7
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
14.01.04 - внутренние болезни
Клиническая и патогенетическая взаимосвязь нарушений микроциркуляции и кардиогемодинамики у женщин с хирургической менопаузой
Пустотина Зинаида Михайловна
Чита-2012
Работа выполнена в ГБОУ ВПО «Читинская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России.
Научный руководитель: доктор медицинских наук Ларева Наталья Викторовна
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор Куклин Сергей Германович ГБОУ ДПО «Иркутская государственная медицинская академия последипломного образования» Минздравсоцразвития России, профессор кафедры терапии и кардиологии
доктор медицинских наук, профессор Горбунов Владимир Владимирович ГБОУ ВПО «Читинская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России, заведующий кафедрой пропедевтики внутренних болезней
Ведущая организация: ГБОУ ВПО «Иркутский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития России.
Учёный секретарь диссертационного совета Д 208. 118. 01 д.м.н., профессор И.Н. Гаймоленко
1. Общая характеристика работы
микроциркуляция артериальный гипертензия менопауза
Актуальность проблемы. В настоящее время отмечается неуклонный рост частоты хирургической менопаузы, что ведёт к повышению риска развития сердечно-сосудистой патологии у женщин в относительно молодом возрасте. По данным литературы хирургическое удаление матки, даже с сохранением яичниковой ткани, у 60-85% женщин сопровождается появлением нейровегетативных и психо-эмоциональных нарушений, изменениями липидного, углеводного обменов, что способствует развитию сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), в частности, артериальной гипертензии (АГ) (Аккер Л.В. и др., 2010; Дзейтова Х.М., 2009; Доброхотова Ю.Э., 2000; Можарова Л.Г., 2005; Подзолкова Н.М. и др., 2009).
Механизмы формирования сердечнососудистой патологии у женщин с постгистерэктомическим синдромом с сохранением яичниковой ткани и с хирургической менопаузой после удаления придатков являются в последние годы предметом интенсивного изучения (Аккер Л.В. и др., 2010; Дзейтова Х.М., 2009; Доброхотова Ю.Э., 2000, Можарова Л.Г., 2005; Подзолкова Н.М. и др., 2009, Подзолков В.И. и др., 2005, Ларева Н.В. и др., 2008; Перевалова Н.Г., 2008; Медведева Ю.Н. и др., 2005; Юренева С.В., 2004; Parker W.H. et al., 2009). Наряду с атерогенными изменениями липидного профиля на фоне эстрогенового дефицита происходят изменения в сосудах: снижается продукция простациклина, увеличивается уровень эндотелина, снижается эндотелийзависимая вазодилатация, активируются процессы перекисного окисления липидов и сосудисто-тромбоцитарного гемостаза, вследствие этого возникают значительные нарушения микроциркуляции, в результате чего страдают все органы и ткани, а в первую очередь сердечно-сосудистая система (Доброхотова Ю.Э., 2000; Ларёва Н.В. и др., 2008; Аккер Л.В. и др., 2010; Пустоветова М.Г., 2007; Репина М.А., 2001; Рябышева В.Ю., 2007). Особое значение в развитии микроциркуляторных расстройств уделяется эндотелию сосудов и тромбоцитарному звену гемостаза, однако у женщин с хирургической менопаузой остаются мало изученными агрегационная способность тромбоцитов, лимфоцитарно-тромбоцитарная адгезия и активность фактора фон Виллебранда (Ельчанинов и др., 2009; Павлова А.П., 2004; Репина М.А., 2001). В литературе имеются единичные данные о нарушениях микроциркуляторного русла и сосудистого тонуса у женщин в менопаузе (Козлова М.В., 2008; Рябышева В.Ю., 2007, Торчинов А.М. и др., 2007), но исследований клинико-патогенетических взаимосвязей этих изменений с вегетативным дисбалансом, развитием АГ, со структурно-функциональными изменениями левого желудочка ранее не проводилось. Таким образом, становится актуальным проведение комплексного исследования микроциркуляции, а также её клинико-патогенетических взаимосвязей с кардиогемодинамическими нарушениями у женщин с хирургической менопаузой. Оценка влияния проводимой заместительной гормональной терапии на изученные показатели позволит разработать патогенетически обоснованные подходы к коррекции микроциркуляторных расстройств с целью профилактики ССЗ у данных пациенток.
Цель исследования - изучить особенности микроциркуляции и её влияние на формирование артериальной гипертензии и структурно-функциональных изменений левого желудочка у женщин с хирургической менопаузой, оценить возможности заместительной гормональной терапии в коррекции выявленных нарушений.
Для достижения цели решались следующие задачи:
Изучить показатели микроциркуляции и регуляции сосудистого тонуса, состояние сосудисто-тромбоцитарного гемостаза, лимфоцитарно-тромбоцитарной адгезии и активности фактора фон Виллебранда у женщин с хирургической менопаузой; оценить влияние проводимой заместительной гормональной терапии на данные параметры;
Исследовать показатели вариабельности ритма сердца, кардиогемодинамические параметры и суточный профиль артериального давления у данной категории больных;
Определить диагностическую и прогностическую роль изученных показателей у женщин с хирургической менопаузой в формировании сердечно-сосудистых нарушений: артериальной гипертензии, структурно-функциональных изменений левого желудочка.
Научная новизна. У женщин с хирургической менопаузой установлена взаимосвязь нарушений микроциркуляции и компонентов регуляции сосудистого тонуса с вегетативным дисбалансом, агрегационной способностью тромбоцитов, лимфоцитарно-тромбоцитарной адгезией и активностью фактора фон Виллебранда. Приоритетным в работе явилось выявление усиления лимфоцитарно-тромбоцитарной адгезии и повышения активности фактора фон Виллебранда у женщин с хирургической менопаузой в большей степени при наличии патологических гемодинамических типов микроциркуляции. Установлено значение изменений микроциркуляции в формировании некоторых сердечнососудистых нарушений (АГ и структурно-функциональные изменения левого желудочка) у женщин с хирургической менопаузой, что позволяет разработать патогенетически обоснованную терапию микроциркуляторных расстройств и профилактику сердечнососудистых осложнений. Установлено, что ремоделирование левого желудочка у обследованных женщин зависит от наличия микроциркуляторных расстройств. В многофакторной регрессионной модели определены новые дополнительные прогностические факторы формирования артериальной гипертензии у женщин с хирургической менопаузой (повышение степени агрегации тромбоцитов и нейрогенного тонуса сосудов, снижение коэффициента вариации микроциркуляции, нормированной характеристики нейрогенного ритма колебаний сосудистой стенки и абсолютных значений спектральных показателей вариабельности ритма сердца (ВРС) (LF - маркера симпатических влияний и показателя HF - маркера вагусных влияний). Установлено, что назначение заместительной гормональной терапии (ЗГТ) способствует нормализации показателей микроциркуляции и сосудистого тонуса, вегетативной регуляции, сосудисто-тромбоцитарного гемостаза, лимфоцитарно-тромбоцитарной адгезии и активности фактора фон Виллебранда, что свидетельствует об обоснованности использования ЗГТ в качестве профилактики микроциркуляторных нарушений и CCЗ у данной категории больных.
Теоретическая и практическая значимость работы. В результате исследования получены новые сведения о патогенетических особенностях нарушений микроциркуляции у женщин с хирургической менопаузой, включающие развитие эндотелиальной дисфункции (повышение активности фактора фон Виллебранда), изменения со стороны тромбоцитарного звена гемостаза (активация спонтанной и индуцированной агрегации тромбоцитов) и усиление лимфоцитарно-тромбоцитарного контактного взаимодействия, изменение сосудистого тонуса в условиях вегетативного дисбаланса.
Раскрыта роль изменений микроциркуляции и повышения сосудистого тонуса в формировании артериальной гипертензии, а также нарушений структуры и функции левого желудочка. Предложена модель прогнозирования артериальной гипертензии у женщин с хирургической менопаузой. Показана необходимость проведения комплексного обследования всех женщин с хирургической менопаузой, включающего суточное мониторирование АД с определением типа суточного профиля, эхокардиографическое исследование с определением геометрической модели ЛЖ и его диастолической функции, а также исследование функционального состояния микроциркуляторного русла с оценкой сосудистого тонуса методом ЛДФ и с использованием окклюзионной пробы. Определены возможности использования ЗГТ в качестве профилактики микроциркуляторных расстройств и ССЗ.
Внедрение результатов исследования в практику. Результаты настоящих исследований внедрены в работу отделений кардиологического и терапевтического профиля Краевой клинической больницы Забайкальского края. Материалы исследований используются в учебном процессе на 5, 6 курсах ЧГМА на кафедрах акушерства и гинекологии лечебного и стоматологического факультетов, госпитальной терапии, а также при обучении врачей на кафедре поликлинической терапии и на кафедре терапии ФПК и ППС.
Апробация работы. Результаты исследования доложены на II Всероссийском Конкурсе молодых ученых в рамках IV Национального конгресса терапевтов (Москва, 2009); IV Всероссийской конференции «Проблемы женского здоровья и пути их решения» (Москва, 2009); 75-й Всероссийской научной конференции студентов и молодых учёных с международным участием «Молодежная наука и современность» (Курск, 2010); 11-ом Конгрессе Российского общества холтеровского мониторирования и неинвазивной электрофизиологии (Великий Новгород, 2010); Международном конгрессе «Кардиология на перекрестке наук» (Тюмень, 2010); IX Съезде кардиологов Юга России «Современные проблемы и нерешенные вопросы сердечно-сосудистой патологии» (Кисловодск, 2010); Международной конференции «Современная кардиология: эра инноваций» (Томск, 2010); Второй научно-практической конференции молодых учёных Сибирского и Дальневосточного федеральных округов (Иркутск, 2010); III Всероссийском Конкурсе молодых ученых в рамках V Национального конгресса терапевтов (Москва, 2010); II Международном конгрессе «Кардиология на перекрестке наук» (Тюмень, 2011); Российском национальном конгрессе кардиологов (Москва, 2011); VI Национальном конгрессе терапевтов (Москва, 2011), VI Конгрессе «Сердечная недостаточность 2011» (Москва, 2011).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 26 работ, в т.ч. 4 статьи и 3 тезиса в рецензируемых изданиях, определенных ВАК.
Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 181 страницах машинописного текста, иллюстрирована 5 рисунками и 33 таблицами. Состоит из введения, обзора литературы, описания методов исследования и клинической характеристики больных, двух глав собственных результатов исследования, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, состоящего из 165 отечественных и 129 зарубежных источников.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. На фоне хирургической менопаузы развиваются нарушения микроциркуляции и тонуса сосудов, повышается активность сосудисто-тромбоцитарного гемостаза, лимфоцитарно-тромбоцитарной адгезии и фактора фон Виллебранда. Назначение заместительной гормональной терапии способствует нормализации данных показателей.
2. У женщин с хирургической менопаузой имеет место вегетативный дисбаланс с преобладанием симпатического тонуса и угнетением вагусных влияний, наиболее выраженные изменения отмечены при наличии микроциркуляторных нарушений. Сердечно-сосудистые нарушения, выявляемые у женщин с хирургической менопаузой (артериальная гипертензия, изменение архитектоники левого желудочка), взаимосвязаны с расстройствами микроциркуляции и активацией сосудисто-тромбоцитарного гемостаза.
3. Коэффициент вариации микроциркуляции и нейрогенный тонус сосудов, степень агрегации тромбоцитов, спектральные показатели вариабельности ритма сердца, характеризующие вегетативный баланс, обладают прогностической значимостью в плане возникновения сердечно-сосудистых нарушений у женщин с хирургической менопаузой и могут эффективно использоваться для оценки риска формирования артериальной гипертензии.
2. Материалы и методы исследования
В рамках нашего исследования было проведено обследование 99 женщин в состоянии хирургической менопаузы.
В исследование включались: женщины, прооперированные на органах репродуктивной системы и имевшие клинические и лабораторные (уровень ФСГ в крови более 30 МЕ/л при одновременном снижении уровня эстрадиола) признаки хирургической менопаузы с различными проявлениями климактерического синдрома, а также женщины, с менопаузальным синдромом, развившемся на фоне хирургической менопаузы, принимающие заместительную гормональную терапию.
Критерии исключения из исследования: сохраненная менструальная функция, артериальная гипертензия с дебютом до наступления хирургической менопаузы, сосудистые заболевания головного мозга (ишемический инсульт, геморрагический инсульт), заболевания сердца, сахарный диабет, хронический алкоголизм, курение, нарушения функции щитовидной железы, злокачественные новообразования, болезни крови, анемии, хроническая обструктивная болезнь легких с тяжелой дыхательной недостаточностью, хроническая почечная недостаточность, хроническая печеночная недостаточность, воспалительные заболевания (острые, хронические в стадии обострения), ожирение при ИМТ более 40,0, прием в течение длительного времени лекарственных препаратов (биологически активные добавки, витамины-антиоксиданты, антигипертензивные препараты, дезагреганты, непрямые антикоагулянты).
В зависимости от разновидности хирургической менопаузы женщины были разделены на группы: 1-я группа - 46 пациенток (45,9±3,5лет) с постгистерэктомическим синдромом (ПГЭС) с сохранением тканей яичника (перенесшие гистерэктомию с сохранением одного или обоих яичников, или части яичника/яичников после их резекции), 2-ая группа - 31 женщина (46,1±3,1лет) с хирургической менопаузой, вызванной билатеральной овариоэктомией с сохранением или удалением матки. Отдельно были выделены 22 пациентки, принимающие ЗГТ в течение 1-3 лет. ЗГТ включала эстрогены (у 12 пациенток с ПГЭС) и комбинированные эстроген-гестагенные препараты (у 10 женщин после удаления яичников). Данные подгруппы были сопоставимы по результатам исследования микроциркуляции, сосудисто-тромбоцитарного гемостаза, активности ЛТА и фактора фон Виллебранда, в связи с чем были объединены в одну 3-ю группу пациенток (46,0±3,6лет) с хирургической менопаузой, принимающих ЗГТ.
Контрольную группу составили 25 здоровых женщин (в возрасте 45±3,6года) с сохраненной менструальной функцией, у которых при клиническом, лабораторном и инструментальном обследовании не выявлено патологических отклонений.
Выделенные группы были сопоставимы по возрасту между собой и с группой контроля, преобладала возрастная группа от 46 до 50 лет (67%). При анализе длительности менопаузы было выявлено, что преобладали женщины с длительностью менопаузы от 1 года до 3 лет и от 3 до 6 лет во всех группах. При этом пациентки в течение первых 6 месяцев после операции не включались в исследование. В качестве причин хирургического вмешательства выступали миома матки, кистомы яичников, эндометриоз, тубоовариальные опухоли. При сравнении частоты встречаемости нормального ИМТ, избыточной массы тела и ожирения 1-2 степени статистически значимой разницы в группах не выявлено. При этом из обследованных пациенток 41 человек (41,4%) имели избыточную массу тела, 35 человек (35,4%) ожирение 1-2ст. Повышение уровня общего холестерина и различные сдвиги в показателях липидного спектра (повышение ХС ЛПНП, ХС ЛПОНП, снижение уровня ХС ЛПВП, повышение коэффициента атерогенности, гипертриглицеридемия) были выявлены у 69 женщин с хирургической менопаузой (69,7%), при этом в группе пациенток, принимающих ЗГТ, нарушения липидного спектра встречались только у 5 человек (23,8%).
Для оценки тяжести климактерического синдрома использовался модифицированный менопаузальный индекс Куппермана-Уваровой. В группе женщин с постгистерэктомическим синдромом с сохранением яичниковой ткани преобладали пациентки с легким (63%) и среднетяжелым климактерическим синдромом (30,4%). Во 2-ой группе преобладал климактерический синдром средней степени тяжести и чаще встречался тяжелый климактерический синдром. В 3-ей группе у половины женщин, принимающих ЗГТ климактерический синдром купировался, у 40,9% сформировался легкий климактерический синдром и у 13,6% средней степени.