Статья: Кистозные образования поджелудочной железы: выбор тактики лечения

Таблица 3

Выраженность болевого синдрома в зависимости от длительности заболевания

Table 3

Pain severity of depending on the disease duration

Наконец, имелась зависимость между длительностью заболевания и болевым синдромом. Наиболее часто болевой синдром встречался в группах пациентов с длительностью заболевания до 6 месяцев и от 6 до 12 месяцев (у 94 % и 90 % пациентов соответственно), но при этом у пациентов с длительностью заболевания более 3 лет, выраженный болевой синдром (боль тип Б) наблюдался чаще, чем в остальных группах пациентов (г = 0,38, р = 0,04). Результаты представлены в таблице 3.

Трансабдоминальная ультрасонография остается наиболее доступным и информативным методом первичной диагностики кист поджелудочной железы, который позволяет не только выявить образование, но и определить его размеры, характер содержимого, провести дифференциальный диагноз между доброкачественной и злокачественной природой заболевания. При этом возможности «стандартной» ультрасонографии в обнаружении связи кисты с протоковой системой поджелудочной железы остаются весьма скромными. кистозный образование поджелудочная железа

В сложных случаях (подозрение на наличие злокачественного процесса) показано выполнение МСКТ или МРТ поджелудочной железы с обязательным внутривенным контрастированием. С целью выяснения связи кисты с протоком поджелудочной железы в комплекс диагностических мероприятий включали РХПГ или МРХПГ.

Таким образом, сочетание характерных жалоб, типичный анамнез (травма, панкреатит), наличие пальпируемого опухолевидного образования в надчревной области или левом подреберье, а так же специфические данные инструментальных методов исследования дают возможность лечащему врачу поставить правильный клинический диагноз в большинстве случаев. Вместе с тем, в трех наблюдениях доброкачественное, по данным инструментальных исследований образование, по результатам операционной гистологии было отнесено к цистаденоме. В одном случае была выявлена достаточно редкая опухоль БгаПг-СгиЬег [30].

По длительности госпитализации имелись статистически значимые показатели в различных группах пациентов.

В группе пациентов, у которых кистозные образования возникли на фоне хронического панкреатита, минимальная средняя длительность госпитализации наблюдалась при пункционном методе лечения 6,4 ± 0,7 койко-дня, при консервативном лечении 8,7 ± 1,5 койко-дня. Максимальная продолжительность стационарного лечения наблюдалась при оперативном вмешательстве - 14,1 ± 1,1 койко-дня.

На сроки госпитализации так же оказывала влияние и этиология заболевания (табл. 4).

Таблица 4

Сроки госпитализации при различных вариантах лечения

Duration of hospitalization for various treatment choice

Table 4

Примечание: *p = 0,0001. Note: *p = 0,0001.

Средняя длительность нахождения в стационаре пациентов с кистозными образованиями на фоне деструктивного панкреатита была несколько больше. Так при консервативном лечении средняя длительность госпитализации составила 9,3 ± 2,7, а при оперативном - 19,6 ± 5,5 койко-дней.

Максимальное время госпитализации было ожидаемо больше в группе пациентов с опухолевой этиологией кист, единственным методом лечения которых было оперативное вмешательство. Средняя длительность госпитализации этих пациентов составила 16,2 ± 3,3 койко-дня.

Эффективность консервативного лечения составила 38 %. Только у 9 пациентов наступило излечение, в основном это были больные после перенесенного деструктивного панкреатита в сроки не более 6-12 мес. (т = 5,7 ± 1,8 мес.). На фоне хронического панкреатита лечение оказалось менее эффективным.

У 15 (63 %) пациентов после нескольких курсов консервативного были применены другие варианты лечения: пункционный (9) или оперативный (6).

Положительный эффект от пункционного лечения получен в 7 (44 %) наблюдениях. Размер кист до пункции составлял от 43 мм до 132 мм, после проведения пункции - 14-33 мм соответственно (Д71 ± 4 %). После проведения лечения пациенты отмечали исчезновение болевого синдрома. При контрольных обследованиях в течение 5 лет, данных за увеличение кистозных образований, не было. Стоит отметить, что у всех пациентов было доказано отсутствие связи с протоковой системой.

При наличии связи кисты с протоковой системой поджелудочной железы (4 больных) ни в одном случае не удалось добиться положительного эффекта от пункционного лечения.

В одном случае у пациента из данной группы наблюдалось осложненное течение заболевания, в виде нагноения кисты.

Дважды выполнялась пункция под контролем УЗИ, получено 300,0 и 50,0 мл гнойного отделяемого, после пункции в полость кисты вводился цефа- бол. Размер кистозного образования до проведения пункционного лечения - 140 мм, сразу после проведения лечения - 76 мм, при выписке размер составлял 110 мм. Пациенту было рекомендовано проведение оперативного лечения.

Трем пациентам из этой группы в дальнейшем выполнено оперативное вмешательство, в одном случае пациент отказался от предложенной операции.

Среди оперированных пациентов в двух случаях была выполнена цистоэнтеростомия, в одном - дистальная резекция поджелудочной.

При контрольном обследовании после дренирующей операции у одного больного по данным трансабдоминальной ультрасонографии сохранялось кистозное образование с плотными стенками размером 40 мм (до операции 102 мм). При этом пациент не предъявлял жалоб, аппетит хороший. При дальнейшем динамическом наблюдении в течение 3-х лет - киста остается прежних размеров, клинически не проявляется.

У двух пациентов рецидива кистозного образования не обнаружено, самочувствие удовлетворительное. Отмечается исчезновение или значительное снижение болевого синдрома.

Таким образом, показаниями к оперативному вмешательству были: отсутствие эффекта от консервативной или малоинвазивной (пункции) терапии, наличие связи кисты с панкреатическим протоком, подозрение на злокачественный характер кисты.

Размер кистозных образований в группе оперированных больных колебался в пределах от 20 мм до 200 мм, средний размер составлял 82,8 ± 8 мм. Оперативные вмешательства разделялись на дренирующие и резекционные в различных модификациях (табл. 5-7).

Таблица 5

Объем оперативного лечения пациентов с кистами поджелудочной железы

Table 5

Volume of surgical treatment of patients with pancreatic cysts

Таблица 6

Объем вмешательств на поджелудочной железе при кистозных образованиях

Table 6

Volume of interventions on pancreas with cystic formations

Таблица 7

Способы дренирования кист поджелудочной железы

Table 7

Pancreatic cyst drainage methods

После операции все пациенты поправились. Среднее время госпитализации составило 16,6 ± 2,3 сут.

Наиболее частым осложнением был послеоперационный плеврит (7), как правило, левосторонний. Реже встречались моторные нарушения функции органов желудочного-кишечного тракта (гипотония желудка, парез кишечника) (4) не требующие активного лечения. Длительное отделяемое по дренажам после резекционных методик и внутреннего дренирования имело место у 3 больных.

Таблица 8 Осложнения хирургического лечения кист поджелудочной железы

Table 8

Complications of pancreatic cysts surgical treatment

Осложнения в виде гематом, нагноений раны передней брюшной стенки, поддиафрагмального абсцесса наблюдались у 9 пациентов. Результаты представлены в таблице 8.

Следует отметить, что в большинстве наблюдений имело место сочетание 2-х и более осложнений у одного пациента.

После выполнения дренирующих операций: пан- креатогастростомии (1) и наружного дренирования (2) возник рецидив заболевания, потребовавший выполнения повторных оперативных вмешательств (дистальная резекция, пилоруссохраняющая ПДР, цистоеюноанастомоз). После повторной операции при контрольном обследовании в сроки до 5-ти лет, рецидива заболевания не было выявлено.

У 3 (10 %) пациентов после выполнения внутреннего дренирования при контрольном обследовании обнаружен рецидив кисты. Средний размер кист в данной группе составлял 127,6 ± 12,4 мм, уменьшение кист при контрольном обследовании в среднем произошло на 70,3 ± 1,5 мм (56 ± 5 %). Тем не менее, в данной группе 2 из 3 пациентов отмечают значительное снижение болевого синдрома, один пациент не отмечает улучшения субъективного самочувствия.

В отдаленные сроки после операции (5 лет и более) обследован 31 пациент.

Отсутствие рецидивов заболевания мы наблюдали у 25 (81 %) пациентов. Из них в 15 случаях были выполнены дренирующие операции: цистоеюностомия (10), панкреатоеюностомия (2), поперечная резекция поджелудочной железы с панкреатоеюностомией (1), панкреатогастростомия (2). У 10 пациентов были выполнены резекционные вмешательства: дистальная резекция (6), ПДР (3), удаление кисты (1).

В исходе лечения пациентов с кистозными образованиями поджелудочной железы лежит своевременная диагностика и выбор правильной тактики, которые и определяют радикальность проводимой терапии.

Этиология и длительность течения заболевания. Для пациентов с кистами в исходе острого панкреатита методом выбора может служить консервативное или пункционное лечение. Вероятность излечения таких пациентов возрастает при наличии короткого анамнеза. Напротив, кисты на фоне хронического панкреатита и длительного анамнеза, плохо отвечают на консервативную терапию, а пункционное лечение дает кратковременный эффект с высоким процентом рецидива.

Наличие признаков опухолевого поражения (цистаденома, опухоль БгаП^-СшЬег и пр.) является абсолютным показанием для оперативного лечения.

Связь кисты с вирсунговым протоком. Наличие доказанной связи кисты с вирсунговым протоком предопределяет выбор хирургического вмешательства - внутренне дренирование или различные варианты резекции кисты (поджелудочной железы). Проведение консервативной терапии или пункционного лечения возможно в случае недоступности пациента для радикального вмешательства (пожилой и старческий возраст, наличие тяжелой сопутствующей патологии, отказ пациента от операции). Так же данное лечение может быть использовано в качестве предоперационной подготовки на фоне выраженного воспалительного перипроцесса в области кисты.