СОДЕРЖАНИЕ
ВВЕДЕНИЕ
ГЛАВА 1. Теоретическая часть
.1 Анатомо-физиологические особенности дыхательной системы
.2 Этиология острого стеноза гортани
.3 Патогенез острого стеноза гортани
.4 Клинические проявления острого стеноза гортани
.5 Диагностика и дифференциальная диагностика острого стеноза гортани
.6 Лечение острого стеноза гортани на различных этапах оказания помощи
.7 Профилактика острого стеноза гортани
ГЛАВА 2. Практическая часть
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
ПРИЛОЖЕНИЯ
ВВЕДЕНИЕ
Актуальность темы
Острые стенозы гортани являются актуальной проблемой педиатрии, занимая одно из первых мест среди причин детской летальности. Понятие острого стеноза гортани собирательное и включает в себя патологические изменения в области преддверия гортани и подскладкового пространства гортани. Сталкиваются с этой проблемой специалисты разных профилей: хирурги, реаниматологи, терапевты, фельдшера. Врачам приходится оказывать экстренную помощь в различных условиях - стационаре, на дому, в машине «Скорой помощи», на улице. Острая дыхательная недостаточность вследствие острого стеноза гортани все чаше становится причиной смерти. Опасность этого вида патологии заключается в том, что острый стеноз развивается внезапно и обязывает врача всегда быть готовым к оказанию экстренной помощи.
На сегодняшний день примерно у 3-5% детей с заболеваниями дыхательной системы развивается как минимум один эпизод острого стеноза гортани, который у 5% из них рецидивирует.
Серьёзность задачи состоит в том, что пик риска возникновения приходится на возраст 1-2 года, отражаясь на скорости развития патологии и осложняя оказание необходимой помощи. Кроме того, довольно обширный список заболеваний может привести к острому стенозу гортани. К таким состояниям относятся: аллергия, несостоятельность иммунной системы, гиперреактивность дыхательных путей, ринит, дерматит. Кроме того, пациенты с рецидивирующими эпизодами острого стеноза гортани могут иметь врожденные аномалии развития дыхательных путей.
Приведенные данные убедительно свидетельствуют об актуальности и социальной значимости проблемы. Для предотвращения повышения уровня заболеваемости необходима разработка новых методов и совершенствование старых способов оказания первой медицинской помощи, лечения, и акцентирование внимания на профилактике.
Объект исследования - пациенты детского возраста с острым стенозом гортани, предмет исследования - острый стеноз гортани, оказание первой медицинской помощи, лечение, профилактика и реабилитация.
Целью настоящего исследования явилось изучение результатов оказания первой медицинской помощи, лечения больных с острым стенозом гортани.
Задача данного исследования состоит в изучении особенностей работы фельдшера при оказании лечебно-диагностической помощи пациенту при возникновении острого стеноза гортани.
Методы исследования
· анализ литературных источников;
· организационный (сравнительный, комплексный) метод;
· субъективный метод клинического обследования пациента (сбор анамнеза);
·
объективные
методы клинического обследования пациента (физикальные, инструментальные,
лабораторные).
Глава 1.
Теоретическая часть
1.1 Анатомо-физиологические
особенности дыхательной системы у детей
Основной жизненно важной функцией органов дыхания являются обеспечение тканей кислородом и выведение углекислого газа.
Органы дыхания состоят из дыхательных путей и парных дыхательных органов - легких. Дыхательные пути делятся на верхний (от отверстия носа до голосовых связок, включая гортань и трахею) и нижний (долевые и сегментарные бронхи, включая внутрилегочные разветвления бронхов). К моменту рождения ребенка морфологическое их строение еще несовершенно, с чем связаны и функциональные особенности дыхания.
Интенсивный рост и дифференцировка дыхательных органов продолжаются в течение первых месяцев и лет жизни, заканчивается в среднем к 7 годам и в дальнейшем увеличиваются только их размеры. Все дыхательные пути у ребенка имеют значительно меньшие размеры и более узкие просветы, чем у взрослого.
Особенностями их морфологического строения у детей первых лет жизни являются следующие:
1) тонкая, нежная, легкоранимая сухая слизистая оболочка с недостаточным развитием желез, сниженной продукцией секреторного иммуноглобулина A (SIg А) и недостаточностью сурфактанта;
2) богатая васкуляризация подслизистого слоя, представленного преимущественно рыхлой клетчаткой и содержащего мало эластических и соединительнотканных элементов;
) мягкость и податливость хрящевого каркаса нижних отделов дыхательных путей, отсутствие в них и легких эластической ткани.
Это снижает барьерную функцию слизистой оболочки, способствует более легкому проникновению инфекционного агента в кровеносное русло, а также создает предпосылки к сужению дыхательных путей вследствие быстро возникающего отека или сдавливания податливых дыхательных трубок извне (вилочковой железой, аномально расположенными сосудами, увеличенными трахеобронхиальными лимфатическими узлами).
Нос и носоглоточное пространство. У детей раннего возраста нос и носоглоточное пространство малых размеров. Даже небольшой отек слизистой оболочки при насморке делают носовые ходы непроходимыми, вызывают одышку, затрудняют сосание груди. Пещеристая ткань носа развивается к 8-9 годам.
Околоносовые (придаточные) пазухи. К рождению ребенка сформированы только гайморовы (верхнечелюстные) пазухи; лобная и решетчатая представляют из себя незамкнутые выпячивания слизистой оболочки, становящиеся полостями только после 2 лет, основная пазуха отсутствует. Полностью все околоносовые пазухи носа развиваются к 12-15 годам, но гайморит может развиться и в раннем возрасте.
Носослезный проток. Короткий, с недоразвитыми клапанами, отверстие выхода находится близко от угла век, что способствует распространению инфекции из носа в конъюнктивальный мешок.
Глотка. У детей раннего возраста глотка относительно широкая, небные миндалины при рождении отчетливо видны, но не выступают из-за хорошо развитых дужек. Крипты и сосуды развиты слабо. Лимфоидная ткань, имеющая низкую барьерную функцию, часто гиперплазируется, в особенности у детей с диатезами.
Надгортанник. Тесно связан с корнем языка. У новорожденных он короткий и широкий. Неправильность положения и мягкость его хряща могут быть причиной функционального сужения входа в гортань и появления шумного (стридорозного) дыхания.
Гортань. У детей гортань выше, чем у взрослых, с возрастом опускается, очень подвижна. У каждого человека её положение изменчиво. Форма воронкообразная. В области подсвязочного пространства - отчётливое сужение, ограниченное перстневидным хрящом. В этом месте диаметр на момент рождения 4 мм, увеличение проходит медленно (6-7 мм в 5-7 лет, 10 мм к 14 годам), расширение ее невозможно. Узкий просвет, обилие нервных рецепторов в подсвязочном пространстве, легко возникающий отек подслизистого слоя могут вызвать тяжелые нарушения дыхания даже при небольших проявлениях респираторной инфекции (синдром крупа).
Щитовидные хрящи образуют у детей тупой закругленный угол, который после 3 лет у мальчиков приобретает более острую форму. Характерный для мужчин верхний угол щитовидного хряща формируется к 10 годам. Истинные голосовые связки у детей короче, чем у взрослых, объясняя тем самым высоту и тембр детского голоса.
Трахея. На первых месяцах у детей трахея воронкообразная, позже принимает цилиндрическую или коническую формы. Верхний конец расположен на уровне IV и VI шейных позвонков, и постепенно опускается вместе с уровнем бифуркации трахеи (от III грудного позвонка на момент рождения до V-VI к 12-14 годам). Каркас трахеи состоит из 14-16 хрящевых полуколец, соединенных сзади фиброзной перепонкой, заменяемой эластической замыкающей пластины по мере взросления. В перепонке много мышечных волокон, влияющих на просвет органа.
Трахея ребенка очень подвижна, что наряду с меняющимся просветом и мягкостью хрящей иногда приводит к щелевидному спадению ее на выдохе (коллапс) и является причиной экспираторной одышки или грубого храпящего дыхания (врожденный стридор). Симптомы стридора обычно исчезают к 2 годам, когда хрящи становятся более плотными.
Бронхиальное дерево. К моменту рождения бронхиальное дерево сформировано. С ростом ребенка число ветвей и их распределение в легочной ткани не меняются. Размеры бронхов увеличиваются на первом году жизни и в пубертатном периоде. В основе хрящевые полукольца, в раннем детстве не имеющие замыкающей эластической пластинки, соединенные фиброзной перепонкой, содержащей мышечные волокна. Хрящи бронхов эластичные, мягкие, пружинят и легко смещаются. Правый главный бронх является обычно почти прямым продолжением трахеи, поэтому именно в нем чаще обнаруживаются инородные тела.
Бронхи с трахеей выстланы многорядным цилиндрическим эпителием, мерцательный аппарат которого формируется после рождения ребенка. Гиперемия, отёк, воспаление и набухание слизистой оболочки бронхов значительно сужают просвет, вплоть до полной обтурации. При увеличении толщины подслизистого слоя и слизистой оболочки на 1 мм суммарная площадь просвета бронхов новорожденного уменьшается на 75% (у взрослого - на 19%). Активная моторика бронхов недостаточна из-за слабого развития мышц и мерцательного эпителия.
Незаконченная миелинизация блуждающего нерва и недоразвитие дыхательной мускулатуры способствуют слабости кашлевого толчка; скапливающаяся в бронхиальном дереве инфицированная слизь закупоривает просветы мелких бронхов, способствует ателектазированию и инфицированию легочной ткани.
Легкие. Сегменты лёгких отделены друг от друга узкими бороздками и прослойками соединительной ткани (дольчатое легкое). Основной структурной единицей является ацинус, но терминальные его бронхиолы заканчиваются не гроздью альвеол, как у взрослого, а мешочком (sacculus). Из «кружевных» краев последнего постепенно формируются новые альвеолы, количество которых у новорожденного в 3 раза меньше, чем у взрослого. Вместе с жизненной ёмкостью лёгких увеличивается и диаметр каждой альвеолы (0,05 мм при рождении, 0,12 мм в 4 года, 0,17 мм в 15 лет).
Межуточная ткань в легком ребенка рыхлая, богата сосудами, клетчаткой, но бедна соединительнотканными и эластическими волокнами. Следовательно, лёгкие ребенка менее воздушны и более полнокровны, что способствует возникновению эмфиземы и ателектазированию легочной ткани, чаще в задненижних отделах легких из-за гиповентиляции и застоя крови, обусловленного вынужденным горизонтальным положением маленького ребенка.
Плевральная полость. У ребенка легко растяжима в связи со слабым прикреплением париетальных листков. Висцеральная плевра, особенно у новорожденных, относительно толстая, рыхлая, складчатая, содержит ворсинки, выросты, наиболее выраженные в синусах, междолевых бороздах. В этих участках имеются условия для более быстрого возникновения инфекционных очагов.
Корень легкого. Состоит из крупных бронхов, сосудов и лимфатических узлов (трахеобронхиальных, бифуркационных, бронхопульмональных и вокруг крупных сосудов). Строение и функция их аналогичны периферическим лимфатическим узлам. Они легко реагируют на внедрение инфекции - создается картина бронхоаденита. Корень легкого является составной частью средостения. Это характеризуется легкой смещаемостью и нередко является местом развития воспалительных очагов, откуда инфекционный процесс распространяется на бронхи и легкие. В средостении помещается также тимус, который при рождении имеет большие размеры и в норме постепенно уменьшается в течение первых двух лет жизни. Увеличенная вилочковая железа может вызвать сдавление трахеи и крупных сосудов, нарушить дыхание и кровообращение.
Диафрагма. В связи с особенностями грудной клетки диафрагма играет у маленького ребенка большую роль в механизме дыхания, обеспечивая глубину вдоха. Слабостью ее сокращений частично объясняется крайне поверхностное дыхание новорожденного. Любые процессы, затрудняющие движения диафрагмы (образование газового пузыря в желудке, метеоризм, парез кишечника, увеличение паренхиматозных органов, интоксикации и др.), уменьшают вентиляцию легких (рестриктивная дыхательная недостаточность).
Грудная клетка. У детей первых лет жизни грудная клетка имеет бочкообразную форму: широкая, ребра расположены горизонтально. Когда ребенок научился ходить, грудина несколько опускается, а ребра приобретают наклонное положение. Ребра эластичнее, чем у взрослых, легко прогибаются, глубина вдоха ребенка зависит от экскурсии диафрагмы.
Основными функциональными физиологическими особенностями органов дыхания являются следующие:
1) глубина дыхания, абсолютный и относительный объемы одного дыхательного акта у ребенка значительно меньше, чем у взрослого. С возрастом эти показатели постепенно увеличиваются. При крике объем дыхания увеличивается в 2- 5 раз. Абсолютная величина минутного объема дыхания меньше, чем у взрослого, а относительная (на 1 кг массы тела) - значительно больше;
) частота дыхания тем больше, чем моложе ребенок. Она компенсирует малый объем каждого дыхательного акта и обеспечивает кислородом организм ребенка. Неустойчивость ритма и короткие (на 3-5 мин) остановки дыхания (апноэ) у новорожденных и недоношенных связаны с незаконченной дифференци-ровкой дыхательного центра и гипоксией его. Ингаляции кислорода обычно ликвидируют дыхательную аритмию у этих детей;
) газообмен у детей осуществляется более энергично, чем у взрослых, благодаря богатой васкуляризации легких, скорости кровотока, высокой диффузионной способности. В то же время функция внешнего дыхания у маленького ребенка нарушается очень быстро из-за недостаточных экскурсий легких и расправления альвеол.
Отек эпителия альвеол или интерстиция
легких, выключение даже небольшого участка легочной ткани из акта дыхания
(ателектаз, застой в задненижних отделах легких, очаговая пневмония,
рестриктивные изменения) снижают легочную вентиляцию, вызывают гипоксемию и
накопление углекислого газа в крови, т. е. развитие дыхательной
недостаточности, а также респираторного ацидоза. Тканевое дыхание
осуществляется у ребенка при более высоких энергозатратах, чем у взрослых, и
легко нарушается с формированием метаболического ацидоза из-за нестабильности
ферментных систем, свойственной раннему детскому возрасту.
1.2 Этиология острого стеноза
гортани
Острый стеноз гортани - это симптомокомплекс, являющийся осложнением различных заболеваний. Причинами бывают местные и общие факторы. Общие факторы появления острого стеноза гортани - преимущественно инфекционные заболевания. Местные этиологические факторы подразделяют на экзогенные (инородные тела и травмы) и эндогенные (врожденные пороки гортани, воспалительные процессы, опухоли, парезы и патологические изменения соседствующих с гортанью структур).
Причинами острого стеноза гортани могут быть:
• острые воспалительные процессы гортани или обострение хронических процессов (отечный, инфильтративный, флегмонозный или абсцедирующий ларингит, обострение хронического отечно-полипозного ларингита);
• механические, термические и химические травмы гортани;