Лечение

Лечение больных инфекционным эндокардитом проводится в стационаре с соблюдением следующих основных принципов:

1. Лечение должно быть этиотропным, т.е. направленным на потенциальных и установленных возбудителей.

2. Для лечения следует применить только такие антибактериальные препараты, которые обладают бактерицидным действием.

3. Терапия инфекционного эндокардита должна быть непрерывной и продолжительной:

при стрептококковой инфекции не менее 4-х недель;

при стафилококковой инфекции не менее 6 недель;

при грамотрицательной флоре не менее 8 недель.

4. Лечение должно предусматривать создание высокой концентрации антибиотиков в сосудистом русле и вегетациях (предпочтительно внутривенное капельное введение антибиотиков).

5. Критериями прекращения лечения антибиотиками следует считать сочетаниенескольких эффектов:

полная нормализация температуры тела;

нормализация лабораторных показателей (исчезновение лейкоцитоза,нейтрофилеза, анемии, отчетливая тенденция к снижению СОЭ);

отрицательные результаты бактериального исследования крови;

исчезновение клинических проявлений активности заболевания.

6. При нарастании признаков иммунопатологических реакций (гломерулонефрит, артриты, миокардит, васкулит) целесообразно применение:

глюкокортикоидов (преднизолон не более 15-20мг В сутки);

антиагрегантов;

плазмофереза и др.

7. Для борьбы с интоксикацией проводится детоксикационная терапия.

8. При неэффективности консервативного лечения в течение 4-х недель и/или наличия других показаний показано хирургическое лечение.

Начало антибактериальной терапии

При подозрении на ИЭ момент начала антибактериальной терапии определяется тяжестью состояния пациента. Однако в любом случае введению антибиотиков всегда предшествует забор крови на бактериологическое исследование. У тяжелых больных острым ИЭ, у которых задержка применения антибиотиков нежелательна, следует в течение 1 ч произвести троекратный забор крови из разных вен, а только потом начинать введение антибиотика.

У больных с подострым ИЭ, с длительным анамнезом заболевания, при сомнительной клинической картине более эффективным будет начинать антибактериальную терапию после получения результатов микробиологического исследования. В этих случаях высока вероятность выделения возбудителя, обладающего высокой резистентностью. Поэтому немедленное начало антибактериальной терапии может затруднить или сделать невозможным выделение возбудителя и проведение целенаправленной терапии. Вопрос о сроках начала антибактериальной терапии в таких случаях должен принимать эксперт, обладающий достаточным клиническим опытом.

Выбор эмпирической антимикробной терапии основан на подозреваемом микроорганизме, типе препарата и смеси, применяемой наркоманом, а также локализации инфекции. В любом случае, S. aureus всегда должен входить в спектр. Исходное назначение лечения включает пенициллиназа- устойчивые пенициллины, ванкомицин или даптомицин, в зависимости от местной распространённости MRSA, в комбинации с гентамицином. Если пациент применяет пентазоцин, нужно добавлять антисинегнойный препарат. Если наркоман применяет коричневый героин в лимонном соке, должно рассматривать наличие Candida spp. (но не Candida albicans) и добавить антигрибковое лечение. Как только изолированы конкретные микроорганизмы, терапию нужно изменить, соответственно.

Довольно цельные данные показывают, что двухнедельное лечение может быть достаточно и что добавление аминогликозидов может не быть обязательным. Двухнедельное лечение оксациллином (или клоксациллином) без гентамицина эффективно для большинства пациентов с изолированным трёхстворчатым ИЭ, если все критерии есть из следующего списка:

• MSSA,

• хороший ответ на лечение,

• отсутствие эмпиемы и метастазов инфекции,

• отсутствие сердечных и внесердечных осложнений,

• отсутствие связанной инфекции протеза клапана или левосторонней инфекции,

• вегетация размером меньше 20 мм,

• отсутствие иммуносупрессии (менее 200 CD4 клеток на микролитр) с или без СПИД.

Ввиду ограниченной бактерицидной активности, плохого проникновения в вегетации и повышенного выведения препарата у наркоманов с в/в введением, гликопептиды (ванкомицин) не следует использовать в двухнедельном курсе. Стандартный 4-6-недельный режим следует использовать в следующих ситуациях:

• медленный клинический или микробиологический ответ (более 96 ч) на антибиотик;

• правосторонний ИЭ, осложнённый правосторонней СН, вегетации более 20 мм, острая дыхательная недостаточность, септические метастазы вне лёгких (включая эмпиему) или внесердечные осложнения, например, острая почечная недостаточность;

• терапия антибиотиками, отличными от пени- циллиназа-устойчивых пенициллинов;

• наркомания с в/в введением с тяжёлой иммуносупрессией (число CD4 менее 200 клеток в микролитре) с или без СПИД

• ассоциированный левосторонний ИЭ.

Альтернативно, если стандартный в/в путь невозможен, правосторонний ИЭ с S. aureus у наркоманов с в/в введением можно лечить перорально ципрофлоксацином (750 мг дважды в день) плюс рифампицин (300 мг дважды в день), предполагая, что штамм полностью чувствителен к обоим препаратам, случай неосложнённый, а приверженность пациента проверяется тщательно.

В одном рандомизированном контролируемом исследовании показана эффективность даптомицина не хуже в сравнении со стандартной терапией при лечении инфекций S. aureus, включая правосторонний ИЭ. Когда используется даптомицин, большинство авторов рекомендует применять высокие дозы (10 мг/кг/24 ч) и комбинировать с клоксациллином или фосфомицином для избегания развития резистентности к этому препарату.

Гликопептиды (например, ванкомицин) или даптомицин - препараты выбора для инфекций MRSA. Ванкомицин может иметь меньшую эффективность при инфекциях, вызванных MRSA штаммами с МИК выше 1 мкг/мл. В этих случаях, даптомицин мог бы быть препаратом выбора. Для микроорганизмов, отличных от S. aureus, терапия у наркоманов с в/в введением не отличается от таковой у не-наркоманов.

Эмпирическая антибиотикотерапия инфекционного эндокардита

До получения результатов микробиологического исследования крови эмпирическая антимикробная терапия инфекционных эндокардитов должна быть направлена против основных возбудителей с учетом индивидуальных особенностей пациента.

Антимикробная терапия инфекционных эндокардитов установленной этиологии

После получения микробиологического исследования крови необходимо скоррегировать терапию. При отрицательных культурах крови следует продолжать проводимую терапию, если она была эффективной.

Хирургическое лечение

Учитывая частоту рецидивов ИЭ при продолжении употребления наркотических средств, у наркоманов с правосторонним ИЭ нативного клапана хирургии следует избегать, и она должна рассматриваться в следующих случаях.

• правосторонняя СН вторичная к тяжёлой регургитации на трёхстворчатом клапане с плохим ответом на диуретики;

• ИЭ, вызванный микроорганизмами, которые трудно уничтожить (например, персистирующие грибки) или бактериемия в течение как минимум 7 дней (например, S. aureus, Pseudomonas aeruginosa), несмотря на адекватную антимикробную терапию;

• вегетации на трёхстворчатом клапане более 20 мм, которые сохраняются после повторной лёгочной эмболии с или без сопутствующей правосторонней СН.

Кардиохирургия у ВИЧ-инфицированных наркоманов с ИЭ не ухудшает прогноз ни ИЭ, ни ВИЧ инфекции.

Данные недавнего национального исследования показали, что тремя самыми распространёнными хирургическими стратегиями для ИЭ трёхстворчатого клапана являются: вальвулоэктомия, восстановление клапана и замена клапана. Замена трёхстворчатого клапана применяется в большинстве случаев, и в основном используются биопротезы. Некоторые авторы предпочитают восстановление клапана (избегая, где возможно искусственных материалов) перед его заменой, но последняя не улучшала исходов в сравнении с заменой или вальвулоэктомией. Вальвулоэктомия без замены протезом может быть выполнена в исключительных случаях, но может быть связана с тяжёлой послеоперационной правожелудочковой СН, особенно, при наличии лёгочной гипертензии. В этих случаях, клапан может быть протезирован, как только вылечена инфекция, а использование наркотиков прекращено. Замены лёгочного клапана следует избегать, но если она считается необходимой, предпочтительно использовать гомографт (или если невозможно, ксенографт).

Хирургия рекомендуется, если есть устойчивые к терапии клинические симптомы, безуспешность медикаментозной терапии, повторяющиеся септические эмболы в лёгкие или парадоксальная эмболия.

Антибиотикопрофилактика

Поскольку риск инфекционного эндокардита невелик, данных об эффективности антибиотикопрофилактики нет. Однако ее рекомендуют всем больным с предрасполагающими к эндокардиту поражениями сердца при процедурах, способных вызвать бактериемию. Показания к антибиотикопрофилактике:

• приобретенные и врожденные пороки сердца (кроме неосложненного дефекта межпредсердной перегородки),

• протезированные клапаны, гипертрофическая кардиомиопатия

• перенесшие инфекционный эндокардит.

• -пролапс митрального клапана с митральной недостаточностью и другие предрасполагающие факторы (утолщение створок митрального клапана, их избыточная длине и др.)

Согласно международному консенсесу, существует 2 режима антибиотикопрофилактики ИЭ.

Минимальный режим:

• Амоксициллин/ампициллин 3 г за 1 час до процедуры и 1, 5 г через 6 часов после процедуры;

• при аллергии к пенициллинам - клиндамицин 600 мг внутрь за 1 ч до процедуры.

Используется при стоматологических процедурах, при однократных инструментальных вмешательствах, при местной анестезии, у амбулаторных больных.

Максимальный режим:

амоксициллин - 2 г в/в + гентамицин 1,5 мг/кг в/м за 1 час до процедуры, амоксициллин - 1 г внутрь через 6 ч. после процедуры; при аллергии к пенициллинам - ванкомицин 1 г в/в в течение 1 ч + гентамицин 1,5 мг/кг в/м за 1 час до процедуры, ванкомицин 1 г в/в в течение 1 ч через 6 ч после процедуры

Используется при манипуляциях на желудочно-кишечном тракте, мочевыводящих путях, при общей анестезии, многократных вмешательствах, у госпитализированных пациентов с кардиологической патологии с высоким риском развития ИЭ, кардиологические и сосудистые вмешательства (при имплантации протеза клапана, любого типа протеза или пейсмейкера), пирсинг и татуировки, инфекции дыхательных путей, кожные и мышечно-скелетные вмешательства.

Прогноз

Летальность при локализации инфекции на аортальном клапане достоверно выше, чем при поражении митрального и трикуспидального клапанов. Частота внезапной смерти при ИЭ левых камер сердца у наркоманов в 3 раза выше, чем при ИЭ ТК, и составляет 69 и 23% соответственно. В исследовании С. В. Маслова и соавт. отмечено, что у больных наркоманией с ИЭ левых камер сердца летальность составила 57,1%, это почти в 2,5 раза выше, чем у наркоманов с поражением только трикуспидального клапана, и в 2 раза выше, чем у больных ИЭ, не страдающих наркоманией.

Прогноз ИЭ у инъекционных наркоманов в значительной мере зависит от вида возбудителя. Выделение из крови Candida в 35%, а Serratia в 22% случаев ухудшает прогноз у наркоманов с ИЭ. Летальность у наркоманов с ИЭ в первые 10 лет после операции в 40% случаев обусловлена как тяжелыми осложнениями, так и сопутствующей патологией (вирусный гепатит В и С, туберкулез, ВИЧ-инфекция, цирроз печени), передозировкой наркотических веществ, несчастными случаями, самоубийствами.

Список литературы

1. Рекомендации esc по ведению больных с инфекционным эндокардитом. Рабочая группа по ведению инфекционного эндокардита Европейского общества кардиологов (ESC) European Heart Journal 29 August 2015

2. Гусманов Д.С. Инфекционный эндокардит у инъекционных наркоманов. Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. 2013

3. Диагностика и дифференциальный диагноз инфекционного эндокардита - Тюрин В.П., Дорофеев Е.В. - Национальный медико-хирургический Центр им. Н.Н. Пирогова. 2012

4. Особенности инфекционного эндокардита у инъекционных наркоманов - П.С. Филипенко, Е.А. Драгоман - Ставропольская государственная медицинская академия

5. Рекомендации Европейского общества кардиологов по профилактике, диагностике и лечению инфекционного эндокардита 2009 г. Под редакцией: Член-корр. РАН, действительного члена РАМН, д.м.н., профессора Ю. Н. Беленкова, д.м.н., профессора Т.А. Батыралиева.

6. Guidelines on the prevention, diagnosis, and treatment of infective endocarditis (new version 2009) // European Heart Journal. - 2009. - Vol. 30. - P. 2369 - 2413.

7. Справочник по антимикробной терапии. Выпуск 2. Под редакцией Р.С. Козлова, А.В. Дехнича. - Смоленск: МАКМАХ, 2010 г. - 416 с.

8. F. Kate Gould, D.W. Denning et all. Guidelines for the diagnosis and antibiotic treatment of endocarditis in adults: a report of the Working Party of the British Society for antimicrobial Chemotherapy // J. Antimicrob. Chemother. - 2011

25