Импеданс-рН-метрия - исследование перистальтики пищевода и процесса прохождения по нему жидких и газовых болюсов, основанное на измерении сопротивления (импеданса) между электродами, расположенными на зонде. Преобразователь первичный импеданс-рН-зонд (ZpH-зонд) предназначен для регистрации изменений импеданса и величины рН среды при исследовании ЖКТ, устанавливается на 24 ч через нижний носовой ход. Толщина ZpH-зонда около 2 мм, на котором с интервалом 2 см расположены электроды для измерения импеданса и датчик рН. Появление ГЭР выявляют с помощью импедансометрии, а уровень рН в болюсе рефлюктата определяют с помощью датчика рН [43, 50].
Международным стандартом диагностики ГЭРБ является суточная рН-метрия, критерием ГЭР считается снижение рН в пищеводе до 4 ед. на уровне 5 см выше нижнего пищеводного сфинктера [51]. Однако современные исследования показывают, что симптомы ГЭРБ нередко вызываются не только кислым содержимым желудка, а еще и забросом в пищевод желчи из двенадцатиперстной кишки с рН>4 или прохождением через пищевод газовых пузырей из желудка.
Импеданс-рН-метрия на данный момент не используется в рутинной практике, но помогает в тех случаях, когда лечение ГЭРБ по стандартной схеме неэффективно [52]. В практике существует исследование более 24 ч, чаще используют 48-часовой мониторинг. Однако даже при его достаточно хорошей переносимости (76%), недостатки его совпадают с 24-часовым мониторингом [43].
Дыхательные тесты с нагрузкой
Водородно-дыхательный тест с лактулозой. При исследовании органов дыхания доказано, что у здорового человека в стандартных комфортных условиях в выдыхаемом воздухе примесь водорода не определяется. Выделение водорода происходит только в процессе анаэробного обмена веществ, т.е. как результат деятельности анаэробных бактерий в кишечнике [53]. Для оценки моторной функции ЖКТ можно использовать нагрузочный дыхательный тест с лактулозой или фруктозой [54].
В кишечнике человека за сутки образуется огромное количество газа, содержащего водород, так как основные микроорганизмы кишечника - это анаэробы. На основе данных исследований стало возможным определение уровня водорода в выдыхаемом воздухе на фоне введения определенного количества углеводов (лактулоза, фруктоза) и проведения оценки двигательной функции кишечника и косвенного определения количества патогенной флоры [55, 56]. Большая часть углекислого газа остается в просвете кишечника, что приводит к развитию вздутия живота. Увеличение концентрации короткоцепочечных жирных кислот в просвете кишечника приводит к повышению осмотического давления, задержке в нем жидкости и обусловливает развитие диареи [57]. Водород, образовавшийся в просвете кишечника, всасывается, и, попадая в системный кровоток, выделяется легкими, где его концентрация может быть легко измерена.
В процессе исследования используется нагрузка углеводами (лактулоза, фруктоза), так как в просвете кишки углеводы подвергаются ферментации (брожению) при участии микрофлоры в толстом кишечнике с выделением водорода. Время транзита углеводов по толстой кишке составляет около 70-90 мин. Оценка проводится не позднее 90 мин от начала исследования. По уровню повышения водорода в выдыхаемом воздухе делают вывод о моторной функции ЖКТ [58].
У пациентов с гипомоторной дискинезией (запорами) определяется замедленное время пассажа лактулозы и более позднее определение водорода в выдыхаемом воздухе [59].
Метод имеет ряд противопоказаний и требует тщательной подготовки пациента, так как ряд факторов (антибактериальная терапия, полостные исследования кишечника и пр.) влияют на результаты исследования [60]. Возможно проведение дыхательного водородного теста с нагрузкой ксилитом, когда пациенту дают 12,5 г ксилита и оценивают результаты до приема препарата и через 15, 30, 60, 90 и 120 мин. Положительным считается повышение показателей более чем в 20 раз. Однако данных для детей по проведению такой нагрузки до настоящего момента нет [61].
Уреазный дыхательный тест исследования для подтверждения хеликобактерной этиологии заболевания. Одной из особенностей Helicobacter pylori является тропность данного микроорганизма к поверхностному эпителию слизистой оболочки желудка [62]. Оптимальными условиями для внедрения и активации H. pylori в слизистой оболочке является рН от 4 до 8. Более кислое желудочное содержание (рН<3,5) приводит к подавлению активности жизнедеятельности микроорганизма. Учитывая это, становится понятным, почему излюбленной локализацией H. pylori является антральный отдел желудка, где обычно происходит полная или частичная нейтрализация свободной НСl [62, 63]. H. pylori располагается в слизистой под слоем слизи, а для защиты от соляной кислоты окружает себя аммиаком, разлагая мочевину.
В последние годы уреазный дыхательный тест стал использоваться очень часто, так как доказано, что ряд жалоб при функциональных нарушениях ЖКТ исчезает после эрадикации H. pylori. Обсуждается вопрос о том, что у инфицированных больных часто возникают диспептические явления: боль, изжога, вздутие живота, диареи [63]. Целесообразно использовать данный метод исследования как скрининговый, а также в качестве контроля за проводимой эрадикационной терапией. Чувствительность уреазного теста составляет 93-97%, специфичность достигает 98% при условии соблюдения правил выполнения [64].
Данная методика основана на способности уреазы разлагать мочевину до НСО3- и NH4+. Из НСО3 образуется углекислый газ, который, попадая в кровоток, транспортируется в легкие. Для проведения уреазного дыхательного теста необходима мочевина, меченная радиоактивным углеродом 13С или 14С. Чаще в клинической практике применяется нерадиоактивный стабильный углерод 13С, а изотоп углерода 14С используется реже [64]. Изотоп количественно определяют газовым хромато-масс-спектрометром или с помощью инфракрасного и лазерного оборудования [64, 65].
На данный момент эта методика претерпела изменения в виде использования нерадиоактивных веществ в диагностике, например уреазный дыхательный тест (тест-система ХЕЛИК с индикаторной трубкой). Чувствительность исследования составляет 95%, а специфичность 97%. Принцип действия теста основан на биохимическом методе определения инфицированности бактерией H. pylori по ее уреазной активности (т.е. по способности быстро гидролизовать карбамид). Пациент принимает раствор карбамида нормального изотопного состава, и образующийся газ поступает в ротовую полость и далее в индикаторную трубку. По разнице между значениями индикации натощак и после приема карбамида оценивают инфицированность H. pylori. При увеличении индикации более 2 мм тест считают положительным, однако возможны интерпретации данных при использовании разных тест-систем. Данный метод возможно использовать как скрининг, так как данных в пользу его использования как метода «золотого стандарта» пока недостаточно [65].
Определение H. pylori в биоптате сразу после окончания эндоскопического исследования ранее считалось «золотым стандартом» в диагностике инфицированности пациента [66]. Однако последние исследования доказали, что чувствительность данной методики составляет только 80-88%, в отличие от бактериологического метода [67]. По данным авторов, при обследовании пациентов с хроническим гастритом бактериологически инфицированность выявлялась у 90-100%, а у пациентов с раком желудка не чаще чем в 83%. А при использовании гистологических методик частота выявления составила 80-88 и 40% соответственно.
Группа авторов во главе с M.Okuda из Японии предложила неинвазивную методику определения в моче антител к H. pylori с помощью теста ELISA [67]. В исследовании приняли участие 806 добровольцев. Авторы утверждают, что чувствительность этого метода составила 97,6%, а специфичность - 96,5%.
На данный момент метод полимеразной цепной реакции кала для выявления инфицированности H. pylori можно приравнять к «золотому стандарту» наравне с выявлением данного микроорганизма в биоптате [68].
Исследование проводится с помощью теста ELISA с применением поликлональных антител. Чувствительность и специфичность теста близки к характеристикам уреазного дыхательного теста и составляют 90-95% [68]. Еще большей специфичностью и чувствительностью обладает тест с использованием моноклональных антител (Femtolab H. Pylori Connex), он позволяет избежать вариаций в качестве результатов [69, 70].
Эндоскопические методы исследования
ЭГДС - современный метод визуального контроля состояния слизистой пищевода, желудка, луковицы двенадцатиперстной кишки и тощей кишки [71]. Данный метод может использоваться в любом возрасте, начиная с периода новорожденности. У детей в ряде случаев исследование проводится под наркозом или седацией [72].
Рис. 6. ЭГДС: а - эрозивные изменения слизистой антрального отдела желудка, выявленные при проведении гастроскопии, б - язва ДПК, выявленная при проведении гастродуоденоскопии, в - терминальный эзофагит, выявленный при проведении эзофагоскопии, г - эрозивно-язвенные поражения слизистой толстой кишки (Эндоскопический атлас ЖКТ)
При проведении обследования дается не только визуальная оценка состояния слизистой верхних отделов ЖКТ, но и обязательно должна проводиться биопсия из всех осмотренных отделов ЖКТ [72].
Современные аппараты имеют технические возможности для удаления полипов или остановки кровотечения во время проведения обследования [72, 73]. Для диагностики патологии или выявления источника кровотечения в тонкой кишке используется двойная баллонная (или 2-баллонная) энтероскопия (ДБЭ). ДБЭ - это новая эндоскопическая техника для исследования тонкой кишки [73, 74].
Показания к проведению ДБЭ:
· кровотечение, не локализованное стандартными методами исследования (тонкая кишка);
· забор морфологического (биопсионного) материала после проведенной видиокапсульной энтероскопии;
· болезнь Крона тонкой кишки (эндоскопическая диагностика и установка стента или бужирование тонкой кишки);
· тяжелые формы постгеморрагической и/или железодефицитной анемии;
· опухоли и объемные образования тонкой кишки (подтверждение результатов других методик исследований, возможна маркировка участка, подлежащего операции);
· удаление инородных тел (в том числе видеокапсул);
· удаление полипов;
· аномалии тонкой кишки, выявленные рентгенографически;
· хронические диареи и боли в животе.
Возможно проведение видеокапсульной эндоскопии, что особенно ценно для оценки состояния слизистой тонкой кишки. История изобретения относится еще к 1957 г., когда капсулы применялись только для оценки уровня рН, температуры и давления в желудке. А уже с 1994 г. стали доступны для широкого использования видеокапсулы, передававшие изображение слизистой ЖКТ.
Видеокапсульная эндоскопия произвела революцию в исследовании ЖКТ, особенно это касается тонкой кишки [75]. Эндоскопические видеоизображения обладают очень высоким разрешением и позволяют видеть те участи кишечника, которые ранее невозможно было оценить при использовании стандартных эндоскопических технологий. На данный момент существует несколько разновидностей видеокапсул, как с односторонним обзором, так и с двухсторонним [76]. Недостаток метода - высокая стоимость процедуры. Для диагностики функциональных нарушений данные методы не применяются.
Колонофиброскопия - метод эндоскопического контроля состояния слизистой толстой кишки с возможным осмотром терминальных отделов подвздошной кишки [72]. Метод используется строго по показаниям, для выявления источника кишечного кровотечения, оценки состояния слизистой толстой кишки, с возможностью морфологической интерпретации. Во время процедуры возможно проведение малых хирургических манипуляций (удаление полипа, остановка кровотечения и др.). У детей данная манипуляция проводится под наркозом [77].
Гастросонография - метод основан на сочетании двух вариантов обследования: эндоскопического с осмотром верхних отделов ЖКТ и проведения во время эндоскопии УЗИ. Как метод диагностики функциональных нарушений не имеет диагностической ценности, но при подозрении на малые внутрибрюшные объемные образования очень эффективен [72]. Данная методика с успехом используется в диагностике холедохолитиаза, особенно при невозможности проведения холангиографии.
Оценка всех полученных результатов исследований и клинических данных позволяет своевременно диагностировать функциональные нарушения, предотвратить органические изменения и провести коррекцию прогрессирования заболевания и возможных осложнений. Учитывая современные возможности диагностики, которые непрерывно развиваются, врач должен определить тактику обследования пациента с наименьшими стрессово-болезненными и финансовыми затратами и наилучшим диагностическим эффектом.
Список литературы
1. Drossman DA, Haster WL. Rome IV-Functional GI disorders: disorders of gut-brin interaction. Gastroenterology 2016; 150 (6): 1257-61.
2. Sarnelli? G, De Giorgi? F, Atteo? E еt al. Frequency, symptom evolution and pathophysiological correlates in prospectively identified patients with postinfectious dyspepsia. DDW: New Orleans, 2010.
3. Koletzko B, Kolacek S, Phillips A et al. Research and the Promotion of Child Health. A position paper of the European Society for Pediatrics Gastroenterology, Hepatology and Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2014; Epub. 2014, May.
4. Коровина Н.А., Захарова И.Н., Зайденварг Г.Е., Малова Н.Е. Запоры у детей первых лет жизни. Вопр. соврем. педиатрии. 2004; 1: 2-7. / Korovina N.A., Zakharova I.N., Zaidenvarg G.E., Malova N.E. Zapory u detei pervykh let zhizni. Vopr. sovrem. pediatrii. 2004; 1: 2-7. [in Russian]