Степень достоверности и апробация результатов исследования Достоверность научных положений и выводов, сформулированных в диссертации, обеспечиваетсярепрезентативностью материала (113 больных), комплексностью методики обследования, включающей клинико-психопатологический, клинико-катамнестический, психометрический, нейропсихологический методы, а также их соответствием поставленным задачам. Результаты подтверждены статистическим анализом.
Основные положения диссертации представлены на научной конференции молодых ученых, посвященной памяти академика А.В. Снежневского в НЦПЗ РАМН (22 мая 2013 г.), на Всероссийской школе молодых ученых в области психического здоровья (Кострома 2014). Апробация диссертации состоялась 25 июня 2014 г. на межотделенческой конференции в ФГБУ «НЦПЗ» РАМН.
Внедрение результатов исследования Результаты данного исследования нашли применение в практической работе филиалов ГБУЗ «ПКБ № 1 им. Н.А. Алексеева» «Психоневрологический диспансер №1», «Психоневрологический диспансер №24», в амбулаторном отделении интенсивного оказания психиатрической помощи подросткам при ГБУЗ “ПКБ №15» города Москвы.
Публикация результатов исследования Основные результаты исследования изложены в 9 научных публикациях, 3 статьи опубликованы в рецензируемых научных журналах.
Объем и структура диссертации Диссертация изложена на 215 страницах машинописного текста (основной текст 167 страниц, приложение 48 страниц) и состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, списка литературы и приложения. Библиографический указатель содержит 243 наименования (из них отечественных - 146 иностранных - 97). Диссертация иллюстрирована 22 таблицами, 3 рисунками и 4 клиническими наблюдениями.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
В процессе проведенного исследования были выявлены общие особенности приступов с ипохондрическим бредом при юношеском эндогенном приступообразном психозе: высокая феноменологическая гетерогенность ипохондрических бредовых расстройств, выраженность депрессивного аффекта, высокая степень участия соматовегетативных расстройств и психогенных провокаций, наличие длительного инициального этапа с высокой представленностью ипохондрической симптоматики небредового уровня. При анализе полученных данных было установлено, что в основе отличий эндогенных приступов лежат различные механизмы бредообразования. Результатом работы явилось подразделение юношеских психотических приступов с ипохондрическим бредом по механизму бредообразования на два типа: с доминированием интерпретативного бреда (I тип) и со смешанным (интерпретативным и чувственным) механизмом бредообразования (II тип).
Рисунок 1. Типология приступов
психопатологический бредовый юношеский
Непосредственно развитию приступов I типа предшествовал этап с депрессивным полюсом аффекта, с ярко выраженным тревожным радикалом, астеническими расстройствами с формированием предбредового настроения [Huber G., 1964]. Ипохондрические расстройства на данном этапе носили сверхценный характер. В дальнейшем происходило формирование бредовых ощущений и бредового представления [Schneider К. L., 1992], когда возникали или усиливались сенесталгии и сенестопатии, спектр проявления которых отличался значительным разнообразием. Наряду с уверенностью в наличии соматической патологии нарастала аффективная напряженность. Ипохондрические идеи характеризовались относительно малой разработанностью. На этапе психотических расстройств ипохондрические идеи получали более детальную идеаторную разработку, происходило формирование монотематического ипохондрического бреда, который получал расширение за счет бредовой ретроспекции. Достаточно высокой была бредовая мотивационная активность: учащались, по сравнению с этапом предбредового настроения, визиты к соматологам, изобретались собственные, часто нелепые, методы лечения. Нередко отмечались явления дереализации и деперсонализации, отличавшиеся значительной вариабельностью, наряду с чем могла усиливаться интенсивность сенестопатий. На фоне ипохондрических бредовых идей нередко возникали дисморфофобические расстройства как сверхценного, так и бредового уровня. Дезактуализация ипохондрических бредовых идей происходила постепенно - на фоне редукции депрессивного аффекта и сенестопатий.
Приступы I типа подразделились на два подтипа по ведущему признаку, имевшему наибольшее значение для формирования ипохондрической бредовой фабулы: депрессивно-ипохондрический (1 подтип), сенесто-ипохондрический (2 подтип). Приступы 1 подтипа(34 больных: у 21 - ипохондрический бред впервые возник при первом приступе, у 13 - в структуре повторных) отмечались в 30,1 % наблюдений. Развитию данного подтипа приступов предшествовал инициальный этап (от 5 мес. до 3-4 лет) с преобладанием аффективных расстройств депрессивного полюса (73,6%) с соматогенными и экзогенными провокациями. На фоне депрессивных расстройств особую роль приобретали нарастающие явления сомато-вегетативных эквивалентов астении, общее снижение тонуса, что становилось аргументом в пользу предположений о физическом неблагополучии или заболевании. Постепенно формировался депрессивно-ипохондрический симптомокомлекс с ипохондрическими расстройствами сверхценного характера [Дубницкая Э.Б. и др. 2008; Марченко А.М., Корень Е.В., 2010], при этом нередко возникали локализованные сенесталгии, отмечались явления ипохондрической апперцепции [Жмуров В.А., 2008]. В дальнейшем формировался ипохондрический бред с малой идеаторной разработкой с присоединением несистематизированных идей отравления и угрозы жизни. Выход их психоза был постепенным (1,5-2 мес.), обнаруживалась отчетливая тропность редукции депрессивных проявлений и ипохондрических бредовых идей. Однако после выписки из стационара достаточно быстро восстанавливались адекватные социальные и учебные навыки, ремиссия отличалась хорошим качеством.
Приступы 2 подтипа встречались 29,2 % наблюдений (33 больных, у 19 из которых приступы были первыми у 14 - повторными). Наиболее частым вариантом инициального этапа был неврозоподобный (57,6%) с формированием обсессивно-фобической симптоматики в виде экстракорпоральной угрозы, мизофобии, навязчивыми опасениями за жизнь близких. При этом наблюдалось формирование сенестопатий, которые отличались широким спектром проявления: от стойких, «элементарных» до вычурных, «истинных» [Эглитис И.Р., 1977]. Больные инициировали тщательные обследования, некоторые из них формировали «особый жизненный уклад». Реализация ипохондрического бреда происходила на фоне усиления интенсивности сенестопатий, иногда доходящих до «сенестопатических кризов» [Ротштейн Г.А., 1961]. Депрессивный аффект отличался ощущением «фатальности процесса», формированием деперсонализационных расстройств. Бредовая фабула часто получала расширение по типу бредовой ретроспекции. С течением времени формировался феномен диссоциации, когда убежденность в наличии «заболевания» достигала уровня развернутого бредового синдрома, при этом аффективная напряженность уменьшалась, что приводило к прекращению обследований и самолечения [Жалюнене Е.В., 1990]. Выход из приступа характеризовался постепенной дезактуализацией ипохондрического бреда, редукцией сенестопатий и стабилизацией фона настроения.
При реализации ипохондрического бреда по II типу, представленному сочетанием интерпретативного и чувственного бреда мог преобладать либо чувственный, либо интерпретативный компонент, либо отмечалась их равная представленность. У больных с повторными приступами предшествующие приступы имели различную психопатологическую структуру при отсутствии ипохондрического бреда. Ипохондрический бред при данном типе сочетался с другими психопатологическими образованиями, включая кататонические расстройства различной степени выраженности. Продромальный этап, в основном, был представлен аффективными расстройствами с преобладанием гипотимии, настроение чаще всего носило дисфорический оттенок, нередко отмечалась заторможенность. На этом этапе могли возникать стойкие элементарные сенестопатии, ипохондрические идеи сверхценного характера после соматогенных провокаций. К моменту манифестации приступа нарастала выраженность депрессивного аффекта, возникали различные бредовые идеи по механизму острой интерпретации со значительной выраженностью бредовой тревоги, диффузной подозрительноcти. Ипохондрический бред либо возникал остро, при этом на высоте состояния был тесно связан с параноидной симптоматикой, либо, если на инициальном этапе возникали ипохондрические идеи, носящие сверхценный характер, то они получали бредовую трактовку по мере развития остроты психоза. Выход из приступа происходил постепенно: вначале редуцировался острый чувственный бред, вслед за чем бредовые ипохондрические идеи переходили на свехценный уровень, при этом аффект длительное время оставался неустойчивым, больные были навязчивы с соматическими жалобами.
Приступы II типа также подразделялись на два подтипа: с доминированием синдрома Кандинского-Клерамбо (3 подтип) и полиморфный (4 подтип). Приступы 3 подтипа отмечались в 23,9% наблюдений (27 б-х: 15 б-х с первым и 12 с повторным приступом). Инициальный этап чаще характеризовался психопатоподобной (40,8%) или паранояльной симптоматикой (44,4%). В структуре приступов отмечалось различное соотношение параноидной симптоматики и ипохондрического бреда, который мог существовать как изолированно от параноидной бредовой фабулы, так и развиваться в структуре синдрома Кандинского-Клерамбо с реализацией по принципу патологического присвоения [Аккерман В.И., 1936]. В случаях изолированного существования ипохондрического бреда (8 наблюдений) манифестация приступа характеризовалась формированием бредовых идей преследования, воздействия, значения, отношения, с идеаторными автоматизмами и симптомами малой кататонии. На этом этапе дезактуализировалась сенестоипохондрическая симптоматика и происходило её смещение за фасад параноидной фабулы. Однако, в дальнейшем, по мере редукции параноидной симптоматики, усиливались сенесталгии, в результате чего ипохондрические бредовые идеи вновь выступали на первый план, происходила их систематизация, также возникали явления нозофобии. Сенестопатии оставались на уровне «элементарных» на протяжении всего приступа. Выход из психоза был литическим: на фоне постепенной редукции сенестопатий бредовые ипохондрические идеи приобретали характер сверхценных, аффективные расстройства проявлялись субдепрессией с явлениями астенизации.
Если ипохондрический бред возникал в структуре синдрома Кандинского-Клерамбо (19 наблюдений), то на начальном этапе приступа было типичным появление деперсонализационно-дереализационных расстройств, на фоне которых нарастала диффузная подозрительность, наблюдалось появление бредовых идей воздействия с целью причинения вреда здоровью, отравления, заражения венерическими болезнями. В общей структуре бредовых переживаний ипохондрический бред был неразрывно связан с иной бредовой тематикой. Возникающие на высоте состояния сенестопатии носили характер «сделанных», часто причудливых. Выход из психоза постепенный - с редукции сенестопатий на фонедлительно сохраняющихся резидуальных бредовых идей воздействия, а также ипохондрического содержания.
Приступы 4 подтипа встречались в 16,8% наблюдений(19 больных) и характеризовались присутствием широкого спектра психопатологических компонентов и их динамичностью. У 11 больных данные приступы были первыми, у 8 - повторными. Инициальный этап заболевания не обнаруживал высокую встречаемость сенесто-ипохондрической или дисморфофобической симптоматики. Характерной была высокая представленность негативных расстройств. Инициальный этап был относительно коротким, не превышал 2-3,5 лет. Манифестация происходила критически, нередко после употребления психоактивных веществ, с формированием бредовых идей преследования, воздействия, в дальнейшем отмечалось присоединение всех видов психических автоматизмов. Обманы восприятия были нестойкими, характеризовались сосуществованием галлюцинаторных расстройств комментирующего и императивного характера. На высоте состояния отмечались кататонические расстройства, в виде ступора с неполным мутизмом, стереотипиями, явлениями восковой гибкости, манерностью, нелепыми поступками. Отмечались бредовые идеи положительного воздействия на окружающих, а также мегаломанические идеи фантастического характера. Доминировал бред воздействия с целью причинения вреда здоровью, что становилось основанием для формирования ипохондрической фабулы. Ипохондрический бред отличался быстрым расширением, всесторонней охваченностью, носил диффузный характер, и тематически переплетался с идеями овладения, преследования. Описываемые телесные сенсации приобретали свойства тактильных галлюцинаций, висцерального галлюциноза. Однако бредовая мотивационная активность была низкой: обследования у соматологов носили эпизодический характер, рекомендации не выполнялись, больные разрабатывали собственные методы лечения, избавления от паразитов. Выход из приступа происходил постепенно, нередко через гипоманиакальное состояние, характеризующееся легковесностью суждений, инфантильно-эгоцентрическими установками, становящимися доминантой поведения, сменяющееся у ряда больных субдепрессией с когнитивными нарушениями, эпизодами немотивированной тревоги, соматическими и астеническими жалобами.
При сравнительном анализе приступов с различными механизмами бредообразования были выявлены следующие закономерности. Так, при I типе приступов отмечалась тенденция к более ранней манифестации приступа с ипохондрическим бредом. Отмечалось преобладание соматогенных и психогенных провоцирующих факторов над аутохтонными механизмами возникновения приступов (р<0,05). В данных случаях обнаруживалось накопление селективных личностных черт, связанных с реализацией ипохондрического расстройства. Отмечалась высокая встречаемость психастенических и мозаичных личностей, сенситивных шизоидов (р<0,05). Развитию приступа с ипохондрическим бредом в этих случаях предшествовал длительный инициальный этап с высокой представленностью сверхценных ипохондрических расстройств, сомато-вегетативной патологии, а также депрессивных, дисморфофобических, сенестопатических, когнитивных расстройств. Ипохондрические переживания в большинстве случаев возникали в раннем подростковом возрасте после соматогенной или психогенной провокации. Таким образом, данным больным, начиная с подросткового возраста, в большинстве случаев была характерна «ипохондрическая настроенность» с готовностью к ипохондрической фиксацией на различных телесных ощущениях. При II-ом типе приступов ипохондрическая бредовая фабула была преимущественно связана с бредом физического воздействия и заражения в структуре синдрома Кандинского-Клерамбо. Инициальный этап не отличался от аналогичного этапа заболевания у больных юношеского возраста с параноидным и полиморфными приступами по данным проведенных ранее исследований [Бархатова А.Н., 2005; Каледа В.Г., 2008; Голубев С.А., 2010].
Для более детального изучения нейрокогнитивных характеристик и обоснования предложенного типологического деления психотических приступов с ипохондрическими бредовыми идеями применялись нейропсихологические методы исследования по схеме А.Р. Лурии, выявившие ряд отличий в патогенезе рассматриваемых состояний[*]. В результате анализа нейропсихологических параметров, полученных при обследовании больных, были выделены три варианта нейропсихологических симптомокомплексов, характерных для различных психопатологических типов изученных приступов. Неспецифический нейропсихологический мета-синдром с разной степенью выраженности его компонентов наблюдался у всех исследованных больных. Картина нарушений высших психических функций складывалась из «лобного» синдрома, синдрома функционального нарушения верхних уровней подкорковых структур мозга, синдрома нарушения функций задней третичной теменно-затылочной зоны, связанные с дисфункцией фактора пространственного анализа и синтеза. Нейропсихологический синдром нарушений высших тактильных функций в качестве изолированного определял картину нейрокогнитивной дисфункции (без учета мета-синдрома) 63% больных с 1 подтипом и 83% больных со 2 подтипом приступов. Структура нарушений складывалась из многочисленных ошибок в пробах на кинестетический праксис и стереогнозис. Указанные когнитивные расстройства традиционно связываются с дисфункцией нижних отделов вторичных теменных зон правого полушария. Диффузный нейропсихологический симптомокомплекс был типичен для б-х 3 и 4 подтипов. Нейропсихологическая симптоматика была гетерогенной, у каждого из обследованных больных выявлялись регуляторные, операциональные и динамические нарушения всех высших психических функций различной степени выраженности. Таким образом, было установлено, что при наличии относительно неспецифических нейрокогнитивных нарушений, центральным осевым нейропсихологическим симптомокомплексом у изученных больных является искаженное функционирование тактильной сферы, что открывает перспективы для реабилитационного процесса.