Статья: Инструментальная диагностика функциональных нарушений желудочно-кишечного тракта в практике педиатра и детского гастроэнтеролога

Инструментальная диагностика функциональных нарушений желудочно-кишечного тракта в практике педиатра и детского гастроэнтеролога

И.Н. Захарова, И.М. Османов, М.И. Пыков,

Л.Л. Степурина, И.В. Бережная, Н.Г. Сугян,

Г.Е. Зайденварг, Л.И. Елезова, И.Д. Майкова, Е.Р. Радченко

Функциональные нарушения разных отделов желудочно-кишечного тракта у детей с каждым годом становятся актуальнее. Диагностика должна быть информативной и малоинвазивной, что особенно важно у детей. В данной статье представлены современные возможности диагностики функциональных нарушений желудочно-кишечного тракта, ее особенности, специфичность и чувствительность различных методов диагностики у детей разных возрастных групп.

Ключевые слова: дети, функциональные нарушения желудочно-кишечного тракта, методы диагностики заболеваний желудочно-кишечного тракта, манометрия, гастроэлектрография, рН-метрия.

Сведения об авторах

· Захарова Ирина Николаевна - д-р мед. наук, проф., зав. каф. педиатрии с курсом поликлинической педиатрии им. Г.Н. Сперанского ФГБОУ ДПО РМАНПО, засл. врач России. E-mail: zakharova-rmapo(а)yandex.ru

· Османов Исмаил Магомедович - проф., д-р мед. наук, гл. врач ГБУЗ «ДГКБ им. З.А.Башляевой»

· Пыков Михаил Иванович - д-р мед. наук, проф., зав. каф. лучевой диагностики детского возраста ФГБОУ ДПО РМАНПО

· Степурина Лариса Леонидовна - аспирант каф. педиатрии с курсом поликлинической педиатрии им. Г.Н. Сперанского ФГБОУ ДПО РМАНПО

· Бережная Ирина Владимировна - канд. мед. наук, доц. каф. педиатрии с курсом поликлинической педиатрии им. Г.Н. Сперанского ФГБОУ ДПО РМАНПО, окружной детский гастроэнтеролог СЗАО г. Москвы

· Сугян Нарине Григорьевна - канд. мед. наук, доцент каф. педиатрии с курсом поликлинической педиатрии им. Г.Н. Сперанского ФГБОУ ДПО РМАНПО, ГБУЗ ДГКБ №133

· Зайденварг Галина Евгеньевна - канд. мед. наук, доц. каф. педиатрии с курсом поликлинической педиатрии им. Г.Н. Сперанского ФГБОУ ДПО РМАНПО

· Елезова Любовь Игоревна - канд. мед. наук, зам. гл. врача по медицинской части санатория «Малаховка», врач-гастроэнтеролог

· Майкова Ирина Дмитриевна - канд. мед. наук, зам. глав. врача ГБУЗ «ДГКБ им. З.А. Башляевой»

· Радченко Елена Равильевна - врач педиатрического отделения ГБУЗ «ДГКБ им. З.А. Башляевой»

Instrumental diagnosis of functional disorders of the gastrointestinal tract in the practice of a pediatrician and a children's gastroenterologist

I.N.Zakharova*¹, I.M.Osmanov², M.I.Pykov¹, L.L.Stepurina¹, I.V.Berezhnaya¹, N.G.Sugyan^1,3, G.E.Zaidenvarg¹, L.I.Elezova⁴, I.D.Maikova², E.R.Radchenko²

¹ Russian Medical Academy of Continuous Professional Education of the Ministry of Health of the Russian Federation. 125993, Russian Federation, Moscow, ul. Barrikadnaia, d. 2/1;

² Z.A.Bashlyaeva Children City Clinical Hospital of the Department of Health of Moscow. 125480, Russian Federation, Moscow, ul. Geroev Panfilovtsev, d. 28;

³ Children City Clinical Hospital №133 of the Department of Health of Moscow. 125445, Russian Federation, Moscow, ul. Smolnaia, d. 55;

⁴ Clinical Sanatorium “Malakhovka” of FMBA of Russia. 140030, Russian Federation, Moscow Region, Liuberetskii r-n, p. Malakhovka, ul. Kalinina, d. 29

*zakharova-rmapo(а)yandex.ru

Functional disorders of various gastrointestinal children is getting urgent. Ongoing diagnostic measures should be informative and minimally invasive, which is especially important in children. This article presents the modern diagnostic capabilities of functional disorders of the gastrointestinal tract, particularly the specificity and sensitivity of the different methods of diagnosis in children of different age groups.

Key words: children, functional disorders of the gastrointestinal tract, gastrointestinal diseases diagnostic methods, manometry, gastroelectrography, pH-metry.

В структуре патологии органов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) у детей особое место занимают функциональные расстройства. Педиатры и детские гастроэнтерологи используют в своей практической работе Римские критерии, определенные в 1994 г., которые постоянно корректируются в зависимости от результатов новых научных исследований. На сегодняшний день сформированы Римские критерии IV, которые приняты в 2016 г. [1] (табл. 1), в свете которых функциональные нарушения ЖКТ у детей определены как симптомокомплекс нарушений без органической патологии, тесно связанный с состоянием центральной нервной системы (disorders of gut-brain interaction). ЖКТ выполняет много различных функций: секреторно-ферментативные, иммунологические и моторно-эвакуаторные, которые взаимосвязаны между собой, поэтому в начале заболевания может иметь место нарушение только одной из функций, а по мере развития болезни могут изменяться и другие [2].

Функциональные расстройства ЖКТ делят на расстройства верхнего и нижнего этажа [1, 3].

Моторика ЖКТ осуществляется за счет взаимодействия нервных и гуморальных механизмов. Регуляция моторной функции ЖКТ зависит от состояния центральной, вегетативной и энтеральной нервной систем. Энтеральная нервная система объединяет сплетения нейронов в подслизистом (мейснеровское сплетение) и межмышечном слое (ауэрбаховское сплетение). Регуляция моторной функции ЖКТ происходит благодаря действию медиаторов (ацетилхолин, серотонин, норадреналин, дофамин, оксид азота, аденозинтрифосфат и энкефалины). В энтеральной нервной системе и в циркулярном слое гладкомышечных клеток на всем протяжении ЖКТ расположены лиганды опиоидных рецепторов трех основных типов - m, d, k, относящиеся к группе рецепторов, сопряженных с G-белками.

Медиаторы опиоидных рецепторов модулируют регуляцию пропульсивной деятельности ЖКТ, действуя возбуждающе или тормозяще [4]. Понимание звеньев патогенеза подобных изменений помогает в определении тактики диагностики и терапии [5-7].

Факторы, провоцирующие развитие моторно-эвакуаторных нарушений, разнообразны [7]. Общепризнанными являются стресс, пищевая аллергия, диетические погрешности, инфекционные заболевания, прием лекарственных препаратов, провоцирующих дисфункцию центральной и вегетативной нервной систем [7, 8]. Нередко у ребенка отмечаются сочетанные нарушения моторно-эвакуаторной функции различных отделов ЖКТ. Например, нарушения моторики желудка часто сопровождаются дисфункциональными расстройствами билиарного тракта, хроническим запором [7, 9]. При моторных дисфункциях тонкой кишки ведущими клиническими симптомами являются боли в животе в околопупочной области, метеоризм, жидкий стул [8, 10, 11]. Тщательно собранный анамнез, анализ жалоб пациента и/или его родителей имеют важное значение для выбора тактики обследования. При принятии решения необходимо знать диагностическую ценность, специфичность и чувствительность разных методов исследования [3]. Современные возможности медицины позволяют врачу проводить диагностику функциональных нарушений ЖКТ у детей с помощью малоинвазивных методов исследования (рис. 1).

Рис. 1. Методы функциональной диагностики ЖКТ

Методы исследования ЖКТ можно разделить на группы:

1. Методы лучевой диагностики:

· ультразвуковое исследование (УЗИ)

· рентгенологическое исследование с контрастированием;

· компьютерная томография (КТ)

· магнитно-резонансная томография (МРТ)

· сцинтиграфические методы исследования.

2. Методы, регистрирующие электрические потенциалы ЖКТ:

· манометрия

· электрогастроэнтерография (ЭГЭГ);

· гастрокардиомониторинг.

3. Методы, измеряющие рН пищевода и желудка:

· кратковременная рН-метрия;

· суточная рН-метрия;

· пристеночная эндоскопическая рН-метрия;

· экспресс рН-метрия;

· импеданс-рН-метрия.

4. Дыхательные тесты с нагрузкой:

· водородно-дыхательный тест с лактулозой;

· уреазный дыхательный тест на хеликобактер.

5. Эндоскопические методы исследования:

· эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС);

· колонофиброскопия;

· гастросонография.

Методы лучевой диагностики

диагностика желудочный кишечный

Среди методов лучевой диагностики большое значение имеет УЗИ, которое является доступным, неинвазивным, а в опытных руках - высокоинформативным методом диагностики [12]. УЗИ применяется часто для выявления патологии ЖКТ у детей, перспективен в исследовании моторно-эвакуаторной функции желудка, сократительной функции желчного пузыря, выявления рефлюксов, воспалительных заболеваний и т.д. [13]. Можно исследовать пищевод, желудок, двенадцатиперстную кишку с контрастированием жидкостью, при этом хорошо видны не только строение стенки желудка и нижнего отдела пищевода, но можно оценить двигательную активность желудка, наличие патологических рефлюксов [14]. Использование трехмерного пространственного изображения при УЗИ значительно расширяет функциональные возможности данного метода исследования [15, 16].

Методика подготовки и проведения УЗИ отличается у больных разных возрастных групп. В раннем возрасте основным объектом изучения является желудок - его кардиальный и выходной отделы (рис. 2).

Рис. 2. Симптом «мишени» - ультразвуковые признаки пилоростеноза

При использовании высокочастотных датчиков возможна оценка состояния стенки желудка [17]. У здоровых детей раннего возраста толщина пилорического отдела составляет 3-5 мм, а длина колеблется от 5 до 19 мм. Большинство специалистов считают, что этот размер не должен превышать 19 мм [14]. Исследование проводится натощак, ребенку предлагается выпить жидкость (вода или детская смесь). При данном исследовании уточняется состояние нижних отделов пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки, наличие различных рефлюксов [18]. У детей с подозрением на гастроинтестинальные проявления аллергии к белкам коровьего молока при использовании для исследования чистой воды не всегда получается зафиксировать гастроэзофагеальный рефлюкс (ГЭР). При несоответствии клинических проявлений и данных УЗИ с водно-сифонной пробой исследование можно повторить с приемом любого жидкого молочного продукта, который обычно употребляет ребенок. Так как именно молочный продукт, являясь аллергеном, стимулирует появление ГЭР в большей степени, нежели чем инертная структура воды.

Оценка моторно-эвакуаторной функции нижних отделов ЖКТ является более сложной [19]. В 2006 г. разработаны ультразвуковые критерии состояния толстой кишки у детей в норме и при колитах инфекционного и неинфекционного генеза [20, 21].

При статическом УЗИ гепатобилиарной системы проводится оценка структуры, размеров и дополнительных образований печени, околопузырной клетчатки, сосудов и желчного пузыря. Измерение и оценку размеров желчного пузыря проводят в зависимости от возраста ребенка: длина (L) и толщина (D) в самой широкой части и расчет объема (V=0,523ЧLЧ2D); табл. 2.

Также при статическом проведении УЗИ хорошо определяется структура желчного пузыря, возможно оценить толщину стенки и изменение структуры желчи в просвете желчного пузыря (рис. 4). Материалы УЗИ (рис. 2-4) предоставлены профессором М.И. Пыковым (2018 г.).

Рис. 3. Колит, псевдомембранозный

Рис. 4. Множественные конкременты желчного пузыря

Рентгенологическое исследование ЖКТ с контрастированием впервые проведено в 1906 г. С помощью данного исследования можно получить информацию об аномалиях развития ЖКТ, воспалительных изменениях, опухолевых процессах. Данный метод актуален при наличии противопоказаний к инструментальным эндоскопическим методам диагностики [22]. Рентгенологические исследования ЖКТ имеет достаточно высокую лучевую нагрузку и назначается по строгим показаниям. У детей с дисфагией данное исследование является первоочередным, так как нарушения и боль при глотании могут быть проявлением органической патологии пищевода [23]. По сравнению с УЗИ рентгеноскопия верхних отделов ЖКТ имеет преимущества в связи с возможностью более детальной оценки состояния слизистой (язвы, опухоли, воспаление) [24]. Значительной разницы в оценке моторно-эвакуаторной функции верхних отделов ЖКТ между рентгеноконтрастным исследованием и УЗИ нет [17, 21]. Для проведения рентгеноскопии/графии с бариевым контрастированием есть серьезные противопоказания. У пациентов с псевдообструкцией кишечника, массивной опухолью может возникнуть необратимая блокировка просвета кишки, что потребует срочного оперативного вмешательства. А у пациентов с воспалительными заболеваниями кишечника во время исследования можно не увидеть типичных признаков заболевания, особенно в начальный период болезни, и получить ложноотрицательные результаты [25]. В некоторых случаях рентгеноконтрастное исследование верхних отделов ЖКТ является единственно возможным и диагностически верным (рис. 5).

Рис. 5. Ребенок 6 лет. Перенес несколько оперативных вмешательств по поводу деструкции пищевода (батарейка), осложненной гнойным медиастинитом и далее стриктурой пищевода.

При проведении рентгеноскопии с BaSO4 акт глотания не нарушен, пищевод свободно проходим во всех отделах. В верхних отделах пищевода на уровне C7-Th1 определяется расширение до 15-18 мм, с неровными контурами и сглаженностью рельефа слизистой - дивертикул посттравматический.

КТ стала базовым методом исследования во взрослой практике [22]. С появлением спиральной КТ (СКТ) в 1989 г. метод стал более информативным. Преимуществом данного исследования является возможность получения трехмерного изображения. Многофазная СКТ с болюсным контрастированием используется широко в диагностике острых состояний (перфорация, кровотечения, травмы и опухоли). В педиатрической практике данный метод применяется только в случае неинформативности остальных методик [23].

МРТ применяется в детской гастроэнтерологии для уточнения состояния печени и поджелудочной железы. Для расширения возможностей данного метода ранее часто использовались контрастные средства типа Магневист, Гадовист, Омнискан, Оптимарк и др., которые при внутривенном введении показывают гепатобилиарную экскрецию. Со временем появились новые гепатотропные контрастные средства для МРТ (Примовист, Тесласкан, Multihance и др.), однако и они противопоказаны у детей.

После введения препарата между 10 и 120 мин проводится отсроченная визуализация в осевой и корональной плоскостях. Введение контрастного вещества обычно приводит к гиперсекреции желчи, что позволяет лучше видеть желчные протоки. При диагностике врожденных аномалий развития желчных протоков (например, болезни Caroli), функциональная магнитно-резонансная холангиопанкреатография (ХПГ) имеет ряд преимуществ, позволяя лучше оценить связь между кистозными поражениями и истощением желчных протоков [26], диагностически точно в расширенной билиарной системе отличить псевдообструкцию от истинной обструкции [27].

С помощью контрастирования достоверно оценивается состояние печени и билиарно-панкреатической системы в артериальной, венозной и равновесной фазах холангиографии.

На сегодняшний день возможности МРТ расширяются в диагностике разных систем организма [24]. Программы последнего поколения получения МРТ-изображений стали высокоскоростными и позволили разработать метод магнитно-резонансной ХПГ без использования контрастирования [28]. Это позволяет избежать использования контрастных веществ, которые имеют целый спектр побочных реакций и ограничений в педиатрии, а также диагностической инвазивной эндоскопической ретроградной ХПГ [29]. По разным данным частота осложнений после диагностической ретроградной ХПГ составляет от 0,8 до 36%, причем у 1% больных наступает летальный исход [30].