Материал: Клинические особенности, профилактика и лечение гриппа

Эпидемиологическую опасность человека, который инфицирован вирусом гриппа, определяют два фактора: количество вируса в слизи верхних дыхательных путей и выраженность катарального синдрома. Доза вируса, который инфицирует, для человека составляет около 0,0001 мл носоглоточного секрета. В инкубационном периоде вирусы гриппа выделяются в единичных случаях из-за отсутствия катарального синдрома. В разгар заболевания вирусы выделяются достаточно интенсивно. Частое выделение вируса сохраняется и в периоде реконвалесценции после нормализации температуры, что обеспечивается наличием остаточных катаральных явлений в дыхательных путях. Для определения сроков изоляции больных необходимо знать о сроках выделения возбудителя. Так, срок выделения вируса A (H1N1) составляет 21-26 дней, вируса A (H2N2) - 25 дней, A (H3N2) - 22 дня, вируса В - до 30 дней. Описаны случаи выявления вируса через 20-40 и даже 150-180 дней после начала заболевания. Большую эпидемическую опасность представляют больные, которые при заболевании гриппом не остаются дома, а продолжают посещать общественные места. Продолжая вести активный образ жизни, они успевают заразить большое количество людей.

Механизм передачи возбудителя при гриппе - аэрогенный, который реализуется воздушно-капельным, воздушно-пылевым и, реже, бытовым путем передачи, например заражением через предметы быта.

При кашле, чихании, разговоре из носоглотки больного или вирусоносителя распространяются частицы слюны, слизи, мокроты с болезнеобразующей микрофлорой, в том числе с вирусами гриппа (рис. 2). На короткий период вокруг больного образуется зараженная зона с максимальной концентрацией аэрозольных частиц. Частицы размером более 100 мкм (крупнокапельная фаза) быстро оседают. Дальность их рассеивания обычно не превышает 2-3 м. Если учесть, что 80% частиц, которые выбрасываются при этом, размером свыше 100 мкм, выходит, что они будут быстро оседать и иметь эпидемиологическое значение главным образом для лиц, которые находятся в непосредственной близости от больного. Экспериментально подтверждено, что жизнеспособность, вирулентность и инфекционные свойства вируса гриппа сохраняются в воздухе помещений в течение 2-9 часов, на бумаге, картоне, тканях - 8-12 часов, на металлических предметах и пластмассе - 24-48 часов. После контакта с инфицированной поверхностью вирусы гриппа остаются жизнеспособными и вирулентными на коже рук в течение 8-15 минут, на поверхности стекла - до 10 дней. С падением относительной влажности воздуха срок выживания вируса увеличивается, а при повышении температуры воздуха до 32°С он сокращается до одного часа.

Рис. 2. Рассеивание аэрозольных частиц при чихании

Более мелкие частицы аэрозоля способны проникать в отделы дыхательных путей и вызывать инфицирование. Частицы размером более 30 мкм оседают на слизистой оболочке носа, гортани и трахеи; размером 3-10 мкм - проникают в бронхиолы; 0,3-1 мкм - могут достигать альвеол. Репродукция вирусов происходит с исключительно высокой скоростью: при попадании в верхние дыхательные пути одной вирусной частицы уже через 8 часов количество инфекционного потомства достигает 103, а до конца первых суток - 1023. Высокая скорость размножения вируса гриппа объясняет такой короткий инкубационный период - 1-2 суток. Скорости репродукции вируса способствует распространение многих сотен вирионов, которые подготовлены лишь одной инфицированной клеткой.

Для гриппа свойственным является то, что первая встреча с вирусом гриппа остается в иммунной памяти человека на всю жизнь. Каким бы новым подтипом он и заразился, через много лет первыми в крови появляются антитела не к этому новому вирусу, который вызвал болезнь сегодня, а к тому, который вызывал еще первое заболевание много лет тому назад. Иммунологическая память В-лимфоцитов фиксирует пожизненно все встречи с вирусами гриппа. Но достаточно наименьших изменений в структуре нейраминидазы и (или) гемагглютинина, чтобы вспыхнула болезнь. Против таких новых вирусов анамнестические антитела не срабатывают. Именно этой способностью к изменчивости определяется время эпидемий и пандемий. Об эпидемии говорят тогда, когда одновременно заболевает гриппом большое количество людей в одной стране. Длительность эпидемии гриппа обычно составляет 3-6 недель. За последние годы большинство эпидемий в Украине было не завозного, а эндогенного характера. В случае пандемии грипп будет поражать одновременно большое количество людей в разных странах мира. В этом случае заболевание вызывается новыми серотипами вируса гриппа, к которым восприимчива большая часть населения. Поэтому вирус распространяется с очень высокой скоростью и вызывает заболевание в очень тяжелой форме.

Повышение заболеваемости и вспышки гриппа наблюдаются в холодное время года. Эпидемии, вызываемые вирусом гриппа типа А, повторяются каждые 2 -3 года и имеют взрывной характер (в течение 1 -1,5 мес. заболевает 20 -50% населения). Эпидемии гриппа В распространяются медленнее, длятся 2 -3 мес. и поражают не более 25% населения.

Восприимчивость к гриппу очень высокая у людей всех возрастных групп, но наибольшее количество заболеваний наблюдается у детей в возрасте от 1 до 14 лет (37%), что в четыре раза выше, чем у пожилых (10%). Относительно редкими являются случаи гриппа только среди детей первых месяцев жизни, которые получили пассивный иммунитет от матери, с 6 месяцев дети могут легко инфицироваться гриппом.

Для наблюдения за гриппом в масштабе всей планеты еще в 1947 г. на международной конференции в Копенгагене Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) приняла решение о создании сети лабораторий для изучения гриппа во всех областях земного шара. Учреждениями, которые координируют проведение исследовательских работ, стали Всемирный центр гриппа в Лондоне и соответствующая лаборатория в США. В России функции национального центра по гриппу выполняет Научно-исследовательский институт гриппа Российской академии медицинских наук, руководимый академиком РАМН, профессором О.И. Киселевым.

План заключался в том, чтобы лаборатории разных стран выделяли вирусы и пересылали их в Лондонский центр или другие центральные лаборатории для сравнительного изучения. В свою очередь, центры должны поставлять региональным лабораториям информацию и образцы новых выделенных вирусов гриппа. В данное время по программе ВОЗ в наблюдении за гриппом принимают участие ПО национальных лабораторий в 79 странах, задачей которых является выделение вируса гриппа от больных, предварительная характеристика изолятов и их передача в один из центров, что сотрудничает с ВОЗ, для более детального исследования. Такая система наблюдения за гриппом обеспечивает центральные лаборатории ВОЗ штаммами вируса гриппа для изучения эволюции этого возбудителя в масштабах всей планеты, а также позволяет осуществлять выбор штаммов для современных вакцин.

.3 Патогенез

Вирус гриппа избирательно поражает эпителий респираторного тракта (преимущественно трахеи). Размножаясь в клетках цилиндрического эпителия, вызывает их дегенеративные изменения, используя содержимое эпителиальных клеток для построения новых вирусных частиц. Массированный выход зрелых вирусных частиц нередко сопровождается гибелью эпителиальных клеток, а некроз эпителия и связанное с этим разрушение естественного защитногобарьера приводит к вирусемии. Токсины вируса гриппа вместе с продуктами распада эпителиальных клеток оказывают токсическое действие на сердечнососудистую, нервную (центральную и вегетативную) и другие системы организма. Гриппозная инфекция приводит к подавлению иммунитета, а при внедрении вторичной бактериальной флоры через некротизированную поверхность слизистой оболочки дыхательных путей могут возникнуть различные осложнения.

В патогенезе гриппа выделяют пять основных фаз патологического процесса:- репродукция вируса в клетках дыхательных путей;- вирусемия, токсические и токсико-аллергические реакции;- поражение дыхательных путей с преимущественной локализацией процесса в каком-либо отделе дыхательного тракта;- возможные бактериальные осложнения со стороны дыхательных путей и других систем организма;- обратное развитие патологического процесса.

В основе поражения различных органов и систем при гриппе ведущую роль играют циркуляторные расстройства, причиной которых являются нарушения тонуса, эластичности и проницаемости сосудистой стенки, прежде всего капилляров. Повышение проницаемости сосудистой стенки приводит к нарушению микроциркуляции и возникновению геморрагического синдрома (носовые кровотечения, кровохарканья, а при тяжелом течении - кровоизлияния в вещество и оболочки головного мозга, в альвеолы, что проявляется синдромом инфекционно-токсической энцефалопатии или геморрагическим токсическим отеком легких).

Грипп обусловливает снижение иммунологической реактивности. Это приводит к обострению различных хронических заболеваний, а так же к возникновению вторичных бактериальных осложнений. Наиболее частое и серьезное осложнение гриппа - острая пневмония. В настоящее время общепризнано, что пневмония при гриппе носит смешанный вирусно -бактериальный характер вне зависимости от сроков ее возникновения.

Воспалительный процесс в легких может быть обусловлен присоединением различной бактериальной флоры (чаще пневмококками), но в последние годы все большее значение приобретает золотистый стафилококк.

1.4 Клиническая картина

Инкубационный период короткий - от нескольких часов до 3 дней. Грипп обычно начинается остро, на фоне полного здоровья. Основные его проявления: лихорадка (до 40°С), резкое ухудшение общего состояния, головокружение, сильная головная боль. Следует отметить, что грипп - единственный вирус в семействе ОРВИ, который, попадая в организм, распространяется стремительно по всем органам, включая нервную систему, вызывая сильнейшую интоксикацию. Клинические проявления заболевания обусловлены как свойствами самого вируса и массивностью инвазии, так и степенью защитной активности организма.

В клинической картине неосложненного гриппа выделяют три ведущих синдрома: интоксикационный, катаральный и геморрагический.

Интоксикационный синдром:

Выраженная общая слабость, озноб, разбитость, недомогание

Головная боль, преимущественно в области лба с ощущением давления на глаза, иногда ощущение головокружения

Нередко отмечают боли мышцах и суставах

У детей возможны обмороки и судорожный синдром на фоне повышенной температуры

Покраснение лица и конъюнктивы глаз

Возможно "обветривание губ" в результате активации герпетической инфекции

Катаральный синдром (может быть выражен слабо или отсутствовать) - возникают чаще к концу первых - началу вторых суток болезни:

Сухость, першение, боли в горле

Заложенность носа при отсутствие насморка в первые дни болезни, затем могут появиться прозрачные или с прожилками крови выделения из носа

Бронхит, проявляющийся болью за грудиной, учащением дыхания, сухим кашлем

Во время кашля возможны рвота и сильные мышечные боли в верхних отделах живота и подреберьях

Геморрагический синдром (проявляется в 5-10% случаев):

На фоне ярко алой с синеватым оттенком слизистой оболочки ротоглотки появляются точечные кровоизлияния

В некоторых случаях отмечают носовые кровотечения

Геморрагический отек легких

При эпидемиях, вызванных появлением новых разновидностей вирусов, нередко регистрируют так называемые гипертоксические, "молниеносные" формы гриппа. В клинической картине можно выделить несколько симптомов, определяющих тяжесть и исход заболевания:

Интоксикация, крайним проявлением которой является отек мозга - сильнейшая головная боль, рвота, оглушенность или потеря сознания, головокружение, повышение артериального давления, брадикардия, миненгиальные симптомы.

Острая дыхательная недостаточность вследствие выраженного токсикоза и циркуляторных нарушений, уменьшения дыхательной поверхности в связи с обширным поражением легких. Основными клиническими проявлениями дыхательной недостаточности являются: одышка, акроцианоз, потливость, тахикардия, нарушение ритма дыхания и нервно-психического статуса

Острая сосудистая недостаточность, спазм сосудов печени и почек, кишечника, скелетной мускулатуры, кожи. При недостаточности компенсаторных механизмов спазм сосудов ведет к длительной ишемии и развитию необратимых нарушений в тканях и системах организма. Грипп не вызывает сердечной недостаточности, но у больных с ишемической болезнью и другими заболеваниями сердца может возникнуть тяжелая кардиогенная недостаточность кровообращения.

Клинические симптомы гриппа у детей проявляются, как и у взрослых. Однако, у детей в возрасте до двух лет грипп протекает тяжелее и значительно выше частота развития тяжелых форм, осложнений вплоть до летального исхода.

Так, у малышей раннего возраста помимо основных, перечисленных выше симптомов, заболевание может протекать с энцефалическойилил даже менингоэнцефалической реакцией (гипертермия, судороги, потеря сознания) в сочетании с геморрагическим синдромом. При гипертоксических формах возможны обширные кровоизлияния в различные органы, развитие токсической энцефалопатии, нарушение терморегуляции, токсическое поражение надпочечников, желудочно-кишечного тракта, печени, дыхательная и сердечно-сосудистая недостаточность.

Именно поэтому по рекомендации ВОЗ вакцинация против гриппа, как наиболее эффективная и безопасная профилактическая мера, была включена в национальные календари прививок правительствами стран Европы и США, а в 2006 году - и России.

.5 Осложнения

Попадая в кровь, вирус гриппа в первую очередь, поражает сосудистую систему и клетки крови, резко ослабляя защитные механизмы и открывая ворота для бактериальной инфекции.

Следует отметить, что тяжелые клинические осложнения, такие как пневмония, бронхиты, вторичные бактериальные инфекции верхних дыхательных путей (отиты, синуситы), осложнения со стороны нервной и сердечно-сосудистой систем или обострения хронических заболеваний (сахарный диабет, сердечная недостаточность, хронические обструктивные бронхопневмонии и т. п.) весьма часто встречаются среди пожилых и ослабленных людей и представляют для них серьезную опасность, являясь зачастую причиной отсроченной смерти (Семенов Б.Ф.).

Особое место среди осложнений занимает так называемый синдром послевирусной астении (СПА), который может развиваться у 65% больных в течение 1 мес. от начала инфекции. СПА отличается пестрой клинической картиной, ведущими симптомами которой являются усталость, эмоциональные нарушения и различные психические расстройства. Человек, перенесший грипп, уязвим к бактериальным инфекциям, аллергическим и другим заболеваниям, способствующим развитию хронической бронхолегочной патологии и других заболеваний.

По наблюдениям специалистов, длительность СПА может составлять годы и зависит, по-видимому, от персистенции вируса, состояния организма, его иммунной системы. СПА может сопровождаться психическими расстройствами - от легких депрессий до выраженных нарушений поведения.

Осложнения гриппа многочисленны и могут быть разделены на 2 категории (таблица 1).

Таблица 1