: не дольше 5-7 дней, не более 2-3 раз в сутки.
Лечение боли в горле. Самое эффективное средство - это полоскание горла дезинфецирующими растворами. Можно использовать настои шалфея, ромашки, а также готовые растворы, такие как фурацилин. Полоскание должно быть частым - раз в 2 часа. Кроме того, можно применять дезинфицирующие спреи: гексорал, биопарокс и др.
Препараты от кашля. Цель лечения кашля - снизать вязкость мокроты, сделать ее жидкой и легкой для откашливания. Немаловажен для этого питьевой режим - теплое питье разжижает мокроту. При трудностях с откашливанием можно принимать отхаркивающие препараты, такие как АЦЦ, мукалтин, бронхолитин и др. Не стоит самостоятельно (без консультации врача) принимать препараты, подавляющие кашлевой рефлекс - это может быть опасно.
Антибиотики совершенно бессильны в отношении
вирусов, их используют только при возникновении бактериальных осложнений.
Поэтому не следует применять антибиотики без назначения врача, как бы того не
хотелось. Это небезопасные для организма препараты. Кроме того, бесконтрольный
прием антибиотиков приводит к возникновению устойчивых к ним форм бактерий.
3.3 Противовирусная терапия
Интраназальный интерферон: лейкоцитарный по 5 капель в нос 5 раз в день, гриппферон по 2 - 3 капли 3 - 4 раза в день в течение первых 3 - 4 дней.
Противогриппозный γ-иммуноглобулин вводится больным, страдающим иммунодефицитом
Римантадин - противовирусное средство. Лечение римантадином лучше начинать в первый день заболевания, и по крайней мере, не позже 3 дня! Не рекомендуется прием препарата детям до 12 лет, беременным, лицам, страдающих хроническими заболеваниями печени и почек. Лечение продолжается 3 дня.
Озельтамивир (тамифлю). Лечение необходимо начинать в первый день заболевания. Преимуществом озельтамивира является возможность назначения детям младше 12 лет. Курс лечения - 3-5 дней.
При очень тяжелых формах гриппа с выраженными токсическими проявлениями назначают кортикостероидные препараты - преднизолон 90 -120 мг/сут или эквивалентные дозы других глюкокортикоидов, 10 000-20000 ЕДконтрикала, а также сердечные средства (0,06% раствор коргликона 1 мл или 0,05% раствор строфантина К 1 мл внутривенно, в капельнице). Проводят оксигенотерапию увлажненным кислородом через носовые катетеры. При учащении дыханиясвыше 40 в 1 мин при нарушениях ритма дыхания больных переводят на искусственную вентиляцию легких.
При крайне тяжелых формах гриппа показано назначение антибиотиков противостафилококкового действия (оксациллин, метициллин, цефалоспорины в инъекциях по 1,0 четырежды в сутки).
.4 Правила выписки
Переболевшие гриппом выписываются после полного клинического выздоровления (отсутствие жалоб, нормализация температуры тела, отсутствие объективных признаков заболевания и осложнений), при нормальных контрольных результатах общих клинических анализов крови и мочи, ЭКГ, но не ранее чем через 3 дня после установления нормальной температуры тела. Средние сроки временной нетрудоспособности перенесших грипп легкой степени тяжести составляют не менее 6, средней тяжести - не менее 9, тяжелые степени- не менее 12 дней. Больные гриппом, осложненным острой пневмонией, должны выписываться на работу при полном клиническом выздоровлении, рассасывании воспалительной инфильтрации легких, нормализации лабораторных показателей крови, мочи,
Соответствующих возрасту нормальных спирографических данных.
.5 Реабилитация
Больных гриппом начинается в период ранней реконвалесценции после купирования периодов разгара. Проводят мероприятия, направленные на восстановление нарушенных функций организма, повышения неспецифической резистентности организма, профилактику поздних осложнений гриппа, восстановление работоспособности пациента, повышение адаптации организма к физическим нагрузкам.
После гриппа, осложненного пневмонией, реабилитация проводится а условиях пульмонологического кабинета поликлиники (при его отсутствии - участковым терапевтом) или в пульмонологическом реабилитационном отделении. Показаниями для направления в отделение являются: тяжелое течение заболевания с проявлениями дыхательной недостаточности; распространенное поражение легких;наличие осложнений пневмонии (абсцедирование, плеврит, выраженный астенический синдром; обострение сопутствующих заболеваний.
Вместе с тем успешность реабилитации зависит от правильной организации лечения больных на более ранних стадиях болезни. Правильный выбор лечебных препаратов, своевременное и комплексное их применение под тщательным врачебным наблюдением и клинико- лабораторным контролем с учетом характера нарушений функций организма являются залогом благоприятного исхода болезни. В связи с этим особое значение в реабилитации больных гриппом имеют физиотерапевтические методы, применяемые параллельно с медикаментозной терапией. Оправданным является применение простых, общедоступных и безопасных методов нефармакологического воздействия, таких как рефлексотерапия, точечный массаж (самомассаж) биологически активных точек, ЛФК, дыхательная гимнастика, правильная организация лечебного питания и режима.
3.6 Диспансерное наблюдение
Лица, перенесшие грипп легкой или средней степени тяжести без осложнений, диспансерному наблюдению не подлежат. Перенесшие грипп с осложнениями подлежат диспансеризации не менее 3-6 месяцев у врачей соответствующего профиля (пульмонологи, кардиологи, оториноларингологи, невропатологи). В отношении лиц, перенесших пневмонию, осуществляется реабилитационные мероприятия (в амбулаторно-поликлинических или санаторных условиях), и они подлежат обязательной диспансеризации в течение 6 мес., а при наличии остаточных явлений - до 1 года. Обязательные контрольные врачебные обследования проводятся ежемесячно в течение первых трех месяцев и к исходу 6 мес. после заболевания. Контрольную термометрия проводят при каждом посещении врача, спирометрию - через 2 мес., клинический анализ крови, пневмотахометрию и анализ мокроты (при наличии) - 1 раз в 3 мес., рентгенографическое исследование органов грудной клетки - через 3 мес. после выписки из стационара. По показаниям проводят общий анализ мочи, спирографию, консультации врачей-специалистов.