Статья: Классификация посттравматических дефектов и деформаций кисти и предплечья у детей: патология с утратой дистальных сегментов кисти

Статья по теме:

Классификация посттравматических дефектов и деформаций кисти и предплечья у детей: патология с утратой дистальных сегментов кисти

Голяна С.И., Шведовченко И.В., Кочиш А.Ю., ФГБУ «НМИЦ ДТО им. Г.И. Турнера» Минздрава России, ФГБУ «НМИЦ ТО им. Р.Р. Вредена» Минздрава России, ФГБУ «Федеральный научный центр реабилитации инвалидов им Г.А. Альбрехта» Минтруда и социальной защиты

Классификациям посттравматических дефектов и деформаций предплечья и кисти посвящено ограниченное количество публикаций. В основном это классификации, подразделяющие обсуждаемые деформации по виду травмы и особенностям травмирующих агентов, по локализации и степени повреждения различных анатомических образований или по уровню отчленения пальцев; в основном они касаются острой травмы. Таким образом, разработка практически удобной классификации данного вида патологии у детей является актуальной и необходимой. В данной статье освещается одна из двух частей классификации, основанной на анализе хирургического лечения 813 детей с последствиями травмы кисти и предплечья, в которую вошли 229 детей с утратой дистальных сегментов кисти. Результатом исследования стала классификация, включающая четыре последовательных этапа. На первом этапе пациенты распределены по этиологическому фактору, приведшему к травме. Далее классификация предполагает разделение детей на подгруппы с учетом локализации и уровней имеющихся у них ампутационных культей пальцев. Данный фактор является определяющим для уточнения показаний и противопоказаний к микрохирургической аутотрансплантации пальцев стоп. На следующем - третьем - этапе классификация оценивает распространенность указанных деформаций - количество ампутированных или поврежденных фрагментов кисти и ее пальцев и сопутствующие деформации тканей и анатомических структур. И на четвертом этапе пациенты распределены в три группы по возрасту, который имеет значение при выборе тактики хирургического лечения у детей. Таким образом, представленная рабочая классификация охватывает подавляющее большинство случаев обсуждаемых посттравматических деформаций у детей, учитывает также возрастные особенности растущего организма и может быть использована в реальной клинической практике для обоснованного выбора тактики хирургического лечения. В ходе такого выбора могут и должны рассматриваться самые современные технологии реконструктивно-пластической хирургии, в частности микрохирургические.

Ключевые слова: классификация, посттравматические деформации, хирургия кисти, микрохирургия, культи пальцев, пересадка пальцев.

CLASSIFICATION OF POST-TRAUMATIC DEFECTS AND DEFORMATIONS OF THE HAND AND FOREUM IN CHILDREN: PATHOLOGY WITH LOSS OF DISTAL SEGMENTS OF THE HAND

Known classifications subdivide deformities of the hand and forearm according to the type of injury, the characteristics of the traumatic agents, according to the localization and degree of damage to various anatomical structures, or, according to the level of separation of the fingers. Thus, the development of a practically convenient classification of this type of pathology in children is relevant and necessary.nThis article highlights one of the two parts of the classification based on the analysis of surgical treatment of 813 children with consequences of hand and forearm trauma, which included 229 children with loss of distal segments of the hand. The study resulted in classification that includes four consecutive stages. At the first stage, patients are classified the etiological factor. Further, the classification involves the division of children into subgroups according to the localization and levels of their amputation finger stumps. This factor is decisive for indications for toe-to-hand transfer. At the next - third stage, the classification assesses the prevalence of these deformities - the number of amputated or damaged fragments of the hand and the accompanying deformations of tissues and anatomical structures. And at the 4th stage, the patients were divided into three groups according to age, which is important for choosing tactics of surgical treatment. Thus, the presented working classification covers the overwhelming majority of cases of discussed post-traumatic deformities in children, also takes into account the age-related characteristics and can be used in real clinical practice for a reasonable choice of surgical treatment tactics.

Keywords: classification, post-traumatic deformities, hand surgery, microsurgery, finger stumps, toe-to-hand transfer.

Введение

Хирургическое лечение детей с последствиями травмы кисти и предплечья является важной и актуальной проблемой, многие вопросы которой по-прежнему не решены и активно обсуждаются на страницах профильной отечественной и зарубежной литературы. Травмы данной локализации часто приводят к тяжелым последствиям, определяющим высокую степень инвалидизации детей. При лечении травм кисти и предплечья у детей, а также их последствий возникают сложности, обусловленные спецификой растущего организма, а также отсутствием единых подходов к выбору тактики лечения, особенно с учетом новых возможностей реконструктивной хирургии.

Детский травматизм, по статистическим данным, в последние годы имеет тенденцию к увеличению и составляет в среднем 170 на 1000 соответствующего детского населения. Травмы являются одной из основных причин детской инвалидности, показатели которой находятся на уровне 0,6%.

Различные повреждения верхних конечностей у детей составляют 30-40% от всех травм [1]. В 45,9-77% случаев отмечаются сочетанные повреждения различных структур кисти и предплечья - сосудов, нервов и сухожилий [1, 2]. Травматические ампутации пальцев и сегментов кисти являются наиболее тяжелыми, инвалидизирующими повреждениями верхних конечностей, которые приводят к значительным нарушениям функциональных возможностей руки [3].

Развитие микрохирургических технологий значительно расширило возможности восстановления пальцев кисти, в том числе и у детей [4-6]. Прогресс этого направления хирургии позволил разработать и внедрить в клиническую практику принципиально новые и весьма эффективные операции, позволяющие одномоментно замещать дефекты тканей больших размеров и различной локализации, а также восстанавливать утраченные в результате травм фрагменты кисти и предплечья [6-8]. Однако единые согласованные подходы к выбору конкретной реконструктивной операции у пациентов с последствиями тяжелых травм кисти до настоящего времени не разработаны и продолжают активно дискутироваться специалистами [9-11].

Описанные некоторыми авторами классификации подразделяют обсуждаемые деформации по виду травмы и особенностям травмирующих агентов, по локализации и степени повреждения различных анатомических образований или, например, по уровню отчленения пальцев [6, 10, 12]. Также имеются более локальные классификации, описывающие определенный тип повреждений, например вывихи проксимальных межфаланговых суставов пальцев кисти [8].

Однако все они носят частный характер, касаются определенных вариантов патологии, не учитывают специфику рассматриваемой патологии у детей и, в целом, не определяют подходы к выбору у них рациональной лечебной тактики.

Таким образом, до сих пор не разработана практически удобная классификация для посттравматических деформаций предплечья и кисти применительно к детскому возрасту, а также к тактике хирургического лечения детей, хотя каждая из них может быть по-своему полезной для характеристики и оценки определенных патологических состояний.

В связи с вышесказанным считаем целесообразным создание рабочей классификации посттравматических деформаций кисти и предплечья у детей, систематизирующей различные их виды и позволяющей осуществлять у них обоснованный выбор рациональной тактики хирургического лечения.

Учитывая большой объем предложенной нами классификации, в данной статье мы представляем одну из двух ее частей, посвященную посттравматическим дефектам и деформациям кисти и предплечья с утратой дистальных сегментов кисти (т.е. пальцев).

Цель исследования - на основании результатов всестороннего анализа структуры патологии разработать рабочую классификацию посттравматических дефектов и деформаций кисти и предплечья у детей с утратой дистальных сегментов кисти, предназначенную для обоснованного выбора тактики и способа их хирургического лечения.

Основная часть

кисть хирургический лечение деформация

Материал и методы исследования. Исследование выполнено по итогам обследования и хирургического лечения 813 детей с приобретенными дефектами и деформациями кисти и предплечья в клинике ФГБУ «НМИЦ ДТО им. Г.И. Турнера» Минздрава РФ на протяжении 1989-2019 гг. Возраст пациентов составил от 1 года до 17 лет, давность получения травмы - от 3 месяцев до 17 лет. Локализация, характер и объем патологических изменений структур кисти и предплечья были весьма разнообразными, тем не менее все пациенты были разделены на две основные группы по ключевому патоморфологическому признаку - факту утраты дистальных сегментов кисти. Исходя из этого принципа в 1-ю группу вошли пациенты, не имевшие культей на уровне фаланг пальцев, пястной зоны или запястья, во 2-ю - дети с наличием таковых (рис. 1).

Рис. 1 - Схема разделения классификации на две основные группы пациентов с последствиями травмы кисти и предплечья

Таким образом, патология, характеризующаяся утратой дистальных сегментов рассматриваемой области верхней конечности в виде культей лучей кисти на тех или иных уровнях, имела место у 229 (28,2%) пострадавших. У большинства из них (210 человек, или 91,7%) была повреждена только одна, у 19 (8,3%) - обе конечности. Таким образом, общее количество верхних конечностей с патологией рассматриваемого типа составило 248.

Анализ различных характеристик травмы, положенных в основу разработки предлагаемой ниже классификации, был проведен для трех возрастных категорий детей: 1-7 лет, 8-12 лет и 13-17 лет. Первую из них составили дети дошкольного возраста двух возрастных периодов по классификации Всемирной организации здравоохранения: преддошкольный возраст, или «раннее детство» (1-3 года), и дошкольный возраст, или «первое детство» (4-7 лет). Вторая группа объединила детей 8-12 лет младшего школьного возраста («второе детство»). В третью группу (13-17 лет) были объединены дети подросткового возраста (13-16 лет) и первого года юношеского периода (17-21 лет), поскольку с точки зрения организации оказания медицинской помощи в нашей стране с 18 лет пациент переходит в категорию «взрослый». Такой подход был обусловлен отсутствием в каждой из выделенных возрастных групп существенных различий характеристик повреждений, а также схожестью принципов выбора тактики хирургического лечения. Общая характеристика материала исследования представлена в таблице 1.

Таблица 1 - Материал исследования

N - количество пострадавших n - количество конечностей

Результаты. Результаты изучения этиологии травм кисти и предплечья представлены в таблице 2.

Таблица 2 - Этиологические факторы возникновения патологии кисти и предплечья

N - количество пострадавших

* - доля пострадавших с данным видом травмы в данной возрастной группе

Как следует из полученных данных, в первой и второй возрастных группах среди возможных причин возникновения травм преобладала патология, вызванная действием травмирующих факторов механической природы, причем у самых младших детей (1-7 лет) такие повреждения встречались чаще. На втором месте в данной возрастной группе оказались электротермические, а на третьем - термические травмы. В то же время в средней возрастной группе (8-12 лет) вторую позицию заняли огнестрельные и минно-взрывные поражения, а третью, со значительным отставанием, поделили термические и электротермические травмы. У детей старшего возраста (13-17 лет) ведущими причинами утраты сегментов верхних конечностей оказались огнестрельные, минно-взрывные и механические поражения; доли травм другой этиологии были значительно меньшими. Травмы химического генеза в изученной выборке пациентов не встречались, однако при разработке классификации нельзя исключать возможность действия этого этиологического фактора. Кроме того, данный фактор являлся причиной повреждения тканей верхней конечности у пациентов второй группы (без утраты дистальных сегментов кисти). Таким образом, возраст детей оказывал довольно существенное влияние на этиологию возникновения патологии рассматриваемого типа.