В том случае, когда по результатам инструментальных исследования достоверно связь кисты с протоком не установлена, а после пункции в короткие сроки наступает рецидив заболевания, следует решать вопрос об оперативном вмешательстве.
Размеры кисты так же оказывают влияние на выбор способа лечения. Наиболее эффективной консервативная терапия оказывается у пациентов с размерами кисты до 5 см. В случае выявления кисты диаметром более 5 см. методом выбора будет выполнение инвазивной процедуры (пункции, хирургическое вмешательство).
Во всех случаях пункции кисты следует полученный материал направлять на гистологическое и/или цитологическое исследование с целью исключения злокачественной природы образования.
На основании полученных результатов нами разработан, и применяется на практике алгоритм ведения пациентов с кистозными образованиями поджелудочной железы (рис. 1), в основе которого лежит этиология заболевания, размеры кисты и связь кисты с панкреатическим протоком.
Рисунок 1. Алгоритм диагностики и лечения пациентов с кистозными образованиями в поджелудочной железе.
Figure 1. Algorithm for cystic formations in the pancreas patients' diagnosis and treatment.
Заключение
Таким образом, наилучшие результаты в плане профилактики рецидивов дает хирургическое лечение. Пункционное лечение эффективно в группе пациентов с доказанным отсутствием связи кисты с вирсунговым протоком. Наименее благоприятными были отдаленные результаты консервативной терапии.
Литература/ References
1. Виноградов ВВ, Арипов УА, Данилов МВ. Кисты поджелудочной железы. Ташкент: Медицина; 1975.132 с. [Vinogradov VV, Aripov UA, Danilov MV Pancreas cysts. Tashkent: Medicina; 1975. 132p. (In Russian)]
2. Карюхин ИВ, Тарасенко СВ, Рахмаев ТС, Зайцев ОВ, Фаткина СН. Современный подход к лечению кист поджелудочной железы при хроническом панкреатите. Сибирский медицинский журнал (Иркутск). 2013; (5): 5-12 [Karjuhin IV, Tarasenko SV, Rahmaev TS, Zajcev OV, Fatkina SN. The modern approach to treatment of cysts of a pancreas at chronic pancreatitis. Siberian Medical Journal (Irkutsk). 2013; (5): 5-12. (In Russian)]
3. Megibow AJ, Lombardo FP, Guarise A, Carbognin G, Scholes J, Rofsky NM. Cystic pancreatic masses: cross-sec-tional imaging observations and serial follow-up. Abdominal Imaging. 2001;26(6):640-7. DOI: 10.1007/s00261-001- 0024-9
4. Kiely JM, Nakeeb A, Komorowski RA, Wilson SD, Pitt HA. Cystic pancreatic neoplasms: Enucleate or resect? Journal of Gastrointestinal Surgery. 2003;7(7):890-7. DOI: 10.1007/s11605-003-0035-7
5. Castillo CF. Incidental Pancreatic Cysts. Archives of Surgery. American Medical Association (AMA). 2003;138(4):427. DOI: 10.1001/archsurg.138.4.427
6. Balcom JH, Castillo CF, Warshaw AL. Cystic lesions in the pancreas: When to watch, when to resect. Current Gastroenterology Reports. 2000;2(2):152-8. DOI: 10.1007/s11894-000-0099-4
7. Zhang XM, Mitchell DG, Dohke M, Holland GA, Parker L. Pancreatic Cysts: Depiction on Single-Shot Fast Spin-Echo MR Images. Radiology. 2002;223(2):547-53. DOI: 10.1148/radiol.2232010815
8. Laffan TA, Horton KM, Klein AP, Berlanstein B, Siegelman SS, Kawamoto S, et al. Prevalence of Unsuspected Pancreatic Cysts on MDCT. American Journal of Roentgenology. 2008;191(3):802-7. DOI: 10.2214/ajr.07. 3340
9. Красильников ДМ, Салимзянов ШС, Абдулья- нов АВ. Диагностика и хирургическое лечение кистозных опухолей и истинных кист поджелудочной железы. Анналы хирургической гепатологии. 2010;(4): 65-73 [Krasilnikov DM, Salimzyanov ShS, Abdulyanov AV. Diagnosis and Surgical Treatment of Cystic Tumors and True Cysts of the Pancreas. Annals of HPB Surgery. 2010;(4): 65-73. (In Russian)]
10. Alkaade S, Chahla E, Levy M. Role of endoscopic ultrasound-guided fine-needle aspiration cytology, viscosity, and carcinoembryonic antigen in pancreatic cyst fluid. Endoscopic Ultrasound. 2015;4(4):299. DOI: 10.4103/2303-9027.170417
11. De Pretis N, Mukewar S, Aryal-Khanal A, Bi Y, Takahashi N, Chari S. Pancreatic cysts: Diagnostic accuracy and risk of inappropriate resections. Pancreatology. 2017; 17(2):267-72. DOI: 10.1016/j.pan.2017.01.002
12. Leung KK, Ross WA, Evans D, Fleming J, Lin E, Tamm EP. Pancreatic Cystic Neoplasm: The Role of Cyst Morphology, Cyst Fluid Analysis, and Expectant Management. Annals of Surgical Oncology. 2009 ;16(10):2818-24. DOI: 10.1245/s10434-009-0502-9
13. Lewandrowski KB, Southern JF, Pins MR, Compton CC, Warshaw AL. Cyst Fluid Analysis in the Differential Diagnosis of Pancreatic Cysts A Comparison of Pseudocysts, Serous Cystadenomas, Mucinous Cystic Neoplasms, and Mucinous Cystadenocarcinoma. Annals of Surgery. 1993; 217(1):41-7. DOI: 10.1097/00000658199301000-0000
14. Sheng Q, Lv Z, Xu W, Xiao X, Liu J, Wu Y. Reoperation After Cyst Excision with Hepaticojejunosto- my for Choledochal Cysts: Our Experience in 18 Cases. Medical Science Monitor. 2017;(23):1371-7. DOI: 10.12659/ msm.900313
15. Hardacre JM, McGee MF, Stellato TA, Schulak JA. An aggressive surgical approach is warranted in the man-agement of cystic pancreatic neoplasms. The American Journal of Surgery. 2007;193(3):374-9. DOI: 10.1016/j. amjsurg.2006.09.029
16. Федоров ВД, Цвиркун ВВ. Дифференциальная диагностика новообразований забрюшинного пространства, печени и поджелудочной железы. Анналы хирургической гепатологии. 1996;(1):8-1 [Fedorov VD, Tsvirkun VV. Differential diagnosis of neoplasms of retroperitoneal space, liver and pancreas. Annals of HPB Surgery. 1996;(1):8-14. (In Russian)]
17. Акилов ХА, Ваккасов МХ. Лечебная тактика при поздних осложнениях панкреонекроза. Материалы IX Всероссийского съезда хирургов. Волгоград; 2000:7. [Akilov HA, Vakkasov MH. Medical tactics at late complications of a pancreatonecrosis. Materials of the IX All-Russian Congress of Surgeons. Volgograd; 2000:7. (In Russian)]
18. Благитко ЕМ, Добров СД, Толстых ГН, Митин ВА. Выбор хирургической тактики при кистах поджелудочной железы. Анналы хирургической гепатологии. 1999;(2):146-47 [Blagitko EM, Dobrov SD, Tolstyh GN, Mitin VA. Choice of surgical tactics at pancreas cysts. Annals of HPB Surgery. 1999; (2):146-47. (In Russian)]
19. Данилов МВ, Фёдоров ВД. Хирургия поджелудочной железы. М.: Медицина; 1995. 512 с. [Danilov MV, Fjodorov VD. Pancreas surgery. M.: Medicina; 1995. 512p. (In Russian)]
20. Кубышкин ВА, Кармазановский ГГ, Гришанков СА, Степанова ЮА. Кистозные опухоли поджелудочной железы. Диагностика и тактика ведения пациентов. Альманах Института хирургии им. А.В. Вишневского. 2007;(1):53-60 [Kubyshkin VA, Karmazanovskij GG, Grishankov SA, Stepanova JuA. Cystic tumors of a pancreas. Diagnostics and tactics of maintaining patients. Almanah Institute of Surgery A.V. Vishnevskogo. 2007; (1): 53-60. (In Russian)]
21. Garcea G, Ong SL, Rajesh A, Neal CP, Pollard CA, Berry DP. Cystic Lesions of the Pancreas. Pancreatology. 2008;8(3):236-51. DOI: 10.1159/000134279
22. Ignjatovic I, Knezevic D, Ostojic S, Dugalic V, Pavlovic I, Bogdanovic M. Surgical treatment of pancreatic pseudocysts. Pancreatology. 2012;12(6):566-7. DOI: 10.1016/j.pan.2012.11.223
23. Lankisch PG, Weber-Dany B, Maisonneuve P,
Lowenfels AB. Pancreatic pseudocysts: Prognostic factors for their development and their spontaneous resolution in the setting of acute pancreatitis. Pancrea- tology. 2012;12(2):85--90. DOI: 10.1016/j.pan.2012. 02.007
24. Tanaka A, Takeda R, Utsunomiya H, Kataoka M, Mukaihara S, Hayakawa K. Severe complications of mediastinal pancreatic pseudocyst: report of esophago- bronchial fistula and hemothorax. Journal of Hepato-Bil- iary-Pancreatic Surgery. 2000;7(1):86-91. DOI: 10.1007/ s005340050159
25. Wagh MS. Editorial: Pancreatic Cysts: More Answers, More Questions. The American Journal of Gastro-enterology. 2014
26. Гальперин ЭИ, Дюжева ТГ, Ахаладзе ГГ. Хронический панкреатит, резекционные и дренирующие вмешательства. Хирургия. 2006;(8): 4-10 [Galperin EI, Dyuzheva TG, Ahaladze GG. Chronic pancreatitis, resection and drainage interventions. Hirurgiya. 2006;(8): 4-10. (In Russian)]
27. Нестеренко ЮА, Глабай ВП, Шаповальянц СГ. Хронический панкреатит. М.: Издатель Мокеев; 2000. 182 с. [Nesterenko YA, Glabaj VP, SHapoval'yanc SG. Chronic pancreatitis. Moscow: Izdatel' Mokeev; 2000.182p. (In Russian)]
28. Aghdassi A, Mayerle J, Kraft M, Sielenkamper AW, Heidecke C-D, Lerch MM. Diagnosis and Treatment of Pancreatic Pseudocysts in Chronic Pancreatitis. Pancreas. 2008;36(2): 105-12. DOI: 10.1097/mpa.0b013e31815a8887
29. Жерлов ГК, Корнев АН, Кошель АП. К методике формирования панкреатоеюноанастомоза при панк-реатодуоденальной резекции. Вестник хирургии имени И.И. Грекова. 2003; (3):31-35 [Zherlov GK, Kornev AN, Koshel' AP To the technique of pancreatojunoanas- tomosis in pancreatoduodenal resection. Grekov's Bulletin of Surgery.2003;(3):31-35. (In Russian)]
30. Кошель АП, Клоков СС, Попов КМ, Вторушин СВ, Завьялова МВ, Степанов ИВ, Дибина ТВ, Миронова ЕБ, Дроздов ЕС. Солидно-псевдопапиллярная опухоль поджелудочной железы у молодой женщины: клиническое наблюдение. Сибирский онкологический журнал. 2016; 15(3): 102-109. [Koshel' AP, Klokov SS, Popov KM, Vtorushin SV, Zav'yalova MV, Stepanov IV, Dibina TV, Mironova EB, Drozdov ES. Solid-pseudopap- illar neoplasm of the pancreas in a young woman: a clinical case. Siberian Journal of Oncology. 2016;15(3):102-109. (In Russian)]