Ипохондрический бред в структуре приступов юношеского эндогенного приступообразного психоза
Настоящее обращение к проблеме ипохондрических расстройств бредового уровня, несмотря на давность к ней интереса, определяется их высокой частотой, а также неоднозначными подходами к диагностике и сложностью терапии. В многочисленных современных исследованиях, посвященных ипохондрическим расстройствам, акцент делается на изучении небредовой ипохондрии в связи с её широкой распространенностью [Смулевич А. Б., 2005; Волель Б.А., 2010; Марченко А.Н., 2011; Иванец Н.Н. и др., 2013; Starcevic V., 2001; Creed F., Barsky A., 2004]. При этом, в соответствии с эпидемиологическими данными, ипохондрический бред в структуре эндогенной патологии занимает третье место по частоте встречаемости после бреда преследования и отравления [Gross G. et al., 1977]. В общемедицинской практике ипохондрические расстройства, достигающие бредового уровня, встречаются по разным данным в диапазоне от 3 до 35% от числа всех страдающих этим расстройством больных [Gureje O. et al., 1997; Escobar J.I. et al., 1998].
Представленные в литературе трактовки феномена бредовой ипохондрии отражают сохраняющиеся противоречия относительно границ ее клинической структуры, а также интерпретации места и роли этих расстройств в психопатологической картине эндогенных психозов. Кроме этого, выделяемые рядом авторов структурно-сложные психопатологические синдромы [Ротштейн Г.А., 1961; Рыбальский, А.М., 1983], представленные сочетанием ипохондрических бредовых расстройств с психопатологическими образованиями иных регистров [Плотичер А.М., 1974; Лакосина Н.Д., 1988; Личко А.Е., 1985, 1989; Коркина М.В., 1984; Taylor S. et al., 2005] создают существенные трудности для диагностики и клинической интерпретации этих состояний.
Своеобразие, привнесенное периодом юности в клиническую картину эндогенных психических заболеваний, лишает возможности унифицированного переноса закономерностей выявленных у больных зрелого возраста, на данный возрастной период [Цуцульковская М.Я. и др., 1998; Каледа В.Г., 2008].На необходимость исследования эндогенной патологии с учетом возрастного фактора обращали внимание многие исследователи [Наджаров Р.А., 1964; Краснов В.Н., 2011; Тиганов А.С., 2013]. Патопластическому и патогенетическому влиянию пубертатного фактора на клинико-психопатологические проявления психотических расстройств, с началом в подростково-юношеском возрасте, посвящено большое количество работ [Цуцульковская М.Я., 1967; Михайлова В.А., 1978; Кузюкова А.А., 2006; Каледа В.Г., 1998, 2010; Соколов Р.Е., 2011; Carlson G., 2013; Sikich L, 2013], однако исследований юношеских эндогенных приступов с ипохондрическим бредом не проводилось, что определяет актуальность настоящего обращения к данной проблеме.
Степень разработанности темы исследования В проведенных ранее исследованиях ипохондрических расстройств на контингенте больных подростково-юношеского возраста [Сосюкало О.Д., 1968, 1973; Кибрик Н.Д., 1974; Матвеев В.Ф. с соавт., 1985; Жалюнене Е.В., 1990; Livingston R., Martin-Cannici C., 1985] не содержится специального изучения ипохондрических расстройств бредового уровня при юношеских эндогенных приступообразных психозах. Кроме того, произошедший патоморфоз психических расстройств [Двирский А.Е., 2004; Цуцульковская М.Я. и др., 2008; Тиганов А.С., 2009] существенно видоизменил клинику и течение эндогенных психических расстройств, включая состояния, сопровождающиеся ипохондрическими расстройствами. Рядом исследователей подчеркивалось [Рыбальский А.М., 1983], что юность наделяет формирующееся бредовое ипохондрическое расстройство рядом специфических черт. В таких случаях была обнаружена особая внутренняя полиморфность, незавершенность психопатологических образований, идеаторная неразработанность фабулы [Коркина М.В., 1984; Жалюнене Е.В., 1990]. При этом остаются неизученными вопросы патокинетических закономерностей развития ипохондрии в динамике от небредового к бредовому уровню, обнаруживается отсутствие детальной квалификации доманифестного этапа с анализом роли конституционально-личностных черт в реализации ипохондрического расстройства, достигающего бредового уровня. Требуют уточнения вопросы нозологической оценки психотических приступов с ипохондрическим бредом. Не изучены когнитивные расстройства, возникающие при подобных состояниях. Кроме того, остаются неразработанными алгоритмы терапии приступов юношеского эндогенного приступообразного психоза с ипохондрическим бредом с учетом современных психофармакологических препаратов и социореабилитационных методик.
Целью настоящего исследования является выявление психопатологических особенностей приступов эндогенного приступообразного психоза с ипохондрическими расстройствами бредового уровня в юношеском возрасте, их типологическая дифференциация, установление закономерностей дальнейшего течения и характерных для них клинико-патогенетических закономерностей, критериев прогноза и нозологической принадлежности, а также обоснование системы комплексных терапевтических мероприятий.
На разрешение были поставлены следующие задачи:
1.Определение клинико-психопатологических особенностей бредовых ипохондрических расстройств, возникающих в структуре эндогенных приступов в юношеском возрасте с учетом патопластической роли возрастного фактора.
2.Разработка клинической типологии приступов эндогенного психоза юношеского возраста, в структуре которых формировались ипохондрические бредовые расстройства.
3.Проведение анализа условий формирования, преморбидных особенностей и некоторых клинико-патогенетических характеристик юношеских эндогенных психозов с бредовыми ипохондрическими расстройствами.
4.Выявление особенностей когнитивных расстройств в структуре приступов юношеских эндогенных психозов с ипохондрическими бредовыми идеями с привлечением нейропсихологического метода.
5.Определение закономерностей течения, разновидностей исходов, а также прогностически значимых параметров юношеских эндогенных психозов с бредовыми ипохондрическими расстройствами, с выделением критериев их нозологического разграничения.
6.Разработка предпочтительных терапевтических стратегий в отношении психофармакотерапии, тактики психотерапевтических и социо-реабилитационных мероприятий при юношеских эндогенных психозах, протекающих с ипохондрическими расстройствами бредового уровня.
Научная новизна исследования Впервые проведено клинико-психопатологическое исследование контингента больных юношеского возраста с ипохондрическим бредом в структуре эндогенного психотического приступа, в результате чего выявлена феноменологическая гетерогенность ипохондрических бредовых расстройств. Разработана оригинальная прогностически значимая типология с выделением двух типов приступов с дифференциацией в зависимости от механизма бредообразования; при каждом типе выделено два подтипа приступа по ведущему компоненту для реализации ипохондрического бреда. Выявлена конституционально-личностная предиспозиция в юношеском возрасте при психотических приступах с ипохондрическим бредом. Установлены закономерности течения и исхода юношеского эндогенного приступообразного психоза с ипохондрическими бредовыми идеями. Впервые получены данные о том, что ипохондрические бредовые идеи, возникая в структуре психотических приступов в юношеском возрасте, являются неблагоприятным прогностическим фактором. Определены особенности когнитивных расстройств возникающих в структуре данных приступов с привлечением нейропсихологического метода обследования. Разработаны основы персонифицированной психофармакологической и социореабилитационной помощи для изученного контингента больных.
Теоретическая и практическая значимость исследования
Результаты проведенного исследования приступов юношеского эндогенного приступообразного психоза с ипохондрическим бредом вносят существенный вклад в изучение клиники и патогенеза эндогенных психозов. Выявление психопатологических особенностей изученных приступов, различий механизмов формирования ипохондрических бредовых идей позволили разработать их типологию имеющую прогностическое значение. Полученные данные о закономерностях течения заболевания на момент катамнестического наблюдения отражают гетерогенность изученных состояний. При детальном сопоставлении результатов клинико-психопатологического и клинико-патогенетического обследования сделано предположение о различиях в нозологической природе изученных психотических приступов. Установлено, что центральным осевым нейропсихологическим симптомокомплексом у изученных больных является искаженное функционирование тактильной сферы, что имеет важное значение для понимания патогенеза рассматриваемых психопатологических состояний. Разработан комплекс терапевтических и социореабилитационных мероприятий с учетом патопластического влияния возрастного фактора. Полученные данные способствуют решению задач связанных со своевременной диагностикой и определением индивидуального прогноза при формировании бредовой ипохондрии в структуре эндогенных приступов в юношеском возрасте, что особо важно в связи с происходящими психобиологическими и социальными изменениями. Разработанные алгоритмы персонифицированной психофармакотерапии и социореабилитационной помощи изученным больным в зависимости от типа приступа с учетом психобиологических параметров юношеского возраста будут способствовать оптимизации оказываемой им специализированной медицинской помощи.
Теоретико-методологическую основу исследования составили: базовые положения о патогенетическом и патопластическом влиянии юношеского возрастного психобиологического фактора на клинику и течение эндогенных психозов в работах М.Я. Цуцульковской (1967), А.Е. Личко (1979), В.Г. Каледы (2010), M. Fink, G. Bush, D.Cohen (1999), работы, посвященные проблеме ипохондрии (Ротштейн Г.А., 1961; Рыбальский А.М., 1983; Жалюнене Е.В., 1990; Смулевич А.Б. и др. 2008; Волель Б.А. 2009).
Методология и методы исследования Настоящая работа выполнена в отделе по изучению эндогенных психических расстройств и аффективных состояний ФГБУ «Научный центр психического здоровья» РАМН (директор - академик РАН, проф. А.С. Тиганов), вгруппе психических расстройств юношеского возраста (руководитель - д.м.н. В.Г. Каледа).
Изученную группу составили 113 больных эндогенным приступообразным психозом (F20, F25 по МКБ-10) мужского пола, которые в юношеском возрасте перенесли психотический приступ с ипохондрическим бредом и были госпитализированы в клинику ФГБУ «НЦПЗ» РАМН. Все указанные больные составили две группы - клиническую и катамнестическую. Больные клинической группы (57 чел.) были госпитализированы в 2010-2013 гг. и обследованы клинически (группа была представлена 31 больным, у которых ипохондрический бред формировался в структуре первого приступа, у 26 - повторного приступа). Катамнестическая группа включала 56 больных, впервые стационированных в юношеском возрасте в период с 1996-2000 гг., которые в дальнейшем были обследованы клинико-катамнестическим методом. Критериями включения в исследование были: формирование ипохондрических бредовых идей в структуре психотических приступов эндогенного приступообразного психоза в юношеском возрасте (16-25 лет), начало заболевания в подростково-юношеском возрасте, приступное течение заболевания, длительность наблюдения для катамнестической группы больных не менее 10 лет, что позволило оценить течение заболевания и его функционального исход по миновании юношеского возраста. Критерии исключения: сопутствующей психической, соматической, неврологической патологии, затрудняющих исследование.
В соответствии с целями и задачами данного исследования применялись клинико-психопатлогический, клинико-катамнестический, психометрический, нейропсихологический, статистический методы.
Положения, выносимые на защиту:
1.Приступы юношеского эндогенного приступообразного психоза с ипохондрическими бредовыми идеями феноменологически гетерогенны, демонстрируют различные механизмы бредообразования.
2.При депрессивно-ипохондрических и сенесто-ипохондрических приступах выявляется отчетливая конституционально-личностная предиспозиция, что не отмечается при приступах с доминированием синдрома Кандинского-Клерамбо и полиморфных приступах.
3.Появление ипохондрических бредовых идей в структуре психотических приступов в юношеском возрасте является неблагоприятным прогностическим фактором.
4.Назначение персонифицированной психофармакологической терапии и социореабилитационной помощи при приступах юношеского эндогенного приступообразного психоза с ипохондрическими бредовыми идеями должно проводится с учетом психопатологической структуры приступа и психобиологических особенностей юношеского возраста.