Статья: Кистозные образования поджелудочной железы: выбор тактики лечения

Кистозные образования поджелудочной железы: выбор тактики лечения

А.П. Кошель1,3, С.С. Клоков2,3, Е.С. Дроздов3,4,

Т.В. Дибина2, ВМ. Воробьев2,3

1Городская клиническая больница № 3 им. Б.И. Альперовича, Томск 634045, Российская Федерация

2Медицинский центр им. Г.К. Жерлова, Северск, Томская обл. 636013, Российская Федерация

3Сибирский государственный медицинский университет, Томск 634050, Российская Федерация

4Томский областной онкологический диспансер, Томск 634050, Российская Федерация

Цель исследования. Улучшение непосредственных и отдаленных результатов лечения больных с кистами поджелудочной железы

Материал и методы. Представлен анализ результатов лечения 79 пациентов с кистами поджелудочной железы из них было 38 (48,1 %) мужчин и 41 (51,9 %) женщина в возрасте от 26 до 76 лет. Средний возраст больных составил 48,9 ± 1,9 лет. Критериями исключения из исследования были верифицированные солидные образования поджелудочной железы (рак, псевдотуморозный панкреатит, нейроэндокринные опухоли), паразитарные кисты, врожденный поликистоз поджелудочной железы, постнекротические кисты с давностью развития менее 3 месяцев, осложнения острого панкреатита (секвестрация, абсцедирование). Кисты на фоне хронического панкреатита имели место у 58 (73,4 %) пациентов, в исходе острого панкреатита - 12 (15,2 %) и у 9 (11,4 %) больных лечение проводилось по поводу кистовидных опухолей. Проведено сравнение непосредственных и отдаленных результатов консервативного, малоинвазивного (пункционного) и хирургического способов лечения.

Результаты. Показано, что в отдаленные сроки лучшими были результаты хирургического лечения (рецидив отсутствовал в 80,6 %), однако количество осложнений в данной группе пациентов было максимальным. Эффективность пункционного лечения напрямую зависела от связи кисты с вирсунговым протоком (положительный эффект получен в 43,8 %). Наконец, наименее благоприятными были отдаленные результаты консервативной терапии, эффективность составила 37,5 %.

Заключение. По результатам исследования предложен алгоритм диагностики, и лечения кистозных образований поджелудочной железы основанный на этиологии заболевания, связи кисты с протоковой системой поджелудочной железы, размере образования, а также ранее проведенном лечении.

Ключевые слова: поджелудочная железа, кисты, лечение, хирургия, алгоритм, псевдокиста, кистозная неоплазия.

PANCREATIC CYSTIC FORMATIONS: SELECTION OF TREATMENT TACTICS

A.P. KosheF, S.S. Klokov2-3, E.S. Drozdov3-4,

T.V. Dibina2, V.M. Vorob'ev23

1City clinical hospital №. 3 of B. I. Alperovich, Tomsk 634045, Russian Federation

2The medical center of G. K. Zherlov, Seversk, Tomsk Region 636013, Russian Federation

3Siberian state medical university, Tomsk 634050, Russian Federation

4Tomsk Regional Oncology Hospital, Tomsk 634050, Russian Federation

The aim of the research is improving short- and long-term results of patients with pancreatic cysts treatment.

Material and methods. Analysis of treatment results of 79 patients with pancreatic cysts is presented, among them there were 38 (48.1 %) males and 41 (51.9 %) females aged 26 to 76 years. The average age of patients was 48.9 ± 1.9 years. The criteria for exclusion from the study were verified solid pancreatic formations (cancer, pseudotumor pancreatitis, neuroendocrine tumors), parasitic cysts, congenital polycystic pancreas, post-necrotic cysts developed less than 3 months ago, complications of acute pancreatitis (sequestration, abscess). Cysts associated with chronic pancreatitis occurred in 58 (73.4 %) patients, in the outcome of acute pancreatitis - 12 (15.2 %) and in 9 (11.4 %) patients' treatment was carried out for cystic tumors. Short- and long-term results of conservative, minimally invasive (puncture) and surgical methods of treatment are compared.

Results. It was shown that long term results of surgical treatment were the best (there was no relapse in 80.6 %), however, the number of complications in this group of patients was maximum. The effectiveness of puncture treatment depended directly on the connection of cyst with Wirsung duct (positive effect was obtained in 43.8 %). Finally, long-term results of conservative therapy were the least favorable, the effectiveness was 37.5 %.

Conclusion. According to the study results, algorithm for cystic formations of the pancreas diagnosis and treatment based on etiology of the disease, cyst connection with the ductal system of pancreas, formation, as well as the previous treatment, is proposed.

Key words: pancreas, cysts, treatment, surgery, algorithm, pseudocyst, cystic neoplasia.

Введение

Одно из первых описаний кистозного образования в поджелудочной железе, обнаруженного во время аутопсии, принадлежит J. Morgagni (1761) [1]. В последние годы в связи с ростом заболеваемости хроническим и острым панкреатитом (в т.ч. с увеличением числа деструктивных и осложненных его форм), а так же на фоне широкого применения современных инструментальных методов диагностики, количество выявляемых пациентов с кистозными поражениями поджелудочной железы значительно возросло [2, 3, 4, 5, 6, 7, 8]. При этом диагностика и хирургическое лечение кистозных образований поджелудочной железы (ПЖ) остается одной из сложных проблем современной хирургии и онкологии [3]. На сегодняшний день в диагностике кист поджелудочной железы используется целый комплекс инструментальных методов исследования, от «банальной» трансабдоминальной ультрасонографии до эндоскопической ультрасонографии с трансгастральной биопсией [9, 10, 11, 12, 13]. Вместе с тем, в связи с малой доступностью дифференциальной диагностики до операции - ошибки в определении характера кистозного образования ПЖ могут привести к выбору неправильной тактики, выполнению повторных вмешательств или, наоборот, задержке радикального лечения и, как следствие, к запущенности опухолевого процесса [3, 14, 15, 16, 17]. Вместе с тем, до настоящего времени у хирургов нет единого мнения по вопросу тактики диагностики и лечения пациентов с кистозными образованиями в поджелудочной железе [17, 18, 19, 20, 21, 22, 23, 24, 25, 26, 27, 28]. Трудности выбора оптимального вида и срока лечения требуют создания удобного для клинической практики алгоритма оказания помощи таким пациентам.

Материал и методы

В работе проведен ретроспективный анализ результатов лечения 79 пациентов с кистозными образованиями поджелудочной железы, которые проходили обследование и лечение в период с 2004 по 2014 гг. в НИИ гастроэнтерологии СибГМУ (с 2014 г. ОГА- УЗ Медицинский центр им. Г.К. Жерлова).

Критериями включения были: наличие кистозных образований ПЖ с длительностью анамнеза более 3 мес. (от выявления с помощью инструментальных методов диагностики или от появления первых жалоб).

Критериями исключения были: верифицированные солидные образования ПЖ (рак, псевдотумороз- ный панкреатит, нейроэндокринные опухоли и пр.), паразитарные кисты, врожденный поликистоз ПЖ, постнекротические кисты с давностью развития менее 3 мес., осложнения острого панкреатита (секвестрация, абсцедирование и пр.).

Среди пациентов было 38 (48 %) мужчин и 41 (52 %) женщина в возрасте от 26 до 76 лет. Средний возраст больных составил 48,9 ± 1,9 лет (табл. 1).

В зависимости от этиологии все пациенты были разделены на три группы. Первую группу составили пациенты с хроническим панкреатитом - 58 (74 %) случаев. Во второй группе причиной образования кисты был острый панкреатит - 12 (15 %) пациентов. Наконец, к третьей группе были отнесены пациенты с опухолевыми кистами - 9 (11 %) больных. В последней группе по гистологическому строению опухоли разделились следующим образом: цистаденома (3), муцинозная цистаденома (2), цистаденокарцинома (2), эндокринная высокодифференцированная функционально неактивная опухоль (1), солидно-псевдо-папиллярная опухоль (1).

Таблица 1

Возрастно-половой состав пациентов с кистами поджелудочной железы

Table 1

Age and gender composition of patients with pancreatic cysts

Средний размер кистозных образований во всех группах составил 82,8 ± 8,7 мм. (от 20 до 200 мм).

До поступления в стационар (операции) все пациенты проходили комплексное обследование с использованием общепринятых методов - УЗИ (в том числе с ЭБ-моделированием), фиброгастродуоденоскопия и эндоскопическая ультрасонография, эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография, компьютерная и/или магниторезонансная томография, тонкоигольная биопсия, видеолапароскопия.

Консервативное лечение включало: купирование болевого синдрома (спазмолитики, анальгетики), подавление секреции и активности ферментов поджелудочной железы (ингибиторы протоновой помпы и Н2-блокаторы рецепторов гистамина, ингибиторы протеолиза), снижение гипертензии в протоковой системе (спазмолитики, ферментные препараты), антибактериальная терапия (по показаниям), коррекция сопутствующей патологии (по показаниям).

Пункционное лечение проводили под контролем УЗИ, с помощью биопсионной иглы 8апосап 210x160 мм. В положении пациента лежа на спине или, при необходимости, на левом или правом боку. Если до процедуры было доказано отсутствие связи кистозного образования с протоковой системой поджелудочной железы - в полость кисты вводили склерозант (70 % р-р спирта). Объем склерозанта зависел от размера кисты и количества удаленного содержимого, и составил в среднем 5,4 ± 2,1 мл. Продолжительность процедуры составила от 20 до 46 мин. (т = 30,5 ± 7,3 мин.). Полученный материал направляли на цитологическое исследование.

Оперативное лечение включало дренирующие и резекционные вмешательства. Панкреатодигестивные соустья формировали по методикам предложенным Г. К. Жерловым [29].

Только консервативное лечение было проведено у 24 пациентов. Пункционные методики были использованы в 16 случаях, при кистах на фоне хронического панкреатита. Различные методики оперативных вмешательств выполнены у 50 больных. Следует отметить, что у части пациентов применяли все три вида лечения.

Для статистического анализа фактического материала использовался пакет обработки данных ЗГаШИса 10.0 (81а18оА; Лпс.). Результаты представлены в виде М ± т, где М - среднее значение, т - стандартное отклонение. Учитывая соответствие исследуемых величин нормальному характеру распределения по критерию Шапиро-Уилка статистическая значимость различий количественных показателей анализировалась с помощью 1 - критерия Стьюдента, различия считали статистически значимыми при р<0,05. Качественные признаки сравнивали с помощью ^2 -теста. Анализ корреляционно-регрессионных взаимоотношений между группами осуществлялся с помощью коэффициента Пирсона (г).

Результаты и обсуждение

Наиболее частой жалобой у наших пациентов с кистозными образованиями поджелудочной железы был болевой синдром различной степени выраженности, который встречался у 67 (85 %) пациентов. При этом у пациентов с хроническим панкреатитом болевой синдром типа А и В встречался практически одинаково часто (45 % и 55 % соответственно). У пациентов с кистами на фоне острого панкреатита, хотя болевой синдром встречался практически с той же частотой, что и на фоне хронического, выраженность его была значительно меньше. Так боль типа А имела место у 80 % пациентов, в то время как боль типа В - зарегистрирована только у 20 % больных (р = 0,04). Наконец, при опухолевых кистах болевой синдром типа В отмечен только в 17 % случаев.

По локализации боль у пациентов с кистами поджелудочной железы на фоне хронического и в исходе острого панкреатита распределилась следующим образом. Боли в верхней половине живота беспокоили 57 (81 %) пациентов, в эпигастрии - 43 (61 %) и в левом подреберье 16 (23 %) больных. Случайной находкой во время обследования кисты были у 6 (9 %) пациентов у которых на момент поступления отсутствовали жалобы.

Для пациентов с опухолевой природой кисты наиболее частыми жалобами были потеря аппетита 5 (56 %) и массы тела 3 (33 %). У одной пациентки с опухолью Gruber-Frantz'a жалобы отсутствовали. Обратиться за медицинской помощью ее заставило обнаружение визуально определяемого в левом подреберье опухолевидного образования на фоне полного здоровья.

Ожидаемо длительность анамнеза в большей степени зависела от этиологии заболевания.

Для кист в исходе хронического панкреатита характерно длительное течение заболевания. Из 58 больных у 18 (31 %) анамнез заболевания превысил 3 года. Напротив, у пациентов с кистами после перенесенного острого деструктивного панкреатита и кистами опухолевой этиологии в большинстве наблюдений длительность анамнеза заболевания составляла от 6 до 12 мес. (табл. 2).

Максимальный размер кист наблюдался в группе пациентов с хроническим панкреатитом. Средний диаметр кисты в этой группе составил 80,4 ± 8,1 мм. (от 14 до 200 мм.).

При опухолевых кистах средний диаметр кисты был несколько меньше, и составил 62 ± 15 мм. (от 10 до 96 мм.).

Таблица 2

Длительность заболевания в зависимости от этиологии

Table 2

Disease duration, depending on etiology

Наконец, после перенесенного деструктивного панкреатита размер кист был минимальным - 43 ± 9 мм. (от 19 до 94 мм.), что объясняется, по нашему мнению, способностью организма к организации резорбции кист данной этиологии в большинстве случаев.

При этом отсутствовала корреляция между размерами кисты и выраженностью болевого синдрома (коэффициент корреляции Пирсона г = 0,1, р = 0,5). С другой стороны имелась прямая связь между выраженностью болевого синдрома и наличием структурных изменений в ткани поджелудочной железы, таких как диффузно-разнородные изменения, наличие гиперэхогенных включений (кальцинаты) в ткани поджелудочной железы, а также изменений (расширение, наличие включений) вирсунгового протока, обнаруживаемых по данным инструментальных методов диагностики (г = 0,4, р = 0,03).