Магнитно-резонансная ХПГ проводится натощак, перед исследованием голодная пауза должна составлять не менее 4 ч. При проведении исследования часто используют внутривенное введение секретина в дозе 1 мл на 10 кг массы тела, что увеличивает калибр и улучшает визуализацию протоков поджелудочной железы [31]. Показания к использованию стимуляции секретином ограничиваются подозрением на аномалию развития и стриктуры поджелудочной железы. Исследование также позволяет оценить функцию и структуру протока поджелудочной железы и сфинктера Одди [31].
Сцинтиграфические методы исследования у детей в настоящее время используются редко, они позволяют оценить сократительную функцию желудка и двенадцатиперстной кишки путем анализа эвакуации пищи из желудка, меченной радиоизотопами. В детской гастроэнтерологии используются гепатосцинтиграфия, гастросцинтиграфия, исследование инсулярного аппарата, гепатобилисцинтиграфия [32]. Основные диагностические возможности данного метода исследования заключаются в оценке накопления радиоизотопного маркера в пораженной ткани или крови. Можно оценить функцию слюнных желез и выявить наличие микроскопических опухолей, источник острого желудочно-кишечного кровотечения, особенно при его расположении в тонкой кишке (дивертикул Меккля и др.), оценить транзит пищи через тонкую и толстую кишку [33]. Сцинтиграфия ЖКТ, по сравнению с УЗИ и рентгеноскопией верхних отделов ЖКТ, используется редко. Чаще используют препараты на основе технеция [34].
Методы, регистрирующие электрические потенциалы ЖКТ
Метод манометрии относится к функциональным, так как разработан для оценки двигательной активности органов пищеварительного тракта. Данная методика может быть использована для оценки двигательной активности верхних и нижних отделов ЖКТ [35].
Существует два типа систем для манометрии пищевода: водно-перфузионный (метод открытых катетеров) и твердотельный (solid state). Оба предусматривают использование катетеров, датчиков давления (трансдусеров), а также записывающий и анализирующий модуль (компьютер). Манометрия позволяет оценить функциональную состоятельность сфинктеров и тонус различных отделов ЖКТ.
Водно-перфузионный катетер оснащен системой капиллярных трубок, 8-просветные катетеры открываются в определенных точках (портах) на его поверхности. Каждый капилляр соединен с внешним датчиком давления, который фиксирует повышение давления воды с закрытием порта при мышечном сокращении. Значительным преимуществом метода открытых катетеров является низкая стоимость и универсальность, но его главный недостаток - сложность проведения у детей. Точность измерения требует постоянного положения катетеров, для улучшения и упрощения исследования изобретен специальный датчик-рукав.
Мультипросветный силиконовый катетер с датчиком-рукавом имеет большую точность, а исследование лучше переносится пациентом. Однако данное исследование имеет высокую стоимость и невозможность проведения 3D-векторного анализа.
Твердотельный катетер представляет собой гибкую трубку со встроенными внутри микротрансдусерами, имеет преимущества перед водно-перфузионным катетером, так как измерение не зависит от гидростатического эффекта и положения пациента. Результаты получаются более точные, время исследования становится более коротким. Однако данный метод исследования имеет более высокую стоимость, а катетеры хрупкие. В настоящее время наибольшее распространение получил метод открытых катетеров [35].
Методика манометрии некоторыми авторами рассматривается как «золотой стандарт» в диагностике органической и функциональной патологии пищевода [36]. Манометрию пищевода целесообразно проводить совместно с импедансометрией, это позволяет получить комплексную картину, оценить не только внутрипросветное давление в пищеводе, но и уточнить количество и качество рефлюксов в течение суток.
Гастроманометрия - способ регистрации двигательной активности желудка, при котором используется баллонно-кимографический метод или метод открытых катетеров, как при исследовании пищевода. В норме в фундальном отделе желудка уровень давления колеблется от 3 до 10 мм рт. ст. Все кислотозависимые заболевания сопровождаются нарушениями моторики желудка, так как на фоне гиперсекреции увеличивается время «закисления» двенадцатиперстной кишки вместе с ускорением желудочной эвакуации, что может приводить к развитию пептических язв. С помощью метода гастроманометрии оценивают характер и продолжительность мигрирующего межпищеварительного комплекса в желудке (93-151 мин в норме).
Графически гастроманометрия делится на 3 фазы:
· I фаза относительного покоя продолжается от 27 до 73 мин;
· II фаза нерегулярных сокращений (1 сокращение в минуту) - от 48 до 177 мин;
· III фаза регулярных сокращений (2-3 сокращения в минуту) составляет от 2 до 12 мин.
Например, при язвенной болезни увеличивается продолжительность моторного цикла и времени II фазы мигрирующего межпищеварительного моторного комплекса в желудке (у больных с гиперсекрецией соотношение I и II фаз моторного цикла желудка составляет около 4,2, а при нормосекреции - 2,7). Важно, что расстройства гастродуоденальной моторики наблюдаются и вне обострения язвы [36, 37].
У детей со стойкими запорами возможно проведение манометрии аноректальной зоны и толстой кишки. Обследование проводится, как правило, на таких же аппаратах, при этом используются водно-перфузионные катетеры с радиальным расположением регистрационных каналов для нижних отделов ЖКТ. У детей, как и у взрослых, данное исследование позволяет оценить 6 важных показателей [37, 38].
Аноректальная манометрия позволяет оценить давление внутреннего и наружного анальных сфинктеров, однако имеет те же недостатки, что и при исследовании верхних отделов ЖКТ [38]. Метод используется только у детей старше 5 лет, у детей раннего возраста его проведение технически невозможно [39].
ЭГЭГ позволяет оценить моторно-эвакуаторную функцию желудка, двенадцатиперстной кишки и других отделов ЖКТ посредством записи электрических потенциалов [6]. Исследования показали, что сократительная функция ЖКТ тесно связана с электрическими импульсами мышечной основы ЖКТ. На данный момент существует несколько методик определения и регистрации электрических импульсов ЖКТ: прямая ЭГЭГ (основана на регистрации биопотенциалов гладкомышечных стенок органов с фиксированными на них электродами) и периферическая ЭГЭГ (регистрация с поверхности тела - брюшной стенки или конечностей).
Необходимость имплантировать электроды в стенку органа ограничивает использование прямой ЭГЭГ в клинической практике. Периферическая ЭГЭГ не имеет противопоказаний, она неинвазивна. При проведении периферической ЭГЭГ накожные электроды фиксируются на поверхности живота или на конечностях пациента. После записи проводится специальный компьютерный анализ полученных электрических потенциалов гладкомышечных стенок ЖКТ [6].
Проведение ЭГЭГ позволяет выявить даже незначительные нарушения моторно-эвакуаторной функции разных отделов ЖКТ, оценить эффективность терапии [40]. В практике данная методика чаще используется для выявления моторно-эвакуаторных нарушений верхних отделов ЖКТ, но потенциал ее гораздо шире. В литературе данных по оценке моторной функции нижнего отдела ЖКТ недостаточно [39].
Гастрокардиомониторинг используется для дифференциальной диагностики загрудинных болей, одновременно исследуется кислотность верхних отделов ЖКТ и проводится запись электрокардиограммы. Метод применяется у взрослых пациентов [41]. В литературе данных об использовании данного метода недостаточно.
Методы, измеряющие рН пищевода и желудка
рН-Метрия позволяет определять кислотность в пищеводе и желудке в процессе исследования. Существует несколько методик рН-метрии, которые отличаются по времени экспозиции зонда и сложности проведения. Метод основан на записи разности потенциалов между двумя электродами, один из которых предназначен для сравнения, а второй - для окисления в агрессивной среде [41-43].
При кратковременной рН-метрии измеряется кислотность электрометрическим методом при помощи рН-зонда и соответствующего регистрирующего прибора. Измерение проводят в пищеводе и желудке в течение 20 мин, но не более 2-3 ч.
Кратковременную рН-метрию можно разделить на несколько подвидов, в зависимости от техники выполнения процедуры.
Кратковременная стандартная внутрижелудочная рН-метрия проводится в течение 2-3 ч, при этом исследуется кислотообразующая и кислотонейтрализующая функции желудка в базальных условиях и после стимуляции секреции. Проводятся измерения средних уровней рН в разных отделах желудка. Критерии оценки состояния желудка оцениваются по специальным расчетам, сводные стандартные данные приведены в табл. 3.
После получения данных об уровне кислотности в теле желудка и в антральном отделе желудка, по разнице минимальных величин рН проводят оценку нейтрализующей функции (табл. 4).
Для исследования кислотообразующей функции желудка во время исследования проводят щелочной тест Ноллера. Пациенту перорально во время исследования вводят 0,5 г бикарбоната натрия, растворенного в 30 мл воды, и проводят регистрацию рН в теле желудка в динамике. На фоне введения щелочного раствора уровень рН повышается и затем возвращается к исходным цифрам за счет выработки соляной кислоты в желудке. Время возврата рН к исходному уровню и есть кислотообразующая функция желудка. Критерии оценки кислотообразующей функции желудка при проведении щелочного теста приведены в табл. 5.
Эндоскопическая рН-метрия проводится во время проведения ЭГДС. Вначале проводится визуальный осмотр слизистой и определяется рН в разных отделах желудка, что является главным достоинством данного метода. При визуальном контроле измеряется рН и определяются границы кислотопродуцирующей и ощелачивающей зон желудка [44]. Оценка полученных данных осуществляется по функциональным зонам желудка: активного кислотообразования (соответствует телу и своду желудка); выработки щелочного секрета (соответствует антральному отделу желудка). Ощелачивающая функция антрального отдела считается сохраненной при рН>5 (табл. 6, 7).
Экспресс рН-метрия (проводится в течение 15-20 мин). Топографическая экспресс рН-метрия является разновидностью кратковременной рН-метрии и подразделяется на два вида:
· определение кислотного профиля желудка (кратковременная стандартная внутрижелудочная рН-метрия);
· топографическая рН-метрия пищевода используется для диагностики заболеваний пищевода, сопровождающихся недостаточностью кардиального клапана, патологических забросов желудочного содержимого в пищевод (ГЭР), их «высоту» и продолжительность.
Анализ полученных данных позволяет с высокой точностью выявлять нарушение деятельности кардиального клапана пищевода. Во время исследования используется рН-зонд с двумя измерительными электродами, расстояние между которыми 5-7 см. Исследование можно проводить ребенку любого возраста, вводя зонд через нижний носовой ход. Важно правильно рассчитать глубину введения рН-зонда, начиная от места расположения дистального измерительного электрода.
Глубина введения зонда рассчитывается по модифицированной формуле Bischoff: L=(0,2ЧН)+5 см, где L - глубина введения рН-зонда в см; Н - длина тела в сантиметрах. Во время исследования одновременно регистрируются показатели рН выше и ниже кардиального клапана. В нормальных условиях (при отсутствии ГЭР) рН среды в фундальном отделе желудка значительно отличается от рН среды в нижней части пищевода (разница на 4,6±0,08 ед.). При нарушении функции кардиального клапана эта разница уменьшается до полного отсутствия [45]. В физиологических условиях рН-показатель в пищеводе соответствует от 6,5 до 7,5, являясь слабощелочным или нейтральным. При выявлении смещения рН<4 в трех и более позициях, оценивается как недостаточность кардиального клапана и ГЭР [43, 45]. Для достоверной диагностики гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) необходимо оценивать интенсивность и длительность «кислых» и «не кислых» забросов, что более достоверно можно сделать при проведении суточной рН-метрии [46].
Суточная рН-метрия проводится по тем же правилам, что и изложенные методики, но длительность исследования составляет 24 ч. Впервые 24-часовая рН-метрия была описана еще в 1974 г., и на данный момент представляет собой «золотой стандарт» в диагностике ГЭРБ не только у взрослых, но и у детей с рождения [47, 48]. При проведении суточной рН-метрии достоверно возможно точно установить время, в течение которого слизистая оболочка пищевода подвергается воздействию соляной кислоты, и оценить эффективность пищеводного клиренса.
При анализе рН-метрии в пищеводе оценивают несколько показателей:
· процент времени, в течение которого рН<4, что является наиболее значимым отличием между патологическим и физиологическим рефлюксами;
· процент времени, в течение которого рН<4 при вертикальном положении тела пациента;
· процент времени, в течение которого рН<4 в горизонтальном положении тела пациента;
· общее число рефлюксов с рН<4 за сутки;
· число рефлюксов с рН<4 продолжительностью более 5 мин за сутки;
· длительность наиболее продолжительного рефлюкса при рН<4.
Стандарты оценки тяжести ГЭР представлены в табл. 8.
Подсчет числа рефлюксов продолжительностью более 5 мин и выявление наиболее продолжительного рефлюкса характеризуют способность пищевода к самоочищению и указывают на тяжесть нарушений. Чем больше число рефлюксов продолжительностью более 5 мин и больше длительность наиболее продолжительного рефлюкса, тем больше вероятность гипомоторной дискинезии пищевода [48, 49].