· обеспечить приток свежего влажного воздуха;
· дать теплое питье;
· чтобы вызвать рефлекторное расширение сосудов, нужно включить в ванной горячую воду (чтобы образовывался пар), сделать ребёнку теплую ножную ванночку или опустить руки в теплую (37-40°C) воду;
· включить увлажнитель воздуха, если таковой имеется.
Фельдшеру необходимо следить за частотой дыхательных движений (в норме у детей до 6 месяцев 35-40 в минуту, от 1 до 3 лет 30-35). При проявлении признаков дыхательной недостаточности требуется масочная ингаляция 50% кислородом. В ситуации, когда вышеописанные действия не привели к существенному результату, или состояние ребенка ухудшается, требуется медикаментозное воздействие.
На сегодняшний момент наиболее действенной считается следующая схема лечения:
1. Препараты, воздействующие на а-адренорецепторы:
Нафтизин 0,025% р-р t
+ физ.р-р до объема 4 мл.
Дети раннего возраста 0,25 мл
Дети среднего возраста 0.5 мл
На I ингаляцию через небулайзер
Контроль ЧСС, ЭКГ-мониторинг.
При ЧСС 200 и более или аритмии - прекратить ингаляцию.
Ингалировать не чаще 1 раз в час, при более частой потребности - интубация трахеи.
2. Будесонид, пульмнкорт (суспензия) для ингаляций 1 мг в 3 мл физ. р-ра в течение 5-8 мин., кислород 6 л/мин 2 раза в сутки через небулайзер.
При отсутствии возможности ингаляций: интраназальное введение 0,05% р-ра нафтизина 0,2 мл грудным детям, прибавляя на каждый последующий год по 0,1 мл, но не более 0,5 мл. Разбавить дистиллированной водой из расчета 1,0 мл на год жизни, но не более 5,0 мл. Ввести разбавленный нафтизин шприцем без иглы а одну ноздрю ребенку а положении сидя с запрокинутой головой. Появление кашля свидетельствует о попадании в гортань. Повторить можно через 8 часов.
Дексаметазон 0,15 мг/кг внутрь при компенсированном стенозе гортани, 0,6 мг/кг внутрь или в/м в стадии неполной компенсации стеноза.
4. В/в ннфузия допамина в дозах, воздействующих на а-адренорецепторы: 10 мкг/кг/мин и выше под контролем АД.
. Для улучшения реакции рецепторов на катехоламины и коррекции метаболического ацидоза в/в введение гидрокарбоната натрия 4% * 4 мл/кг массы.
. При отсутствии специальных инструментов (крикотом) - введение проколом в перстневидно-щитовидную мембрану под углом 45* каудально мглы (от иифузионной системы), предварительно введя 0,1% р-р атропина (из расчета 0,05 мл/год жизни) в/в или в мышцы ротовой полости. Этого просвета бывает достаточно для проведения адекватной оксигенации.
Коникотомия относится к ургентным вмешательствам; производится с целью срочной ликвидации тяжелой гипоксии и восстановления дыхания, нарушенного при обструктивных процессах дыхательных путей; является одним из видов горлосечения; приводит к быстрой компенсации дыхательной функции в результате сокращения в 2-3 раза «мертвого» пространства дыхательных путей, устранения сопротивления голосовой щели.
При хирургическом варианте коникотомии необходимо поперечным разрезом рассечь кожу и коническую связку и затем, раздвинув края раны, вставить в трахею коникотомическую трубку. У детей, особенно у младенцев и детей первого года жизни, хирургическая коникотомия связана со значительным риском повреждения сонной артерии или яремной вены. При пункционном варианте коникотомии перстнещитовидная мембрана пунктируется катетером на игле размером 14-16 G с присоединенным шприцом, которым постоянно аспирируется воздух (Приложение 5).
Отдельно стоит отметить, что поскольку острый
стеноз гортани сам по себе является осложнением определённых патологических
состояний, то, как правило, не влечёт за собой последующих осложнений, а
смертность от него колеблется от 0,4 до 5%.
1.7 Профилактика острого стеноза
гортани
Профилактика сводится к своевременной диагностике и лечению заболеваний, которые могут стать причиной развития стеноза:
· Cвоевременная диагностика и лечение заболеваний верхних дыхательных путей, инфекционных процессов;
· Избегание травм гортани;
· Избегание вдыхания едкого дыма, попадания щелочей или кислот
Основное в данной ситуации - правильный микроклимат в помещении, где находится больной. Влажный (60-65%) прохладный (18-20°С) воздух, регулярные проветривания помещения (каждый час по 15 минут), обильное питье.
Детям, склонным к аллергическим заболеваниям, следует избегать контактов с потенциальными аллергенами. Если стеноз гортани развился однажды, родителям следует иметь в виду, что он может повториться, и, посоветовавшись с врачом, запастись медикаментами, которые могут быть полезны в случае возникновения заболевания.
морфологический
клинический стеноз ребенок
Глава 2. Практическая часть
В основу практической части выпускной квалификационной работы на тему «Особенности работы фельдшера при остром стенозе гортани у пациентов детского возраста» положены результаты исследования 10 случаев возникновения острого стеноза гортани, статистический анализ оказания скорой медицинской помощи пострадавшим на догоспитальном этапе. В связи с редкостью истинного крупа, среди исследованных случаев 4 - инородное тело дыхательных путей, 3 - аллергическая реакция с развитием отёка гортани, 3 - ложный круп. Также были изучены материалы статистических данных об оказании экстренной медицинской помощи на догоспитальном этапе детям с острым стенозом гортани при различных заболеваниях с 2005 по 2012 годы, рассмотрен объем медицинской помощи у 230 пострадавших.
Сбор материала проходил на базах: СПб ГБУЗ ГССМП подстанция №11, ГБУЗ №17, ДГБ №19.
Из 10 обследованных пациентов девочек - 3, мальчиков - 7. Возраст пациентов колебался от 2 до 6 лет, при этом 2-3лет - 2 пациента, 3-4 лет - 4 пациента, 4-5 лет - 3 пациента, 5-6 лет - 1 пациент.
Причинами стеноза гортани являлись острые респираторные заболевания (3 случая), контакт с аллергеном (3 случая), мелкие инородные тела, попавшие в дыхательные пути (4 случая).
Наблюдения из практики 1:
Мальчик Алексей, 2,5 года. Жалоб не предъявляет. Во время обеда поперхнулся кусочком твёрдой пищи, начал кашлять. Был однократный эпизод рвоты. Родители пытались извлечь инородное тело путём похлопывания по спинке. Анамнез жизни без особенностей. Родился в срок. Развивается согласно возрасту. Прививки по календарю. Эпидемиологический анамнез без особенностей, посещения эпидемически неблагополучных стран и регионов не было. Оперативных вмешательств, инъекций не было. 2 месяца назад перенес ОРВИ.
Обследования: Sat O2 до лечения - 94%, после лечения - 96%.
Общее состояние средней тяжести. Поведение беспокойное, плачет, кашляет. Оценка по шкале Глазго - 15 баллов. Кожные покровы чистые, влажные. Зрачки D=S, нормальные, нистагма нет. Мышечный тонус нормальный, рефлексы D=S. Очаговой неврологической симптоматики и менингеальных знаков не обнаружено. Одышка есть, смешанная. ЧДД = 34 в минуту. Дыхание аритмичное, аускультативно-везикулярное, хрипов нет. Перкуторно - звук легочный с притуплением в области справа от бифуркации. Пульс 110 в минуту, слабого наполнения. ЧСС = 110 в минуту, АД = 100/60 мм рт. ст. Сердцебиение ритмичное, тоны сердца ясные, шумов нет. Язык влажный, чистый. Живот мягкий, безболезненный, в акте дыхания участвует, кишечные шумы есть. Симптомов раздражения брюшины нет. Печень не пальпируется, рвота однократная принятой ранее пищей. Нарушений диуреза и дефекации нет. Травматических повреждений нет. При осмотре пациент в сознании, беспокоен. Положение вынужденное в ортопноэ. Аускультативно - в межлопаточной области справа дыхание плохо прослушивается.
Диагноз бригады СМП: Инородное тело ВДП, ДН0
Оказанная помощь: Медицинский осмотр, извлечение инородного тела методом Геймлиха, масочная оксигенотерапия 50% кислородом, транспортировка в а/м СМП.
Медицинская эвакуация в ДГБ №19 под контролем витальных функций без ухудшения состояния.
Эффективность проведенных мероприятий: Улучшение состояния. АД = 110/60мм рт. ст. ЧСС = 95/мин., пульс = 95/мин, ЧДД = 30/мин. Оценка по шкале Глазго - 15.
В стационаре была проведена диагностическая бронхоскопия под наркозом, подтвердившая удаление инородного тела. Были назначены антибиотики широкого спектра действия с целью профилактики пневмонии.
Анализ: Первая медицинская помощь бригадой СМП оказана в достаточном объеме. Все манипуляции обоснованы. Эффективность проведенных мероприятий - улучшение. В стационаре уточнен диагноз, назначено лечение. Состояние пациента стабильное. Родителям даны рекомендации, основанные на тщательном наблюдении за поведением ребёнком во время приёма пищи и при взаимодействии с мелкими предметами.
Наблюдения из практики 2:
Мальчик Максим, 2,6 года. Жалоб не предъявляет. Со слов родителей, на протяжении месяца кашляет. Анамнез жизни без особенностей. Родился в срок. Развивается согласно возрасту. Прививки по календарю.
Эпидемиологический анамнез без особенностей, посещения эпидемически неблагополучных стран и регионов не было. Оперативных вмешательств, инъекций не было. По поводу длительного кашля обращались в детскую поликлинику. Лечение, назначенное педиатром, улучшения не принесло. При рентгенограмме грудной клетки патологии не обнаружено. В конце апреля по направлению педиатра ребенка направили в тубдиспансер на обследование - для забора промывных вод на микобактерии туберкулеза и исключения патологии трахеобронхиального дерева. Результаты анализа отрицательные. Было назначено лечение от бронхита, так же не принесшее результата. Позже состояние ребенка ухудшилось, появилась слизисто-гнойная мокрота и родители вызвали бригаду СМП.
Общее состояние средней тяжести. Поведение беспокойное. Оценка по шкале Глазго - 15 баллов. Кожные покровы чистые, влажные. Зрачки D=S, нормальные, нистагма нет. Мышечный тонус нормальный, рефлексы D=S. Очаговой неврологической симптоматики и менингеальных знаков не обнаружено. Одышка есть, смешанная. ЧДД = 32 в минуту. Дыхание ритмичное, аускультативно-везикулярное, с мелкопузырчатыми хрипами. Перкуторно - звук легочный. Пульс 108 в минуту, слабого наполнения. ЧСС = 108 в минуту, АД = 100/70 мм рт. ст. Sat O2 - 95%, температура 36,9. Сердцебиение ритмичное, тоны сердца ясные, шумов нет. Язык влажный, чистый. Живот мягкий, безболезненный, в акте дыхания участвует, кишечные шумы есть. Симптомов раздражения брюшины нет. Печень не пальпируется, рвоты не было. Нарушений диуреза и дефекации нет. Травматических повреждений нет. При осмотре пациент в сознании, беспокоен.
Диагноз бригады СМП: ХОБЛ?
Оказанная помощь: Медицинский осмотр, транспортировка в а/м СМП. Медицинская эвакуация в ДГБ №19 под контролем витальных функций без ухудшения состояния.
Эффективность проведенных мероприятий: Без эффекта
Ребенок был доставлен в ДГБ №19 для дальнейшего диагностирования и лечения. Позже выяснилось, что проведенная под наркозом диагностическая бронхоскопия выявила инородное тело. В правом главном бронхе была обнаружена горошинка, покрытая грануляционной тканью, что свидетельствует о долговременном нахождении инородного тела в дыхательных путях.
Инородное тело было удалено, но теперь предстоит лечение, направленное на восстановление здоровья (усиленное питание, стол №11) и антибиотики широкого спектра действия в целях предотвращения инфицирования лёгочной ткани. Так же назначена повторная бронхоскопия.
Анализ: Первая медицинская помощь бригадой СМП оказана в недостаточном объеме ввиду отсутствия узкоспециализированного оборудования и неприспособленности машины для данной диагностческой манимуляции. Доступные фельдшерам диагностические мероприятия патологии не отобразили. Все манипуляции обоснованы. Проведённые манипуляции не произвели эффекта. В стационаре уточнен диагноз, назначено лечение. Состояние пациента стабильное. Родителям даны рекомендации, основанные на тщательном наблюдении за поведением ребёнком во время приёма пищи и при взаимодействии с мелкими предметами.
Наблюдения из практики 3:
Девочка Елизавета, 3 года, Жалобы на вялость, грубый, «лающий» кашель, головную боль, осиплый голос, инспираторную одышку. 4 дня назад появился кашель, ринит, тепература поднялась до 37.0. В поликлинику не обращались, лечили интерфероном, нурофеном, давали обильное витаминизированное питьё (соки и морсы). Анамнез жизни без особенностей. Родилась в срок от первой беременности. Развивается согласно возрасту. Прививки по календарю. Эпидемиологический анамнез без особенностей, посещения эпидемически неблагополучных стран и регионов не было, контакт с инфицированными отрицают. Оперативных вмешательств, инъекций не было.
Общее состояние средней тяжести. Поведение спокойное. Оценка по шкале Глазго - 15 баллов. Кожные покровы чистые, влажные. Зрачки D=S, нормальные, нистагма нет. Мышечный тонус нормальный, рефлексы D=S. Очаговой неврологической симптоматики и менингеальных знаков не обнаружено. Одышка есть, смешанная. ЧДД = 28 в минуту. Дыхание ритмичное, аускультативно-везикулярное, с мелкопузырчатыми хрипами. Перкуторно - звук легочный. Пульс 112 в минуту, слабого наполнения. ЧСС = 112 в минуту, АД = 100/70 мм рт. ст. Sat O2 - 92%, температура 38,3. Сердцебиение ритмичное, тоны сердца ясные, шумов нет. Язык влажный, чистый. Живот мягкий, безболезненный, в акте дыхания участвует, кишечные шумы есть. Симптомов раздражения брюшины нет. Печень не пальпируется, рвоты не было. Нарушений диуреза и дефекации нет. Травматических повреждений нет. При осмотре пациентка в сознании, спокойна.
Диагноз бригады СМП: ОРВИ, Ложный круп 1ст.
Оказанная помощь: Медицинский осмотр. Интраназальное введение 0,05% р-ра нафтизина 0,5 мл, разведённых в 3 мл дистиллированной воды. Внутримышечная инъекция 50% анальгина, 1% димедрола, 0,1% папаверина в соотношении 1:1:1 по 0,3 мл для нормализации температуры. От госпитализации отказались, передан активный вызов на неотложную помощь через 2 часа.
Эффективность проведенных мероприятий: Улучшение: ЧСС = 110, АД = 112/68, . Sat O2 - 96%, температура 37,5 .
Анализ: Первая медицинская помощь бригадой СМП оказана в достаточном объеме. Все манипуляции обоснованы. Эффективность проведенных мероприятий - улучшение. Родителям даны рекомендации, направленные на повышение их внимания относительно здоровья ребёнка и акцентированные на необходимости своевременной консультации специалистов.
Наблюдения из практики 4:
Мальчик Платон, 3,2 года. Жалобы на мучительный кашель. Час назад кушал яблоко, одновременно разговаривая. Поперхнулся семечкой, начал кашлять. Мама предприняла попытку извлечь инородное тело путём похлопывания по спине. Анамнез жизни без особенностей. Родился на 7м месяце беременности, беременность у мамы была вторая. Развивается согласно возрасту. Прививки по календарю. Эпидемиологический анамнез без особенностей, посещения эпидемически неблагополучных стран и регионов не было. Оперативных вмешательств, инъекций не было. 3 недели назад перенес ОРВИ.
Обследования: Sat O2 до лечения - 95%, после лечения - 98%.
Общее состояние средней тяжести. Поведение беспокойное, кашляет. Оценка по шкале Глазго - 15 баллов. Кожные покровы чистые, влажные. Зрачки D=S, нормальные, нистагма нет. Мышечный тонус нормальный, рефлексы D=S. Очаговой неврологической симптоматики и менингеальных знаков не обнаружено. Одышка есть, смешанная. ЧДД = 34 в минуту. Дыхание аритмичное, аускультативно-везикулярное, хрипов нет. Перкуторно - звук легочный. Пульс 112 в минуту, нормального наполнения. ЧСС = 112 в минуту, АД = 105/65 мм рт. ст. Сердцебиение ритмичное, тоны сердца ясные, шумов нет. Язык влажный, чистый. Живот мягкий, безболезненный, в акте дыхания участвует, кишечные шумы есть. Симптомов раздражения брюшины нет. Печень не пальпируется, тошноты и рвоты не было. Нарушений диуреза и дефекации нет. Травматических повреждений нет. При осмотре пациент в сознании, беспокоен. Диагноз бригады СМП: Инородное тело ВДП, ДН0