На завершающем - четвертом - этапе предложенной рабочей классификации и по аналогии с ранее описанной первой группой деформаций рекомендуется учесть возраст травмированных детей, включив их в одну из трех выделенных возрастных групп (обоснование такого деления приведено в разделе «Материал и методы»). В зависимости от возраста пациента необходимо обосновать целесообразность выбранного метода лечения и возможно прогнозировать функциональный результат запланированной тактики лечения.
Обсуждение. Написанию этой статьи предшествовал анализ профильной литературы, посвященной данным исследованиям. При этом было изучено несколько имеющихся классификаций повреждений и деформаций дистальных отделов верхней конечности, но не выявлено ни одной, характеризующейся необходимой детализацией, высокой универсальностью, а также учитывающей особенности детей разного возраста. Поэтому, на наш взгляд, ни одна из этих классификаций не может быть использована изолированно для выбора тактики хирургического лечения детей с рассматриваемыми деформациями, хотя каждая из них может быть по-своему полезной для детальной характеристики и оценки имеющихся патологических изменений. Например, B. Gzgelik С соавторами [10] на основании опыта лечения 4120 взрослых пациентов с травмами верхних конечностей произвели ретроспективный анализ этиологического фактора повреждений. В результате все пациенты распределены в 10 групп согласно различным механизмам повреждения тканей верхних конечностей, составившим основу предложенной классификации.
В 2012 г. Ju J. et al. [11] обосновали классификацию отчленений кисти и сегментов кисти, разделяющую пациентов на 5 типов, в зависимости от которых предложены методы хирургической реконструкции пальцев кисти и функциональных способностей кисти.
Al Deek N.F., Y.T. Lin, F.C. Wei [4], а также H. Venkatramani в 2016 г. и F.C. Wei et al. в 2018 г. [13, 12] предложили классификацию «метакарпальной» кисти и обосновали
показания к восстановлению пальцев кисти с использованием различных вариантов микрохирургической аутотрансплантации пальцев стоп. На основании опыта хирургического лечения 19 детей с травматическими ампутациями 1-го пальца кисти N.F. Jones et al. [6] провели анализ результатов реконструкции пальцев методом м/х пересадки пальцев стоп и подтвердили высокую эффективность данного метода лечения. Авторы показывают отличные психосоциальные результаты по оценке как родителей, так и детей старшего возраста.
Однако все перечисленные классификации касаются в основном острой травмы кисти или верхней конечности в целом и, как правило, ориентированы на определенные методы реконструктивных операций [14].
В 2012 г. Л.А. Родоманова и А.Ю. Кочиш предложили рабочую классификацию глубоких дефектов тканей кисти и пальцев, позволяющую осуществлять выбор методики их хирургического замещения в зависимости от локализации и протяженности [7, 15]. Однако эта классификация была ориентирована исключительно на взрослых и предполагала использование в ходе хирургического лечения только технологий реконструктивной микрохирургии. Тем не менее обсуждаемые последствия травм кисти и предплечья у детей, несомненно, имеют свои специфические особенности по сравнению со взрослыми пациентами. Кроме того, эти особенности связаны с разными возрастными периодами, что дополнительно вносит свои коррективы. Известно, что результат лечения, полученный после реконструктивной операции на кисти и предплечье, может ухудшаться по мере роста ребенка и потребовать дополнительной хирургической коррекции в более старшем возрасте. Поэтому в нашей рабочей классификации мы учли данный фактор и выделили три возрастные группы детей, в которых подходы к выбору реконструктивных хирургических вмешательств могут существенно различаться.
Таким образом, отсутствие в доступной научной литературе единой и детальной классификации весьма разнообразных посттравматических деформаций и дефектов кисти и функционально связанного с нею предплечья у детей, а также стремление выработать обоснованные подходы к выбору рациональной тактики их хирургического лечения послужили основанием для проведения нашего исследования. Для нас было принципиально важным, чтобы предложенная рабочая классификация была бы работающей и применимой в интересах реальной клинической практики, в частности для обоснованного выбора наилучших способов лечения профильных пациентов детского возраста и определения последовательности применения методов лечения.
В соответствии с указанной целью мы постарались учесть все факторы, имеющие значение для выбора рациональной тактики хирургического лечения детей с обсуждаемой патологией, в интересах достижения высоких функциональных и косметических результатов. При этом анализ этих многочисленных факторов был разделен на несколько последовательных этапов, что является важной отличительной чертой представленной рабочей классификации.
В описываемой в данной статье группе деформаций кисти и пальцев с утратой дистальных сегментов кисти вследствие травм и ампутаций на первом этапе, прежде всего, учитывается характер травмирующего агента, приведшего к деформации. Затем в ходе второго этапа определяется локализация повреждения в области первого пальца кисти или ее длинных трехфаланговых пальцев. Кроме того, на этом этапе дается более детальная характеристика повреждений с учетом нескольких уровней локализации ампутационных культей на пальцах и кисти. На следующем - третьем - уровне предлагается определить и учесть распространенность патологии, в частности количество поврежденных пальцев, вовлеченность окружающих тканей и структур в патологические изменения, а также различные сочетания деформаций и повреждений. И, наконец, на четвертом уровне предполагается учитывать возраст детей, что весьма важно для планирования и проведения реконструктивных операций на кисти и предплечье.
Предложенный принцип классифицирования указанных деформаций кисти и предплечья у детей позволил учесть все факторы, влияющие на характер и структуру последствий травм, а также обоснованно планировать тактику и применять оптимальные технологии хирургического лечения.
Заключение
Завершая представление и обсуждение предложенной рабочей классификации дефектов и деформаций кисти и предплечья у детей, хотелось бы, прежде всего, отметить, что она, наверное, как и большинство рабочих классификаций, не является окончательно завершенной и не получила оценку специалистов, но в ней подняты и рассмотрены важные вопросы, требующие дальнейшего обсуждения.
Тем не менее представленная рабочая классификация охватывает подавляющее большинство случаев обсуждаемых посттравматических деформаций у детей, учитывает, помимо других важных факторов, также возрастные особенности растущего организма и, кроме того, может быть использована в реальной клинической практике для обоснованного выбора тактики хирургического лечения. Следует также отметить, что в ходе такого выбора могут и должны рассматриваться самые современные технологии реконструктивнопластической хирургии, в частности микрохирургические, без которых немыслимо успешное решение сложных реконструктивных задач у детей с рассматриваемыми деформациями. Такая стандартизация подходов к оценке различных вариантов последствий травмы кисти у детей обусловливает выбор оптимальных технологий хирургического лечения и дает авторам надежду на успешное внедрение предлагаемой классификации в широкую клиническую практику с учетом возможной доработки после обсуждения специалистами.
Список литературы
1. Баиндурашвили А.Г., Соловьева К.С., Залетина А.В., Долженко Н.В., Лапкин Ю.А. Детский травматизм и оказание специализированной помощи детям Санкт-Петербурга// Ортопедия, травматология и восстановительная хирургия детского возраста. 2013. Т. 1. Вып. С. 4-9.
2. Кривенко С.Н. Структура инвалидности пострадавших с множественными и изолированными переломами длинных костей конечностей // Травма 2017: мультидисциплинарный подход: сборник тезисов Международной конференции. 2017. С. 221-222.
3. Venkatramani H., Bhardwaj P., Sierakowski A., Sabapathy S.R. Functional outcomes of post- traumatic metacarpal hand reconstruction with free toe-to-hand transfer. Indian J Plast Surg. 2016. vol. 49 (1). P. 16-25.
4. Al Deek N.F., Lin Y.T., Wei F.C. Metacarpal-Like and Metacarpal Hand. J. Hand Clin. 2016. vol. 32 (4). P. 549-554.
5. Белоусов А.Е. Пластическая, реконструктивная и эстетическая хирургия. СПб.: Гиппократ. 1998. 744 с.
6. Jones N.F., Clune J.E. Thumb Amputations in Children: Classification and Reconstruction by Microsurgical Toe Transfers. J. Hand Surg. Am. 2019 vol. 44 (6). Р. 519. e1-519. e10. DOI: 10.1016/j.jhsa.2018.08.013.
7. Родоманова Л.А., Кочиш А.Ю. Реконструктивные микрохирургические операции при травмах конечностей: руководство для врачей. СПб.: РНИИТО им. Р.Р. Вредена, 2012. 116 c.
8. Itadera E., Okamoto S., Miura M. Ratio of dislocation types of the proximal interphalangeal joint of the fingers: A new classification system for initial therapy. J. Orthop. Sci. 2019. vol. 24 (6). P. 1042-1046.
9. Тихилов Р.М., Кочиш А.Ю., Родоманова Л.А. Микрохирургия в травматологии // Травматология: национальное руководство / Под ред. Миронова С.П. и Котельникова Г.П. Второе издание, перер. и допол. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. С. 611-699.
10. Ozgelik B., Erturer E., Mersa B., Purisa H., Sezer I., Tunger S., Kabaka§ F., Kuvat SV. An alternative classification of occupational hand injuries based on etiologic mechanisms: the ECOHI classification. Ulus Travma Acil Cerrahi Derg. 2012. vol. 18 (1). P. 49-54.
11. Ju J., Li J., Wang H., Hou R. Classification and treatment of whole hand degloving injury. Zhongguo Xiu Fu Chong Jian Wai Ke Za Zhi. 2012. vol. 26 (4). P. 453-456.
12. Wei F.C., Al Deek N.F., Lin Y.T., Hsu C.C., Lin C.H. Metacarpal-Like Hand: Classification and Treatment Guidelines for Microsurgical Reconstruction with Toe Transplantation. J. Plast. Reconstr. Surg. 2018. vol. 141 (1). P. 128-135.
13. Venkatramani H., Bhardwaj P., Sierakowski A.,S. Sabapathy R. Functional outcomes of post- traumatic metacarpal hand reconstruction with free toe-to-hand transfer. Indian J. Plast. Surg. 2016. vol. 49 (1). P. 16-25.
14. Chi Z., Song DJ., Tian L., Hu FH., Shen XF., Chim H. Reconstruction of combined thumb amputation at the metacarpal base level and index amputation at the metacarpal level with pollicization and bilateral double toe composite transfer. J. Plast. Reconstr. Aesthet. Surg. 2017. vol. 70 (8). P. 1009-1016.
15. Родоманова Л.А., Кочиш А.Ю. Сравнительный анализ эффективности ранних и поздних реконструктивных микрохирургических операций у пациентов с обширными посттравматическими дефектами тканей верхних конечностей // Травматология и ортопедия России. 2013. № 4. С. 16-23.