Материал: Клиническая фармакология 2
—метронидазола;
—тетрациклинов (синдром псевдоопухоли мозга);
—левомицетина.
Серьезные нейротоксические реакции ожидаемы при парентеральном введениивысокихдозпенициллинов,цефалоспоринов,карбапенемов(судороги, головная боль, тремор).
Факторы риска нейротоксичности:
—пожилой возраст;
—ХПН;
—поражение ЦНС (инфекционное, травматическое, сосудистое).
7. Ото- и вестибулотоксичность
Ото- и вестибулотоксичностью обладают:
—аминогликозиды (снижение слуха, шум, звон, заложенность в ушах, головокружение, нарушение координации движений);
—фторхинолоны (нарушение слуха);
—ванкомицин.
Обратимое нарушение слуха возможно при в/в введении макролидов.
8. Побочные эффекты со стороны ССС
А. Кардиотоксичностью (проаритмогенное действие) об- ладают:
—фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин, офлоксацин, гатифлоксацин);
—макролиды (эритромицин, кларитромицин; минимальная кардиотоксичность у азитромицина).
Факторы риска кардиотоксичности:
1. Пожилой возраст, женский пол.
2. Генетическая предрасположенность.
3. Взаимодействие с другими ЛС.
4. Электролитные нарушения.
Б. Гипотензия развивается при:
—быстромв/ввведении клиндамицина,ванкомицина(«синдромкрасного человека»).
9. Гематотоксичность
Гематотоксичность встречается при приеме:
— хлорамфеникола (левомицетин):
16
КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ. Часть 2
а) обратимые изменения (дозозависимые анемия, тромбоцитопения, лейкопения);
б) необратимые изменения (апластическая анемия):
—ко-тримоксазола,
—ванкомицина,
—цефалоспоринов (лейкопения, нейтропения, эозинофилия),
—линкозамидов (нейтропения, тромбоцитопения),
—тетрациклинов,
—нитроимидазолов,
—линезолида (транзиторная анемия, тромбоцитопения),
—нитрофуранов (лейкопения, анемия).
10. Побочные эффекты со стороны костно-мышечной сис- темы
Фторхинолоны могут вызывать артропатии, артралгии, тендиниты, разрыв сухожилий.
Тетрациклины— нарушение формирования костной и зубной ткани, изменение цвета зубной эмали у детей.
Лечение инфеций во время беременности Препараты первого ряда:
макролиды: спирамицин, азитромицин, джозамицин;
пенициллины; цефалоспорины (не рекомендуются цефиксим, цефтибутен); фосфомицин.
По жизненным показаниям назначаются: аминогликозиды,
монобактамы, карбапенемы, ванкомицин, линкозамиды, нитроимидазолы (I триместр — противопоказаны).
Противопоказаны во время беременности: фторхинолоны (ис-
ключение — ципрофлоксацин, офлоксацин — сибирская язва, чума), тетрациклины, левомицетин, линезолид.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 1 Пациентке Л., 26 лет, по поводу одонтогенного верхнечелюстного
синусита назначен амоксиклав в дозе 1000 мг 2 раза в день 10 дней. Через 5 дней после отмены препарата появились жидкий стул до 10 раз в день, боли в животе, лихорадка. При обследовании с ОАК — лейкоцитоз до 17,0*10*9/л. В анамнезе ВЗК (язвенный колит).
17
Вопросы:
1.Расскажите этиопатогенез развившегося побочного эффекта лекарственной терапии.
2.Предложите рациональную фармакотерапию диареи у данной паци-
ентки.
ОТВЕТ:
1.Развитие антибиотик-ассоциированной диареи, вызванной Clostridium difficile. Обоснование: Прием ингибиторзащищенных пенициллинов, наличие факторов риска — воспалительное заболевание кишечника, особенности клинической картины — большая частота стула в сутки, лихорадка, лабораторные данные — лейкоцитоз в ОАК.
2.Госпитализация в стационар. Проведение исследования кала методом ИФА с целью выявления токсинов А и В Clostridium Difficile. Назначение ванкомицина — 500 мг 4 раза +/- метронидазола — 500 мг 3 раза + энтерола — по 1 капсуле 2 раза в день 10 дней.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 2 Больная М., 43 года, обратилась с жалобами на недомогание, голо-
вную боль, озноб, повышение температуры тела до 38—39°С, жгучие приступообразные боли в области лица.
Начало заболевания связывает с переохлаждением, после которого температура тела повысилась до 39°С. На слизистой оболочке полости рта справа появились высыпания, сопровождающиеся жгучими болями. Прием пищи затруднен из-за резкой боли.
Пациентка самостоятельно принимала тетрациклин по 500 мг 3 раза 5 дней без эффекта.
В анамнезе: железодефицитная анемия (пациентка в настоящее время принимает мальтофер по 1 таблетке 2 раза в день).
Объективно: слизистая оболочка полости рта слева бледно-розового цвета. На слизистой щеки справа по линии смыкания зубов мелкие пузырьки располагаются в виде цепочки. На твердом небе этой же стороны имеются множественные пузырьки и эрозии, болезненные при пальпации.
Вопросы:
1.Сформулируйте диагноз.
2.Оцените рациональность фармакотерапии.
18
КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ. Часть 2
3.Имеется ли взаимодействие между препаратами железа и тетрациклинами?
4.Проведите рациональную фармакотерапию.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 3 У беременной женщины, 28 лет, с фурункулом подбородка на пя-
тый день амбулаторного лечения ампициллином внутрь по 500 мг 3 раза в день появилось повышение температуры до 39°С, отмечена деформация лица за счет значительного отека тканей подбородка и подподбородочной области. Больную срочно госпитализировали в клинику челюстно-лицевой хирургии.
При осмотре: в области подбородка имеется фурункул размером 1,5x1,5 см, болезненный при пальпации, в центре — на месте удаленного стержня имеется кратерообразная язвочка. Окружающие мягкие ткани отечны, кожа подбородочной и подподбородочной областей гиперемирована, напряжена, слегка лоснится. В области гиперемии имеется симптом флюктуации.
Назначен моксифлоксацин (авелокс) в/в по 400 мг 1 раз в сутки — с положительным эффектом через 48 часов от начала лечения.
Вопросы:
1.Поставьте предварительный диагноз.
2.Основные возбудители инфекционно-воспалительного процесса.
3.Оцените рациональность фармакотерапии на амбулаторном этапе.
4.Оцените рациональность фармакотерапии в стационаре.
5.Ваша тактика (консервативное лечение, хирургическое лечение).
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 4 Пациентка К., 48 лет, обратилась в стоматологическую клинику с
жалобами на необычный вид языка (язык густо обложен бело-желтым налетом), сухость и жжение в полости рта.
Ванамнезе длительный прием антибиотиков. Общее состояние удовлетворительное.
При внешнем осмотре регионарные лимфоузлы не пальпируются. При осмотре полости рта язык гиперемирован, отечен. На спинке язы-
ка имеется бело-желтый творожный налет, легко снимающийся при поскабливании. После снятия налета обнажается ярко гиперемированная поверхность языка.
Ванамнезе: хр. вирусный гепатит С, умеренной степени активности (В Б/Х крови: АЛТ = 138 Ед/л, АСТ = 117 Ед/л).
Стоматологом назначен итраконазол (орунгал 100 мг 2 раза в день).
19
Вопросы:
1. Поставьте предварительный диагноз.
Назовите дополнительный метод обследования, имеющий диагностическое значение.
2.Оцените рациональность фармакотерапии.
3.Оценка безопасности терапии противогрибковыми препаратами.
4.Предложите рациональную фармакотерапию.
ТЕСТЫ
1. ОСНОВНОЙ ПОБОЧНЫЙ ЭФФЕКТ ТЕТРАЦИКЛИНОВ У ЛИЦ ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА:
a)нарушение функции печени;
b)агранулоцитоз;
c)псевдомембранозный колит;
d)судорожный синдром;
e)нарушение функции почек.
2. ПРЕПАРАТ ВЫБОРА ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ АНТИБИОТИКО-АССОЦИИ- РОВАННОЙ ДИАРЕИ:
a)эритромицин;
b)аминопенициллин;
c)ванкомицин;
d)тетрациклин;
e)фуразолидон.
3. РАЗВИТИЕ ЛЕКАРСТВЕННОГО ГЕПАТИТА НА ФОНЕ АНТИБИОТИКОТЕРАПИИ ОБУСЛОВЛЕНО ПРИЕМОМ:
a)гентамицина;
b)ванкомицина;
c)ампициллина;
d)цефуроксима;
e)кларитромицина.
4. ПОБОЧНЫЙ ЭФФЕКТ ВАНКОМИЦИНА:
a)повышение трансаминаз;
b)артериальная гипотензия;
c)ототоксическое действие;
d)сухой кашель;
e)удлинение интервала QT на ЭКГ.
5. ПОБОЧНЫЙ ЭФФЕКТ ЛЕВОМИЦЕТИНА, ПРИВОДЯЩИЙ К СМЕРТЕЛЬНОМУ ИСХОДУ В 100% СЛУЧАЕВ:
a)апластическая анемия;
20