Автореферат: Клиническая и патогенетическая взаимосвязь нарушений микроциркуляции и кардиогемодинамики у женщин с хирургической менопаузой

Помимо общеклинического обследования, всем больным проводилось специальное исследование.

Исследование общего состояния микроциркуляции осуществлялось методом лазерной допплеровской флоуметрии (ЛДФ) с использованием аппарата «ЛАКК 02» (г. Москва). Оценивались показатель микроциркуляции, среднеквадратичное отклонение, коэффициент вариации. С помощью вейвлет-преобразования осцилляций кровотока получали показатели шунтирования, нейрогенного и миогенного тонуса сосудов, максимальные амплитуды эндотелиального, нейрогенного, миогенного, дыхательного и пульсового диапазона колебаний сосудистой стенки, определялся вклад амплитуды колебаний определенной группы ритмов относительно средней модуляции кровотока - А/у*100%. Для определения гемодинамического типа микроциркуляции (ГТМ) проводилась окклюзионная проба. Исследование длилось 7 мин., тестируемой областью служила зона сердца Захарьина-Геда и подушечка 2 пальца кисти.

Суточное мониторирование АД (СМАД) с оценкой суточных профилей АД, с использованием аппарата «Cardionens-01» (фирма Meditech, Венгрия) и программного обеспечения «Medibase».

Суточное мониторирование ЭКГ с исследованием временных (SDNN, SDNNi, pNN50, rMSSD) и спектральных показателей (Tp, VLF, LF, HF, LF/HF) вариабельности ритма сердца при помощи монитора «Кардиотехника-4000» (ЗАО «ИНКАРТ», Санкт-Петербург, Россия).

Эхокардиографическое исследование проводилось по стандартной методике на аппарате «Logic 5» с определением комплекса общепринятых морфофункциональных параметров. Проводилась идентификация геометрической модели архитектоники левого желудочка на базе таких показателей, как ОТС ЛЖ и ИММЛЖ. Диастолическая функция левого желудочка оценивалась по параметрам трансмитрального потока.

Исследование агрегационной функции тромбоцитов проводили с использованием двуканального лазерного анализатора агрегации тромбоцитов «Биола» (модель LA230, Россия), в качестве индуктора использовались АДФ 5, 10 мкг/мл, адреналин 2,5 мкг/мл, коллаген 1мкг/мл. Лимфоцитарно-тромбоцитарную адгезию определяли по методу Витковского Ю.А. и соавт.(1999 г.).

Определение активности фактора фон Виллебранда (ФВ) проводили с помощью двуканального лазерного анализатора агрегации тромбоцитов «Биола» (модель LA230, Россия), сопряженного с компьютером, согласно инструкции, прилагаемой к набору реактивов (фирма «НПО Ренам», Россия).

Статистическая обработка полученных результатов проводилась при помощи программы «Statistica 6,0». Результаты представлены как М (среднее значение) ± SD (стандартное отклонение), либо медиана Ме (25; 75 перцентиль). Перед проведением расчетов все вариационные ряды тестировались на нормальность при помощи расчета статистики Колмогорова-Смирнова. При нормальном распределении рассчитывался t-критерий Стьюдента с поправкой Бонферрони, однако преимущественно распределение признака было асимметричным, поэтому применялись непараметрические методы статистики: вычисление критерия Манна-Уитни, критерия Крускалла-Уоллиса. Для сравнения дискретных величин использовался критерий ч-квадрат. Корреляционный анализ выполнен с использованием коэффициента ранговой корреляции Спирмена. Для всех видов анализа статистически значимыми считали значения р<0,05. Многофакторный регрессионный анализ также проведен при помощи пакета статистических программ Statistica 6,0 (StatSoft).

3. Результаты собственных исследований

Функциональное состояние микроциркуляции и сосудисто-тромбоцитарный гемостаз у женщин с хирургической менопаузой

Выявлено, что у пациенток с хирургической менопаузой 1-й и 2-й групп показатель микроциркуляции был ниже на 15% и 19%, соответственно, чем в группе контроля (р<0,05). В группе же женщин, принимающих ЗГТ, он был выше по сравнению и с 1-й и со 2-й группой. Отмечено, что у пациенток с билатеральной овариоэктомией значения среднеквадратического отклонения и коэффициента вариации также были ниже значений здоровых лиц (р<0,05).

Отмечено, что показатели нейрогенного и миогенного тонуса сосудов в 1-й и 2-й группах женщин с хирургической менопаузой были выше значений в 3-й группе и в группе контроля (р<0,05). При анализе максимальных амплитуд спектра колебаний кровотока установлено, что амплитуда эндотелиального диапазона колебаний у женщин после операции была ниже на 32% (в 1-ой группе) и на 49% (во 2-ой группе) по сравнению с группой контроля, значения в 3-й группе были значительно выше, чем у пациенток без ЗГТ (р<0,05). Амплитуды максимальных колебаний в нейрогенном и миогенном диапазонах и их нормированные характеристики были меньше в 1-ой и 2-ой группах в сравнении с группой контроля и с 3-й группой женщин, принимающих ЗГТ, что согласуется с направленностью изменений показателей миогенного и нейрогенного тонуса сосудов.

В группах оперированных женщин преобладали патологические типы микроциркуляции (табл. 1).

Таблица 1. Частота встречаемости гемодинамических типов микроциркуляции у женщин с хирургической менопаузой, n/%

Примечание:

* - статистически значимые различия по сравнению с группой контроля;

** - статистически значимые различия по сравнению с 3-й группой; р<0,05

В группе контроля преобладал нормоциркуляторный тип микроциркуляции (60%), у женщин 1-ой группы он встречался в 1,8 раза реже, во 2-ой группе в 2,7 раз реже (p<0,05). В 3-й группе женщин с ЗГТ патологические ГТМ встречались значительно реже и преобладал нормоциркуляторный ГТМ - 54,5%.

Установлено, что у женщин с хирургической менопаузой 1-й и 2-й групп имеет место повышение агрегационной способности тромбоцитов, как спонтанной, так и индуцированной АДФ в концентрации 5 и 10 мкг/мл, адреналином, коллагеном; в 3-й группе показатели были сопоставимы с группой контроля, отмечено значительное снижение спонтанной агрегации, а также агрегации индуцированной адреналином по сравнению с пациентками 1-й и 2-й групп (табл. 2). Выявлено, что при наличии патологических типов микроциркуляции в большей степени усилена индуцированная агрегация тромбоцитов, чем при нормоциркуляторном ГТМ.

Выявлено, что количество лимфоцитарно-тромбоцитарных агрегатов у женщин с хирургической менопаузой составило в 1-й группе 20[18,0;23,0]%, во 2-й группе 21[18,5;24,5]%, что в 1,5 раза превышало контрольные значения (14,0[11,0;15,0]%, р<0,0001). В 3-й группе уровень ЛТА составил 16,5[11,0;15,0]% и был ниже в 1,3 раза, чем у пациенток, не принимающих ЗГТ (р<0,05). При наличии нарушений микроциркуляции показатели в тесте ЛТА были выше на 32%, чем у пациенток с нормоциркуляторным ГТМ (р<0,05).

Таблица 2. Агрегационная способность тромбоцитов у женщин с хирургической менопаузой (по степени светопропускания), Ме [25; 75 перцентиль]

Примечания: Спонт. агр. - спонтанная агрегация; Макс. зн.- максимальное значение; Макс. накл. - максимальный наклон; *- р<0,05 статистически значимые различия по сравнению с группой контроля; **- р<0,05 статистически значимые различия по сравнению с 3-й группой.

Установлено, что количество лимфоцитарно-тромбоцитарных агрегатов у женщин с хирургической менопаузой составило в 1-й группе 20 [18,0;23,0]%, во 2-й группе 21[18,5;24,5]%, что в 1,5 раза превышало контрольные значения (14,0[11,0;15,0]%, р<0,0001). В 3-й группе уровень ЛТА составил 16,5[11,0;15,0]% и был ниже в 1,3 раза, чем у пациенток, не принимающих ЗГТ (р<0,05). При наличии нарушений микроциркуляции показатели в тесте ЛТА были выше на 32%, чем у пациенток с нормоциркуляторным ГТМ (р<0,05).

Установлено, что у женщин после оперативных вмешательств значительно повышена активность ФВ, как по отношению к группе контроля, так и к группе пациенток, принимающих ЗГТ (рис. 1). У пациенток с патологическими ГТМ активность ФВ на 75% выше, чем в группе с нормоциркуляторным ГТМ (р<0,05).

Примечания:

* - статистически значимые различия по сравнению с контролем, р<0,001;

** - статистически значимые различия по сравнению с 3-й группой, р<0,05.

Рис. 1 Активность фактора фон Виллебранда в крови у женщин с хирургической менопаузой, Ме [25; 75 персентиль]

Изменение показателей вариабельности сердечного ритма у женщин с хирургической менопаузой в зависимости от особенностей микроциркуляции

При спектральном анализе ВРС у включенных в исследование пациенток выявлено снижение общей мощности ВРС во всех частотных диапазонах, особенно выражено - в диапазоне HF, а также увеличение коэффициента LF/HF, что свидетельствует о симпатотонии при значительном снижении вагусных модуляций. При изучении показателей ВРС во временной области также выявлено снижение показателей, характеризующих как симпатическую (SDNN, SDNNi) , так и вагусную активность (pNN50 и rMSSD). Показано, что показатели ВРС коррелируют с параметрами микроциркуляции и с характеристиками сосудистого тонуса.

Артериальная гипертензия и нарушения микроциркуляции у женщин с хирургической менопаузой

По данным СМАД была выявлена АГ 1 степени, при этом частота встречаемости артериальной гипертензии была выше у женщин с хирургической менопаузой (65,2% в 1-ой группе и 61,3% во 2-ой), реже у женщин, принимающих ЗГТ (40,9%). Менее половины пациенток в хирургической менопаузе имели физиологический суточный профиль АД (дипперы), остальные женщины демонстрировали патологические суточные профили, преимущественно встречались «нондипперы». В группе же пациенток, принимающих ЗГТ, доля дипперов составила 72,7%. Более чем у половины пациенток с нормотонией регистрировались патологические суточные профили АД. Отмечено, что при развитии АГ в большей степени изменяется показатель микроциркуляции, возрастает нейрогенный, миогенный сосудистый тонус, имеют место более значимые изменения в структуре колебательных процессов на уровне микроциркуляторного звена (р<0,05). У женщин-«гипертоников» выявлены более выраженные нарушения сосудисто-тромбоцитарного гемостаза по отношению к «нормотоникам».

Прогнозирование развития артериальной гипертензии у женщин с хирургической менопаузой

По результатам многофакторного регрессионного анализа было установлено, что для прогнозирования развития синдрома артериальной гипертензии у женщин с хирургической менопаузой необходимо учитывать: усиление степени спонтанной агрегации тромбоцитов по кривой светопропускания, уменьшение коэффициента вариации микроциркуляции, точность предсказания увеличивалась при добавлении данных о снижении спектрального показателя мощности LF - маркера симпатических влияний и показателя HF - маркера вагусных влияний, а также о повышении нейрогенного тонуса сосудов и соответственно снижении нормированной характеристики нейрогенного ритма колебаний сосудистой стенки - Ан/ сигма*100% (в точке 2 пальца). При добавлении других показателей в дополнение к уже отобранным не отмечалось нарастания значимой прогностической мощности.

Структурно-функциональные изменения левого желудочка и особенности микроциркуляции у женщин с хирургической менопаузой

Выявлено, что частота встречаемости диастолической дисфункции по гипертрофическому типу составила 43,4% в 1-й группе, 54,8% - во 2-й группе и только 27,2% в 3-й группе, и не зависела от наличия артериальной гипертензии и патологических типов микроциркуляции.

Установлено, что у женщин с ПГЭС с сохранением яичниковой ткани нормальная геометрия ЛЖ была обнаружена в половине случаев, концентрическое ремоделирование ЛЖ - у каждой третьей (32,6%) пациентки, концентрическая (13%) и эксцентрическая гипертрофия ЛЖ (4,3%) наблюдались значительно реже. В группе женщин с хирургической менопаузой с удалением матки и яичников лишь каждая пятая не имела нарушений архитектоники ЛЖ, у 32,2% пациенток была сформирована концентрическая гипертрофия ЛЖ, у 38,7% - концентрическое ремоделирование ЛЖ, реже всего (в 9,6% случаев) отмечалось наличие эксцентрической гипертрофии ЛЖ. У женщин, принимающих ЗГТ чаще встречалась нормальная геометрия левого желудочка (72,7%).

Показано, что у больных с повышенным артериальным давлением достоверно чаще формировалась КГЛЖ, а у женщин с нормотонией чаще встречалась НГЛЖ (р<0,05); но даже в группе больных без артериальной гипертензии в 46,5% случаев имело место ремоделирование левого желудочка. У пациенток, имеющих нарушения микроциркуляции, достоверно чаще встречались различные изменения геометрии левого желудочка, преимущественно концентрическое ремоделирование ЛЖ (р<0,05), а у женщин с нормоциркуляторным ГТМ преобладала нормальная геометрия ЛЖ (р<0,05) (табл.3).