Статья: Ипохондрический бред в структуре приступов юношеского эндогенного приступообразного психоза

Анализ дальнейшего течения заболевания по данным катамнестического исследования выявил высокую прогредиентность течения эндогенных приступообразных психозов у изученных больных, а также высокую частоту сохранения активности заболевания на прежнем уровне (течение по типу «клише») и переход в хроническое течение. При оценке качества ремиссий отмечался высокий удельный вес ремиссий низкого качества с неврозоподобными (18,2%), психопатоподобными (15,9%) и с резидуальными (18,2%) психотическими расстройствами, в структуре которых сохранялись ипохондрические расстройства свехценного или бредового уровня.

Для обобщенной интегративной оценки исхода заболевания на момент катамнеза были использованы разработанные ранее (Каледа В.Г., 2008) четыре степени тяжести исхода юношеского эндогенного психоза, включающие следующие градации: «благоприятный», «относительно благоприятный», «относительно неблагоприятный», «неблагоприятный». "Благоприятный" исход - соответствующий современным критериям «выздоровления» (recovery) [Davidson L. et al. 2008; Leucht S., 2014] (коды 71-100 по шкале PSP) встречался у 14,3 % изученных больных. "От¬носительно благоприятный" исход (коды 51-70 по шкале PSP), отмечался у 21,4% больных. В 41, 1% наблюдений отмечался «относительно неблагоприятный"исход (коды 31-50 по шкале PSP). "Неблагоприятный" ис¬ход (коды 1-30 по шкале PSP) наблюдался у 23,2% больных.

В процессе проведенного исследования было установлено, что закономерности течения юношеского эндогенного приступообразного психоза с ипохондрическими бредовыми идеями различались (p<0,05) при каждом из выделенных типов приступов, что позволяет говорить о прогностической и диагностической ценности проведенной типологической дифференциации.

При I типе приступов преобладала разновидность течения типа «клише» (30,3%), когда участие ипохондрической бредовой фабулы, радикал депрессивного аффекта в картине психоза от приступа к приступу оставались примерно на одном уровне. На втором месте по частоте встречаемости находилась прогредиентная разновидность течения (27,3 %), где структура последующих приступов усложнялась за счет генерализации сенестопатий, которые принимали более вычурный характер, в ряде случаев отмечался переход от сенестопатий к висцеральным галлюцинациям. Регредиентное течение, при котором повторные приступы упрощались, становясь практически неотличимыми от аффективных фаз, при этом ипохондрическая бредовая симптоматика элиминировалась, носила сверхценный характер, либо присутствовала в качестве опасений, отмечалось в четверти наблюдений. При данном типе приступов преобладал тимопатический вариант ремиссий (39,3 %). Трудовая и социальная адаптация были на относительно высоком уровне: практически половине больных, относящихся к данному типу приступу, удалось получить высшее образование. При 1 подтипе приступов среди разновидностей течения преобладало регредиентное (44,4 %). Ремиссии в целом были благоприятными, отличались хорошим качеством: удельный вес тимопатической разновидности ремиссий был наибольшим при этом подтипе. Больные показали наилучшую, среди больных, относящихся другим типам приступов, трудовую и социальную адаптацию. Данный подтип приступов оказался единственным, где пациенты продемонстрировали профессиональный рост (22,2%). При 2-м подтипе приступовчаще всего отмечалась прогредиентная разновидность течения (53,3 %). По варианту формирующихся на катамнез ремиссий достаточно часто (треть наблюдений) отмечался неврозоподобный вариант ремиссии с ипохондрическими опасениями, тематически имевшими связь с ипохондрической бредовой фабулой, формировавшейся во время приступа, выраженными расстройствами обсессивно-фобического спектра. Лишь трети удалось окончить ВУЗ, треть пациентов не работали, 20 % занимались низкоквалифицированным трудом. В этой группе снижение социально-трудовой адаптации пациентов отмечалось приблизительно у 60% пациентов.

При II типе приступов наибольшей оказался удельный вес прогредиентной разновидности течения (43,6 %). Ремиссии были неблагоприятными: 37,5 % случаев составили ремиссии с резидуальными психотическими расстройствами. Лишь 8,7 % закончили ВУЗ, неквалифицированным трудом занимались 39,1 % пациентов, треть больных не работали вследствие утраты трудоспособности. Высокий процент пациентов демонстрировали трудоспособность на сниженном уровне: 56,5 %, в то время как 39,1 % утратили её. При 3 подтипе приступов среди вариантов течения на катамнез преобладала тенденция к прогредиентному (61,5 %) и переходу в хроническое (23, 1%) течение заболевания. Качество ремиссий с течением заболевания ухудшалось. Наиболее часто встречался вариант ремиссии с резидуальными психотическими расстройствами (44,5 %). В социально-трудовом плане выявился высокий уровень дезадаптации. Почти 70 % больных не работали, либо занимались низкоквалифицированным трудом. При 4 подтипеприступов среди вариантов течения заболевания на катамнез преобладали приступы по типу «клише» (50 %): сохранялась ипохондрическая тематика бредовых расстройств. По трети наблюдений пришлось на неврозоподобный, психопатопатодный варианты ремиссии, а так же на ремиссии с резидуальными расстройствами. Большинство пациентов данного подтипа приступов на момент катамнестического обследования имели неоконченное высшее образование, однако никто из них не окончил ВУЗа. Неквалифицированным трудом занимались 40 % пациентов, 30 % не работали вследствие утраты трудоспособности.

При оценке исхода на катамнез в соответствии с интегративными уровнями исхода [Каледа В.Г., 2008] более благоприятный исход (p<0,01) отмечался при I типе приступов по сравнению со II типом (Таблица 1). Так же в процессе проведенного исследования были выделены факторы благоприятного функционального исхода (p<0,05): 1 подтип приступов в юношеском возрасте, относительно недлительный инициальный этап. Неблагоприятные факторы: длительный инициальный этап, ранний возраст начала заболевания, появление ипохондрических бредовых идей в структуре II типа приступов, как при 3, так и при 4 подтипах.

Таблица 1. Характеристика исходов юношеского эндогенного приступообразного психоза с ипохондрическими бредовыми расстройствами

Учитывая различия в клинико-психопатологической структуре, патокинезе выделенных психопатологических подтипов приступов, нами применялись дифференцированные терапевтические алгоритмы. На этапе купирующей терапии1 подтипа приступовприменялся нейролептик с мощным инцизивным действием. По мере дезактуализации бреда на первый план выступали аффективные расстройства депрессивного полюса с выраженностью тревожного радикала, что требовало назначения антидепрессантов последнего поколения с седативным эффектом. В качестве поддерживающей терапии использовались атипичный антипсихотик и антидепрессант. В процессе терапии больных 2 подтипаприступовна этапе купирующей терапии назначались преимущественно атипичные нейролептики (оланзапин, сертиндол), а так же положительный эффект во многих случаях отмечался от парентерального приема галоперидола. Наряду с нейролептиками в схему лечения сразу вводились антидепрессанты (сертралин, флувоксамин). При тревожных реакциях позитивно себя зарекомендовал антиконвульсант прегабалин (в средних дозах 300 мг/сут). Поддерживающая терапия включала в себя антидепрессант и нейролептик в сниженных до минимальных эффективных дозировках. У пациентов, относящиеся к 3 подтипу приступов, ипохондрические бредовые расстройства хуже всего поддавались редукции, что в ряде случаев являлось показанием для проведения курса ЭСТ. На этапе купирующей терапии препаратами первого выбора были нейролептики с инцизивным действием. Терапевтический альянс врача и пациента отличался невысоким качеством, что на этапе поддерживающей терапии приводило к необходимости назначения дюрантных форм конвенциональных и атипичных антипсихотиков. При терапии 4 подтипа приступов для купирования остроты состояния типичные антипсихотики комбинировались с атипичными. Маниакальный полюс аффекта, нередко возникающий на высоте состояния, приводил к назначению нормотимиков. В случаях, когда в приступе отмечалась выраженная кататоническая симптоматика нередко проводился курс ЭСТ (7-10 процедур). На этапе поддерживающей терапии до минимальных эффективных снижались дозировки препаратов, применяемых на первом этапе. Если ремиссия отличалась стабильностью, возможным становилось назначение препаратов с воздействием на когнитивную сферу, обладающих психоактивирующим эффектом. К проводимой психофармакотерапии присоединялись различные психотерапевтические и психокоррекционные методики - как индивидуальные, так и групповые. Ввиду психологических особенностей юношеского возраста предпочтительной разновидностью психотерапии является групповая, специально адаптированная для юношеского возраста [Маричева М.А., 2011, 2014], цель которой состояла в восстановлении и развитии жизненных навыков с окружением больного, особенно со сверстниками.

С целью изучения прогностической роли возникших ипохондрических бредовых идей в приступах юношеского эндогенного приступообразного психоза на течение и исход заболевания, полученные в исследовании данные по исходу заболевания на момент катамнеза были сопоставлены с результатами, полученными в исследовании общей когорты больных юношеским эндогенным приступообразным психозом В.Г. Каледы (2010), что позволило (р<0,05) рассматривать появление ипохондрических бредовых идей в структуре психотических состояний в юношеском возрасте в качестве неблагоприятного прогностического фактора.

На момент катамнеза в отношении диагностической оценки изученных б-х был выявлен следующий нозографический диапазон: приступообразно-прогредиентная шизофрения (F20.00, F20.01, F20.02, F20.3 по МКБ-10) - 91,1 % наблюдений, шизоаффективный психоз (F25) - 8,9 %. При нозологической оценке больных клинической группы ставился диагноз шизоаффективный психоз (24,6 % наблюдений), что значительно выше данных, полученных по результатам исследования катамнестической группы, что позволяет сделать вывод о необходимости более дифференцированного подхода при диагностике состояний с ипохондрическим бредом при юношеском эндогенном приступообразном психозе.

Таким образом, выявленная в настоящем исследовании возрастная специфичность клиники и течения эндогенных приступообразных психозов с ипохондрическими бредовыми идеями в структуре приступов в юношеском возрасте, способствует усовершенствованию его диагностической и прогностической оценки с выработкой соответствующей терапевтической тактики, целесообразному подбору терапии и социореабилитационных мероприятий, направленных на наиболее полную адаптацию больных с учетом психологических и биологических особенностей юношеского возраста.

Заключение

психопатологический бредовый юношеский

Результаты диссертационного исследования по теме «Ипохондрический бред в структуре приступов юношеского эндогенного приступообразного психоза» позволили сформулировать следующие выводы:

1. Приступы с ипохондрическим бредом при юношеском эндогенного приступообразном психозе отличаются феноменологической гетерогенностью, полиморфизмом, незавершенностью и фрагментарностью психопатологических симптомов, выраженностью депрессивного аффекта и сенестопатических расстройств, представленных широким спектром проявлений, от стойких «элементарных» до вычурных «истинных», возникающих в большинстве наблюдений задолго до манифестации приступа. Ипохондрические бредовые расстройства демонстрируют различные механизмы бредообразования (интерпретативный и чувственный).

2. При типологической дифференциации изученных приступов наиболее адекватным оказалось их разграничение по механизмам бредообразования ипохондрических бредовых расстройств, на основании различий которых выделены два типа приступов: с формированием ипохондрического бреда по интерпретативному механизму (I тип) и с формированием ипохондрического бреда по смешанному механизму (II тип). При I типе были выделены два подтипа: депрессивно-ипохондрический (1 подтип) и сенесто-ипохондрический (2 подтип). При II типе выделены приступы с доминированием синдрома Кандинского-Клерамбо (3 подтип) и полиморфный (4 подтип).

2.1. При 1 подтипе приступов ипохондрический бред формировался на фоне длительно существующего депрессивного аффекта, характеризовался малой идеаторной разработкой с присоединением несистематизированных бредовых идей отравления и угрозы жизни. При 2 подтипе ведущим компонентом для бредообразования являлись сенестопатии различной локализации и степени выраженности. Формирование ипохондрических идей бредового уровня происходило на фоне усиления интенсивности сенестопатий, иногда доходящих до «сенестопатических кризов». Бредовая система часто получала расширение по типу бредовой ретроспекции.

2.2. В структуре 3 подтипа приступов соотношение ипохондрического бреда и параноидной симптоматики было различным: ипохондрический бред отмечался как в структуре синдрома Кандинского-Клерамбо, так и мог существовать изолированно от него. Приступы 4 подтипа отличались присутствием широкого спектра психопатологических компонентов, их динамичностью, частым возникновением кататонических расстройств. Ипохондрический бред отличался быстрым расширением, всесторонней охваченностью, носил диффузный характер, тематически переплетался с идеями овладения, преследования. Телесные сенсации носили характер висцерального галлюциноза.

3. Инициальный этап характеризовался относительно высокой длительностью, с наличием ипохондрической симптоматики небредового уровня, дисморфофобическими и соматовегетативными расстройствами, с высокой степенью участия экзогенных и соматогенных провокаций. Выявлены различия по характеристикам инициального этапа и преморбидной структуры личности в зависимости от типа приступа.

3.1. При приступах I типа отмечалась высокая встречаемость (61,1 %) психастенических личностей и сенситивных шизоидов. Развитию приступа предшествовал длительный инициальный этап с высокой представленностью дисморфофобических, сенестопатических, депрессивных, сверхценных ипохондрических расстройств, а также сомато-вегетативной патологии. В 50,6 % наблюдений приступы развивались после соматогенной провокации.