Материал: Инфекционный эндокардит у наркоманов

Три ЭхоКГ-признака служат большими критериями диагноза ИЭ: вегетации, абсцесс или псевдоаневризма, дисфункция протезированного клапана. На сегодня, в диагностике вегетаций на нативных и протезированных клапанах чувствительность ТЭхоКГ составляет 70% и 50%, ЧПЭхоКГ - 96% и 92%, соответственно. Специфичность для обоих методов примерно 90%. Выявление вегетаций может быть затруднено при наличии предшествовавшего поражения клапанов (пролапс митрального клапана, дегенеративные кальцифицированные участки), на протезах клапанов, при небольшом (<2-3 мм) размере вегетаций, при недавней эмболизации и не вегетирующем ИЭ. Диагноз может быть особенно сложным при вовлечении в ИЭ внутрисердечных устройств, даже при применении ЧПЭхоКГ.

Ошибочный диагноз ИЭ иногда может быть поставлен, к тому же, может быть не просто отличить вегетации от тромбов, лямблиозных наростов, пролапса створки, разрыва хорды, волчаночных (Либмана-Сакса) поражений, волокон и нитей, первичного антифосфолипидного синдрома, ревматоидных поражений и старческих вегетаций . Потому данные ЭхоКГ-исследования следует интерпретировать с осторожностью, принимая во внимание клиническую картину и вероятность ИЭ.

Чувствительность ТЭхоКГ для диагноза абсцесса около 50%, в сравнении с 90% для ЧПЭхоКГ. Специфичность выше 90% для обоих методов. Небольшие абсцессы идентифицируются с трудом, особенно, в ранние стадии заболевания, в послеоперационный период и при наличии протеза клапана. ИЭ должен всегда иметься в виду при обнаружении перипротезной регургитации, даже при отсутствии ЭхоКГ-признаков ИЭ.

В случаях исходно отрицательных данных, повторная ТЭхоКГ/ЧПЭхоКГ выполняется спустя 5-7 дней, если клинически подозрение сохраняется, или даже раньше, если обнаружена инфекция S. aureus. Другие методы визуализации также следует применять в такой ситуации (см. Раздел 5.5). Наконец, обязательна ЭхоКГ для наблюдения и отслеживания осложнений и ответа на терапию (рис. 1).

Трёхмерная (3D) ЧПЭхоКГ в реальном времени позволяет анализировать 3D-объёмы структур сердца в любом возможном ракурс. Недавнее исследование показало, что обычная ЧПЭхоКГ недооценивает размеры вегетаций, и что 3D-ЧПЭхоКГ более уместная методика для анализа морфологии вегетаций и их размеров, что даёт преимущество перед обычной ЧПЭхоКГ, приводя к лучшей оценке эмболического риска при ИЭ. Трёхмерная ЧПЭхоКГ, в частности, полезна в оценке перивальвулярного распространения инфекции, дисфункции протеза клапана

Анатомические и эхокардиографические определения

Наибольшую диагностическую ценность представляет цветная доплеровская трансэзофагеальная ультразвуковая диагностика, которая позволяет верифицировать вегетации до 1 см.

• Мультиспиральная компьютерная томография

Потенциальный риск эмболии вегетациями и/или гемодинамической декомпенсации во время коронарной ангиографии (если показано) привёл к предложению использовать МСКТ-ангиографию коронарных артерий как альтернативный метод у некоторых больных с эндокардитом.

МСКТ может быть использована для обнаружения абсцессов/псевдоаневризм с диагностической ценностью одинаковой в сравнении с ЧПЭхоКГ, и даже более высокой в отношении информации о перивальвулярном распространении, включая анатомию псевдоаневризм, абсцессы и фистулы. При ИЭ аорты КТ может быть полезна дополнительно для определения размеров, анатомии и кальцификации аортального клапана, луковицы аорты и восходящего отдела, что входит в данные для планирования хирургического лечения. При эндокардите правого отдела сердца и клапана лёгочной артерии КТ может открыть сопутствующую патологию лёгких, включая абсцессы и инфаркты.

Известна более высокая чувствительность МРТ в сравнении с КТ для выявления поражения головного мозга, и она была подтверждена по отношению к эндокардиту. Если обнаружено субарахноидальное и/или интрапарен- химное кровоизлияние, другие методы сосудистой визуализации (например, ангиография) могут потребоваться для постановки диагноза или исключения микотической аневризмы, если она не обнаружена на КТ.

Контрастная МСКТ имеет высокую чувствительность и специфичность для диагноза абсцессов селезёнки и других органов; однако, дифференцировка с инфарктом иногда проблематична. Ангиография МСКТ даёт быстрый и качественный результат в исследовании системного артериального бассейна. Детальная мультиплоскостная 3D контрастусиленная ангиографическая реконструкция позволяет картировать сосуды, идентифицировать и охарактеризовать периферические сосудистые осложнения ИЭ и наблюдать за ними.

• Магнитно-резонансная визуализация

Учитывая её более высокую чувствительность, чем у КТ, МРТ повышает вероятность обнаружения мозговых последствий ИЭ. Различные исследования, включавшие МРТ в период течения острого ИЭ, последовательно показали частое развитие поражения, в 60-80% случаев. Несмотря на неврологические симптомы, большинство аномалий имеют ишемическую природу (в 50-80% случаев) с преобладанием небольших локальных поражений, нежели более крупных областей инфаркта. Другие поражения находят у менее чем 10% пациентов. Это паренхимные или субарахноидальные кровоизлияния, абсцессы и микотические аневризмы.

• Ядерные методы визуализации

С введением гибридного оборудования для обычной ядерной (например, однофотонной эмиссионной КТ (ОФЭКТ/КТ)) и позитрон-эмиссионной томографии (то есть, ПЭТ/КТ), молекулярные ядерные техники развиваются как важный дополняющий метод для пациентов с подозрением на ИЭ и диагностическими сложностями.

Микробиологическая диагностика

1. Культуры крови

Согласно современным критериям положительный результат микробиологического исследования крови является ключевым моментом в диагностике ИЭ, а данные о чувствительности микроорганизмов к антимикробным препаратам определяют лечебную тактику и прогноз заболевания. Необходимо провести трехкратный забор крови (по 10 мл), полученной из периферической вены с тщательным соблюдением стерильности. Забора проб из центральных венозных катетеров следует избегать в связи с высоким риском ложноположительных результатов за счет контаминации стафилококками. Одну положительную культуру крови в качестве заключения для установления диагноза ИЭ следует рассматривать с осторожностью.

3. Гистологические/иммунологические методы

Патогистологическое исследование резецированных тканей клапанов или эмболических фрагментов может служить руководством к антибактериальной терапии, если возбудитель может быть идентифицирован с помощью специальных красителей или иммуногистологических методов. Coxiella burnetii и виды Bartonella могут быть легко обнаружены серологическим тестированием с помощью непрямой иммунофлюоресценции или иммуноферментного анализа.

4. Методы молекулярной биологии

Полимеразная цепная реакция позволяет быстро и точно обнаружить редкие и не поддающиеся культивированию возбудители у больных с ИЭ. Наличие положительных ПЦР при патогистологических исследованиях удаленных клапанов не является синонимом неудачи лечения, если культуры клапана не являются положительными. Действительно, положительная ПЦР может сохраняться в течение месяца после успешного лечения.

Дифференциальный диагноз

Перечень заболеваний, с которыми приходится дифференцировать ИЭ на ранних стадиях заболевания, чрезвычайно широк. Дифференциальный диагноз проводится с заболеваниями (синдромами), наиболее важными из которых являются: лихорадка неясной этиологии, ревматоидный артрит с системными проявлениями, острая ревматическая лихорадка, системная красная волчанка, узелковый полиартериит, неспецифический аортоартериит, антифософолипидный синдром, инфекционные заболевания, протекающие с лихорадкой, сыпью и спленомегалией (генерализованная форма сальмонеллёза, бруцеллёз и др.), злокачественные новообразования (неходжкинские лимфомы, лимфогранулематоз), сепсис и многие др.

Инфекционный эндокардит нередко оказывается одной из инфекционных причин лихорадки неясного генеза (повышение температуры более 38.3° С в течение трех недель). Поэтому во всех случаях лихорадки неясного генеза необходимо проводить диагностический поиск ИЭ.

Системная красная волчанка, заболевания соединительной ткани, перемежающийся артериит, болезнь Стилла у взрослых и васкулиты могут протекать под видом ЛНЭ. Причинами ЛНЭ (17-24%) могут быть: лекарственная лихорадка, тромбоэмболия лёгочной артерии, воспалительные заболевания тонкой кишки, саркоидоз. У взрослых в 10% случаев причина ЛНЭ остается невыясненной. Наиболее частыми причинами ЛНЭ у людей пожилого возраста являются лейкемия, лимфомы, абсцессы, туберкулёз и артериит височных артерий.

Сохраняются трудности в дифференциальной диагностике между ИЭ и ОРЛ, которая протекает с поражением суставов и формированием порока сердца. Проблема ранней диагностики ОРЛ в последние десятилетие связана с малосимптомностью заболевания. Признаки этих заболеваний, такие как лихорадка, патологии суставов и формирующийся порок сердца, при отсутствии проявлений ТЭО и МВ на клапанах сердца, определяют актуальность проведения дифференциальной диагностики с ИЭ . Отличительным признаком является срок формирования порока.

Среди заболеваний соединительной ткани, с которыми необходимо проводить дифференциальный диагноз, важное место занимает РА с системными проявлениями - болезнь Стилла у взрослых. Для этого заболевания характерны лихорадка более 39° С с ознобами и потами, нейтрофильный лейкоцитоз, спленомегалия. Для подострого ИЭ также свойственны иммуннокомплексная патология и поражение опорно-двигательного аппарата (23-60%), проявляющееся артралгиями, артритами, тендинитами, энтезопатиями, дисцитом поясничного отдела позвоночника . В 40-50% случаев клиническое течение РА проявляется гектической лихорадкой, повреждением клапанов, нарушением ритма и проводимости сердца. Однако у большинства больных РА с недостаточностью АК и МК заболевание имеет бессимптомное и относительно благоприятное клиническое течение. Для системных проявлений РА специфичны фиброзирующий альвеолит, лимфаденопатия, аутоиммунный тиреоидит, синдром Рейно, ревматоидные узлы, синдром Шегрена, которые не встречаются при ИЭ. Тем не менее, проведение дифференциального диагноза между РА с системными проявлениями и ИЭ остаётся достаточно трудной задачей.

Сходство клинических и лабораторных проявлений ИЭ и СКВ значительно затрудняет проведение дифференциальной диагностики. С одинаковой частотой встречаются лихорадка, полисерозит, миокардит, васкулиты, гломерулонефрит и др. В случае формирования (30-45%) тромботического неинфекционного эндокардита возникают затруднения при трактовке ультразвуковой картины поражения клапанов. Тем не менее, при ИЭ чаще развивается деструктивная пневмония, а при СКВ - сосудистые поражения лёгких в виде пульмонитов. Отсутствие выраженной деструкции клапанов и регургитации, наличие отрицательной гемокультуры и положительного эффекта от применения преднизолона и цитостатиков подтверждает СКВ

В клинической практике могут быть полезны диагностические критерии СКВ, разработанные Американской ревматологической ассоциацией. В состав критериев СКВ вошли: LE-клетки, антинуклеарные антитела, антитела к двуспиральной ДНК, эритема на лице (в виде бабочки), дискоидная волчанка, фотосенсибилизация, язвы в полости рта, артрит, серозит, поражение почек с протеинурией до 0,5 г/сут и более, неврологические нарушения (судороги или психоз), изменения крови (гемолитическая анемия, уменьшение количества лейкоцитов менее 4 х 10⁹/л, тромбоцитов - менее 100 х 10³/л, лимфопения в двух и более пробах крови). Наличие любых 4-х критериев подтверждает диагноз заболевания. Верификация затруднена в случае атипичного течения (сочетанного или пограничного с др. системными заболеваниями соединительной ткани), а также на ранней стадии развития СКВ.

Определенные проблемы могут возникать при дифференциальной диагностике ИЭ и неспецифического аортоартериита (болезни Такаясу), протекающего с формированием недостаточности АК, обусловленной дилатацией аорты. Последнему чаще свойственны преходящие парестезии, перемежающаяся хромота у молодых женщин, сосудистые шумы, асимметрия или отсутствие пульса (чаще в зоне локтевой, лучевой и сонной артерии), различия АД на конечностях. Важное значение для верификации диагноза аортоартериита имеют данные ультразвукового сканирования сосудов и контрастной ангиографии.

Достаточно сложен дифференциальный диагноз ИЭ со злокачественными новообразованиями, особенно у людей пожилого возраста. Высокая лихорадка часто отмечается при гипернефроме, опухолях толстой кишки, поджелудочной железы и др. В то же время у пожилых людей нередко встречается грубый систолический шум митральной регургитации как следствие хронической ишемической болезни сердца или протодиастолический шум аортальной регургитации атеросклеротического генеза. У таких больных при наличии опухоли наблюдается анемия, ускорение СОЭ. В подобных ситуациях, прежде чем остановиться на диагнозе ИЭ, необходимо искать опухоль, применяя все современные диагностические методы. Следует иметь в виду, что у больных пожилого и старческого возраста возможно сочетание ИЭ и опухоли .

Значительные трудности представляет дифференциальная диагностика ИЭ и хронического пиелонефрита в стадии обострения. Развитие пиелонефрита с характерной клинической картиной (лихорадка с ознобом, анемия, ускорение СОЭ, иногда - бактериемия) может наводить на мысль о наличии ИЭ с вовлечением в процесс почек. С другой стороны, у больных пиелонефритом возможно развитие ИЭ, вызванного микрофлорой, наиболее часто встречающейся при инфекциях мочевыводящих путей (кишечная палочка, протей, энтерококки и др.).

Нередко приходится проводить дифференциальный диагноз между ИЭ с НТЭ при первичном АФЛС. Формирование НТЭ при этих заболеваниях связано с образованием антител к эндотелию. Бывает трудно отдифференцировать ИЭ от УП при наличии выраженной лихорадки, суставного синдрома, поражения почек и кожи. Однако для УП характерно развитие асимметричного полиневрита, поражения почек с формированием микроаневризм и артериальной гипертензии, ишемических поражений конечностей (сетчатое ливедо, дигитальный артериит), мозга (ишемический инсульт) и желудочно-кишечного тракта (с развитием кишечной непроходимости).

Из группы заболеваний с НТЭ следует исключать первичный АФЛС, развивающийся в результате аутоиммунных реакций к фосфолипидам эндотелия, мембраны эритроцитов и нервных клеток. Характерными проявлениями АФЛС являются: сетчатое ливедо, тромбофлебит поверхностных и (или) глубоких вен, артериальные тромбозы и тромбоэмболии лёгочной артерии, церебральных сосудов и коронарных артерий; наличие нескольких выкидышей в анамнезе. Лабораторные показатели АФЛС: тромбоцитопения, Кумбс-положительная гемолитическая анемия, нарушение липидного обмена, антитела к кардиолипину и др. фосфолипидам, волчаночный антикоагулянт, антинуклеарный фактор, антитела к Р₂-гликопротеину. К критериям определённого АФЛС относят: рецидивирующие спонтанные аборты у женщин молодого возраста, множественные и рецидивирующие венозные тромбозы, артериальные окклюзии, язвы ног, сетчатое ливедо, гемолитическую анемию, тромбоцитопению, увеличение концентрации антител к фосфолипидам иммуноглобулинов G или М более чем на 5 стандартных отклонений от нормы. В практике врача приходится проводить дифференциальный диагноз ИЭ с НТЭ при злокачественных опухолях. Разработаны дифференциально-диагностические признаки ИЭ и заболеваний с формированием НТЭ (табл. 1) .

При проведении дифференциального диагноза ИЭ с инфекционными заболеваниями, протекающими с лихорадкой, сыпью и спленомегалией, необходимо верифицировать сальмонеллёз и бруцеллёз. Септическая форма сальмонеллёза является наиболее тяжёлой формой заболевания. Характеризуется острым течением, лихорадкой с большими суточными размахами, повторными ознобами и обильным потоотделением, образованием метастатических гнойных очагов (чаще в желчном пузыре, шейных лимфоузлах, головном мозге и др.), поражением эндокарда и аорты. Диагноз устанавливают при выделении сальмонелл из гноя вторичного очага и или из крови, нарастание титра антител.

Инфекционное заболевание бруцеллёз относится к группе зоонозов с хроническим течением. Характерно хорошее самочувствие у больных бруцеллёзом на фоне высокой лихорадки (до 40-41° С), генерализованной лимфаденопатии, спленомегалии, выраженной лейкопении, ускоренной СОЭ.

Злокачественные новообразования (лимфомы, лимфогранулематоз) начинаются с гектической лихорадки, ознобов, обильного потоотделения, похудания. Для клиники неходжинских лимфом свойственно одинаково частое поражение как всех лимфатических узлов, так и отдельных их групп, лимфоидного кольца Вальдейера и желудочно-кишечного тракта. Первыми симптомами являются увеличение одной (50%) или двух (15%) групп лимфатических узлов, генерализованная аденопатия (12%), признаки интоксикации (86-94%). В анализах крови - лейкоцитоз (7,5-11%) или лейкопения (12-20%), лимфоцитоз (18-22%), увеличение СОЭ (13,5-32%).

К специфичным клиническим признакам лимфогранулематоза относят: наличие в пунктате лимфатических узлов клеток Березовского-Штейнберга (100%), первоначальное увеличение лимфатических узлов шеи, средостения и подмышечных ямок (80-90%), лихорадку волнообразного характера (60-72%), кожный зуд (33%), нейтрофилёз с абсолютной лимфоцитопенией (25%), умеренную нормохромную анемию (8-15%).

Сепсис характеризуется тяжёлым ациклическим течением, нарастающей гипохромной анемией, неправильной лихорадкой с повторными ознобами и обильным потоотделением, частым развитием септического шока и тромбогеморрагического синдрома (синдрома Мачабели), формированием метастатических (вторичных) очагов воспаления в почках, печени, селезёнке, лёгких. При проведении эхокардиографии МВ и другие признаки поражения эндокарда не выявляются.

Таким образом, для диагностики ИЭ целесообразно использовать DUKE-критерии, проводить дифференциальный диагноз с ревматической лихорадкой, неинфекционным тромбоэндокардитом, антифосфолипидным синдромом, системными заболеваниями соединительной ткани, васкулитами, злокачественными новообразованиями, инфекционными болезнями, протекающими с лихорадкой, кожной сыпью, спленомегалией. Использование дифференциально-диагностических признаков и диагностических критериев, проведение лабораторных исследований, ультразвукового исследования сердца и органов брюшной полости в динамике позволяет своевременно верифицировать ИЭ.