Статья: Классификация посттравматических дефектов и деформаций кисти и предплечья у детей: патология с утратой дистальных сегментов кисти

Для оценки тяжести повреждения кисти у детей при воздействии на нее различных по своей природе травмирующих факторов были изучены количественные характеристики соответствующих поражений с точки зрения числа утраченных лучей (табл. 3).

Таблица 3 - Зависимость тяжести поражения кисти (количества утраченных лучей) от вида исходной травмы

n - количество пораженных конечностей

* - доля конечностей с патологией данной тяжести при данном виде травмы

Анализ данных, полученных для наиболее часто встречающихся видов травм (механических, термических, электротермических, огнестрельных и минно-взрывных), убедительно показал, что наименьшая тяжесть поражений кисти была характерна для повреждений механической и электротермической природы, хотя соответствующие доли пострадавших в выделенных возрастных группах были не всегда одинаковыми. Травмы термического и минно-взрывного генеза в целом отличались большей тяжестью, и эта тенденция имела место у всех категорий пациентов. В отношении оставшихся видов травм (биологических, ишемических и химических) сделать какое-либо однозначное заключение о зависимости их тяжести от природы поражающего фактора не представляется возможным ввиду крайне малого количества подобных случаев в изученной выборке пострадавших.

Еще одной важной характеристикой тяжести травмы верхней конечности, а также ее функционального состояния стали уровни отчленения лучей кисти (табл. 4).

Таблица 4 - Уровни отчленений лучей кисти *

n - количество поврежденных лучей

* - при наличии на одной конечности культей разного уровня расчет проводили по максимальному из них ** - см. рисунки 1-3.

Изучение данной патоморфологической характеристики травмы показало, что и для первого, и для трехфаланговых пальцев в большинстве случаев культи оканчивались на уровне проксимальной трети основной фаланги. На втором месте по частоте встречались отчленения с отсутствием пястно-фалангового сустава (на уровне границы средней и дистальной третей пястной кости). Третью позицию разделили более дистальные (от кончика пальца до межфалангового сустава для первого и до средней трети средней фаланги для остальных пальцев) и более проксимальные отчленения (до проксимальной трети пястной кости и до полного отсутствия луча соответственно).

Помимо собственно факта наличия культей кисти, у пострадавших рассматриваемой группы имели место различные патологические изменения как их самих, так и других сегментов кисти и предплечья, потребовавшие проведения отдельных мероприятий по их хирургической коррекции (табл. 5).

Таблица 5 - Сводные данные о наличии и характере дополнительной патологии верхней конечности у детей с утратой сегментов кисти

n - количество пораженных конечностей

* - доля конечностей с данной патологией в данной возрастной группе

Как следует из этих данных, у пострадавших с утратой сегментов кисти с повышением их возраста происходило довольно отчетливое ухудшение состояния верхней конечности за счет наличия дополнительных патологических изменений. Причем у младших детей чаще встречались деформации и дефекты собственно культей, в то время как у старших имела место обратная тенденция, характеризующаяся увеличением частоты случаев поражения других сегментов кисти, а также предплечья. В структуре патологии собственно культей во всех возрастных группах отчетливо преобладали поражения покровных тканей. В отношении состояния других сегментов кисти и предплечья ситуация была неоднозначной: у детей младшего и среднего возраста преобладала патология костей и суставов, а в старшей возрастной группе - покровных тканей и мягкотканых структур верхней конечности.

Таким образом, выявленные особенности описанных характеристик посттравматической патологии кисти и предплечья у детей с утратой дистальных сегментов кисти позволяют предложить следующую классификацию (рис. 2). Данная часть классификации включает четыре последовательные ступени (или 4 этапа). На первом из этих этапов предлагается сразу же учесть этиологию травмы, приведшей к деформации, отнеся пациента к одной или одновременно к нескольким из семи выделенных подгрупп в зависимости от вариантов повреждающего воздействия (механического, термического, огнестрельного и минно-взрывного, электрического, ишемического, химического или биологического). Несмотря на определенный период времени, прошедший с момента травмы, последствия посттравматических деформаций конечности значительно зависят от механизма и характера первичного повреждения. Поэтому этиологический фактор значительно влиял на характер, глубину и состав поврежденных тканей, что определяло выбор реконструктивных вмешательств и алгоритма лечения пациентов.

На следующем - втором - этапе наша классификация предполагает разделение пациентов детского возраста на несколько подгрупп с учетом локализации и уровней имеющихся у них ампутационных культей кисти или ее пальцев. При этом в первую очередь считаем целесообразным выделить две большие подгруппы детей: 1-я - пациенты с ампутационными культями 1-го луча кисти, 2-я - с дефектами и деформациями остальных четырех (2-5-го) ее лучей. По вполне понятным причинам эти две подгруппы пациентов кардинально различаются по функциональным последствиям перенесенной травмы, а также по тактике их хирургического лечения.

Рис. 2 - Схема классификации посттравматических дефектов и деформаций кисти и предплечья у детей: патология с утратой дистальных сегментов кисти

Кроме того, на втором этапе классификации, по нашему мнению, целесообразно распределить пациентов каждой из двух указанных выше подгрупп на несколько более мелких подразделений в зависимости от уровня отчленения сегментов кисти. При этом для первого луча кисти нами предусмотрено пять таких уровней (рис. 3), а для 2-5-го лучей кисти - четыре уровня (рис. 4), обозначенных также в соответствующих местах на общей классификационной схеме второй группы деформаций (рис. 2).

Рис. 3 - Схема значимых уровней отчленения 1-го пальца кисти

Рис. 4 - Схема значимых уровней отчленения 2-5-го пальцев кисти

Следует особо отметить, что уровень отчленения фаланг пальцев или более дистальных отделов каждого из пяти лучей кисти является основным критерием для определения показаний и противопоказаний к микрохирургической аутотрансплантации пальцев стоп на кисть. Например, при первом уровне ампутации 1-го луча кисти, когда дистальный дефект тканей имел преимущественно косметический характер, можно рекомендовать отказ от реконструктивной операции и, как вариант, использовать косметическое протезирование ногтевой фаланги 1-го пальца кисти. При отчленениях 1-го луча кисти на втором и третьем уровнях показана реконструктивная операция, как вариант - микрохирургическая аутотрансплантация пальца стопы. Следует отметить, что функциональный прогноз такого вмешательства существенно лучше при втором уровне отчленения, чем при третьем. Разница довольно существенная - в том, что второй уровень отличается наличием сохраненного пястно-фалангового сустава 1-го пальца, активная подвижность которого обеспечивает гораздо лучший функциональный результат реконструкции методом микрохирургической пересадки пальца стопы. У пациентов же с наиболее проксимальными - четвертым и особенно пятым - уровнем ампутации 1-го луча кисти более предпочтительной считается операция поллицизации - создание 1-го пальца путем перемещения одного из длинных пальцев кисти. Необходимо также отметить, что при различных уровнях ампутаций на 2-5-м лучах кисти наиболее эффективными считаются другие варианты реконструктивных операций, отличные от таковых, применяющихся для реконструкции ее 1-го луча.

На следующем - третьем - этапе классификации считаем целесообразным оценить распространенность деформаций с дистальными дефектами тканей. Для этого необходимо учесть количество ампутированных или поврежденных фрагментов кисти и ее пальцев, а также возможные сопутствующие деформации тканей и анатомических структур. Такие деформации чаще всего локализуются на смежных с отчлененными, но сохранившихся сегментах верхней конечности: на соседних пальцах, близко расположенных участках кисти или предплечья. Это могут быть контрактуры или анкилозы суставов кисти и пальцев, повреждения сухожилий или нервов, рубцовое перерождение мышц или дефекты костей.