Материал: Инфекционный эндокардит у наркоманов

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Смоленский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Факультет Лечебный

Кафедра госпитальной терапии

Научно-исследовательская работа студента

Тема «Инфекционный эндокардит у наркоманов, механизм развития, особенности течения, диагностика, дифференциальная диагностика, лечение»

Содержание

Актуальность 3

Эпидемиология 3

Этиология 3

Механизм развития 4

Классификация 5

Особенности течения 6

Диагностика 8

Дифференциальный диагноз 16

Лечение 19

Хирургическое лечение 23

Антибиотикопрофилактика 23

Прогноз 24

Список литературы 25

Актуальность

Проблема инфекционного эндокардита (ИЭ) у пациентов с наркоманией приобретает особую актуальность в связи с ростом заболеваемости им в большинстве развитых стран (США, Франция, Канада, Швеция, Англия, Германия, Италия, Россия). Период с середины 1990-х годов ознаменовался прогрессированием новой формы ИЭ у инъекционных наркоманов.

В России употребление наркотиков и интенсивный рост заболеваемости наркоманией являются очень важной проблемой не только здравоохранения, но и общества в целом

По данным МЗ РФ, в России с 1990 по 2005 г. число наркоманов увеличилось в несколько десятков раз и достигло примерно 6,5 млн человек, а в 2011 г., по разным подсчетам, возросло до 8 млн человек . Заболеваемость ИЭ среди наркоманов составляет 2-5% в год, что значительно превышает его частоту в общей популяции, и 33% среди заболевших - это лица моложе 25 лет . Но по данным исследований других авторов, 22, ежегодная заболеваемость ИЭ среди наркоманов превышает 8-10%. И если раньше они отдавали предпочтение одному наркотику, то ныне отмечена тенденция употребления нескольких видов наркотиков с переходом от слабых к сильным препаратам .

Выделение в особую форму ИЭ у наркоманов вызвано рядом особенностей: атипичностью клинической картины, поражением легких в результате эмболии легочной артерии, выраженностью септических проявлений, ранним развитием сепсиса и полиорганной недостаточности, резистентностью к антибиотикам.

Эпидемиология

Заболеваемость ИЭ регистрируется во всех странах мира и в Российской Федерации составляет более 10000 человек в год, из которых около 2500 нуждаются в хирургическом вмешательстве. Мужчины заболевают в 1.5-3 раза чаще, чем женщины. Чаще заболевают лица трудоспособного возраста (20 50 лет) , 25% всех случаев фиксируется в возрастной группе от 60 лет и старше. Частота первичного ИЭ составляет 41,169,7%

Этиология

Особенностью ИЭ у наркоманов является, с одной стороны, многочисленность возбудителей, а с другой - их определенная тропность к поражению камер сердца. Положительные посевы крови у наркоманов составляют 30,7-85,7%, а негативные гемокультуры выявляют в 10,7-35% проб.

Специфичным возбудителем ИЭ нативных клапанов у наркоманов является S. aureus (50-72% случаев), а при поражении клапанных протезов - преимущественно S. epidermidis (64% случаев), при котором резистентность к антибиотикам возникает у 90% больных в течение 1-2 недель. Рядом авторов была замечена характерная особенность, заключающаяся в том, что при вовлечении в инфекционный процесс клапанов левых камер сердца доля S. aureus заметно уменьшается (до 12-23%), при этом значительно возрастает роль стрептококков (до 15-56,3%). До сих пор обсуждается вопрос о характере течения ИЭ у наркоманов в зависимости от резистентности стафилококка к антибиотикам.

Акцентирование внимания на этиологическом факторе обусловлено высокой летальностью у наркоманов - 70-80% . Смертность при грибковом ИЭ достигает 60-100%, а при ИЭ, вызванном грамотрицательной микрофлорой, 47%, при анаэробной микрофлоре - до 46-65%. Вероятность трансформации бактериемии у наркоманов в 6 раз выше, чем у лиц, не употребляющих инъекционные наркотики, и риск развития ИЭ зависит от частоты введения препаратов внутривенно. Распределение возбудителей ИЭ у инъекционных наркоманов представлено в таблице. Грибковый эндокардит чаще встречается у наркоманов с искусственными клапанами сердца. Основные возбудители - представители родов Candida и Aspergillus. При ИЭ у наркоманов превалируют C. parapsilosis и C. tropicans.

Частота метициллинрезистентного золотистого стафилококка (MRSA) возросла с 2% в 1970-е годы до 35% в 1990-е годы. В литературных источниках не найдено анализа особенностей клинической картины ИЭ у наркоманов в зависимости от присутствия в гемокультуре метициллинчувствительного или метициллинрезистентного золотистого стафилококка.

В последние годы все большая роль в этиологии ИЭ у наркоманов отводится полимикробной флоре (21% случаев), а по мнению других авторов, она выявляется в 5-72% случаев и представлена в порядке убывания встречаемости ассоциациями золотистого стафилококка с энтерококком, эпидермальным стафилококком, кандидами, кишечной палочкой, клебсиеллой.

Основные возбудители инфекционного эндокардита у инъекционных наркоманов, %

Механизм развития

К возникновению активного ИЭ нативных клапанов сердца у наркоманов приводит сочетание следующих факторов:

1. употребление самодельных наркотических веществ, в которых содержатся твердые частицы, пузырьки воздуха и разные примеси;

2. травма нативных клапанов и пристеночного эндокарда;

3. использование для инъекций нестерильных растворов, что способствует попаданию вирулентной инфекции в кровь;

4. бактериемия;

5. ослабление резистентности организма (иммунитета).

Эти изменения создают благоприятные условия для внедрения в эндокард микроорганизмов и последующей их колонизации на створках клапанов, что приводит к формированию микробных вегетаций с последующим разрушением створок. У инъекционных наркоманов чаще поражаются клапаны правых отделов сердца. Но малая турбулентность крови в правых отделах сердца в норме не создает предпосылок для травматизации клапанов, а низкая оксигенация крови в правых отделах сердца не способствует росту колонии типичных возбудителей ИЭ. Под влиянием инфекционных факторов развивается интерстициальная, экссудативная и пролиферативная деформация структур клапана с повреждением коллагена и отложениями фибриноида, фибрина, с тромботическими разрастаниями, что сопровождается образованием стерильных вегетаций с последующей инвазией микроорганизмов в вегетации.

В развитии ИЭ выделяют три фазы:

1. инфекционно-токсическую, для которой характерно наличие признаков общего инфекционного заболевания (лихорадка, бактериемия) без определенной органной патологии;

2. иммуновоспалительную - появление антител к микроорганизмам и признаков поражения эндокарда;

3. дистрофическую - развитие паренхиматозной дистрофии внутренних органов с клиническими проявлениями декомпенсации пораженных органов (сердечная, почечная недостаточность и др.).

Так как фиксации микробов к неповрежденным структурам сердца практически не происходит, то факторами, ведущими к развитию ИЭ, являются повреждение эндотелиальных клеток мелкими частицами в наркотических веществах, врожденные пороки клапанов сердца (двухстворчатый аортальный клапан, пролапс митрального клапана) или приобретенные заболевания (ревматизм, сифилис и ятрогения), искусственные протезы. Рост колонизированных вегетаций не только становится дополнительным источником бактериемии, но и вызывает тромбоэмболии органов и конечностей с развитием инфарктов и абсцессов органов. Инфицирование створок клапанов, подклапанных структур, абсцедирование миокарда ведут к формированию клапанных пороков сердца с развитием гемодинамических нарушений и появлением клинической картины.

Классификация

Классификация

Существует несколько классификаций ИЭ.

1. По клинико-морфологической форме:

- ИЭ нативных клапанов

- ИЭ протезированного клапана

- ИЭ у наркоманов

- первичный ИЭ - возникающий на интактных клапанах сердца

- вторичный ИЭ - возникающий на фоне существующей патологии клапанов сердца в результате предшествующего ревматического, атеросклеротического поражения, либо перенесенного ранее ИЭ

2. По этиологическому фактору:

- стрептококковый

- стафилококковый

- энтерококковый и т.д.

3. По течению заболевания:

- острое (длительностью менее 2 месяцев)

- подострое (длительностью более 2 месяцев)

- затяжной ИЭ (употребляется крайне редко, в значении маломанифестного подострого течения ИЭ)

-

В особые формы ИЭ выделяют:

- нозокомиальный ИЭ

- ИЭ у лиц с имплантированными внутрисердечными устройствами (электрокардиостимулятором и кардиовертером-дефибриллятором)

- ИЭ у лиц с трансплантированными органами

- ИЭ у лиц пожилого и старческого возраста

Европейским обществом кардиологов предложена новая классификация ИЭ

Классификация ИЭ (ЕОК, 2009 г.)

По локализации:

1. ИЭ левых отделов сердца:

а) ИЭ нативных клапанов

б) ИЭ протезированных клапанов

- ранний протезный ИЭ - до 1 года после операции на клапанах;

- поздний протезный ИЭ - более 1 года после операции на клапанах.

2. ИЭ правых отделов сердца

3. Электродный ИЭ, ассоциированный с имплантацией внутрисердечных устройств

По происхождению:

1. ИЭ, связанный с медицинскими манипуляциями:

а) нозокомиальный ИЭ, развившийся позднее 48 часов с момента госпитализации после выполнения медицинских процедур (внутривенных инъекций, гемодиализа, внутривенной химиотерапии и др.)

б) ненозокомиальный развившиеся менее чем через 48 часов

2. Внебольничный ИЭ развившиеся менее чем через 48 часов после госпитализации и не соответствующий критериям ненозокомиального ИЭ

3. ИЭ, ассоциированный с внутривенным введением наркотиков

1. Активный ИЭ - ИЭ с лихорадкой и положительной гемокультурой или наличием морфологических признаков активного ИЭ, подтвержденных интраоперационно или гистологически

2. Рецидив ИЭ - повторные эпизоды ИЭ в течение 6 месяцев после первого эпизода, вызванные тем же возбудителем

3. Повторный ИЭ повторные эпизоды ИЭ позднее 6 месяцев после первого эпизода, либо вызванные другим возбудителем

4. Ремиссия – может возникать при проведении антибиотикотерапии.

Вышеуказанные классификации дополняют друг друга и позволяют полнее отразить клинические особенности течения заболевания и стратегию лечения. При формулировке диагноза инфекционного эндокардита важно указать клиническую форму (первичный, вторичный, рецидивирующий, повторный), этиологический фактор (стафилококковый, стрептококковый, энтерококковый и т.д.), локализацию (ИЭ нативных клапанов левых или правых отделов сердца), течение заболевания (острое, подострое), активность процесса и осложнения.

Особенности течения

Выделение в особую форму ИЭ у наркоманов вызвано рядом особенностей: атипичностью клинической картины, поражением легких в результате эмболии легочной артерии, выраженностью септических проявлений, ранним развитием сепсиса и полиорганной недостаточности, резистентностью к антибиотикам.

Течение ИЭ у больных-наркоманов отличалось особой тяжестью и полисиндромностью. Причиной госпитализации у большинства больных были острые осложнения основного заболевания.

Для ИЭ у наркоманов характерно поражение интактного трехстворчатого клапана (ТК) с формированием его недостаточности (98,5%) и микробных вегетаций (100%); острое течение на фоне сепсиса (90%), полисиндромность клинических проявлений.

Ведущими синдромами являются:

1. инфекционно-токсический (92%),

2. тромбоэмболический (76%) с формированием ТЭЛА (72%),

3. абсцедирующей инфаркт пневмонии (65%),

4. ДВС-синдром (75%),

5. септико-пиемический с развитием гнойно-деструктивных очагов в органах (23,3% случаев)

6. острая сердечная и полиорганная недостаточность (45%),

7. вторичные нефропатии (93% случаев)

Течение и исход ИЭ у наркоманов зависят от вида возбудителя, его вирулентности, осложнений, предшествующего применения антибиотиков. Инфекционнный эндокардит у наркоманов чаще развивается через 1,5-3 недели после внутривенного введения наркотических веществ.

Для каждого вида возбудителей ИЭ у наркоманов характерны особенные клинические проявления.

Если ИЭ, вызванный S. aureus, протекает с острым началом, гектической лихорадкой, высокой частотой гнойно-септических осложнений и ранним развитием полиорганной недостаточности

При эпидермальном стафилококке заболевание отличается значительно меньшей выраженностью клинической картины, но более частыми тромбоэмболиями.

Инфекционный эндокардит, вызванный синегнойной палочкой, проявляется у наркоманов тяжелым клиническим течением, множественными эмболиями, неуправляемой сердечной недостаточностью, практически не поддается антибактериальной терапии и сопровождается высокой преди послеоперационной летальностью.

Для энтерококкового ИЭ характерны злокачественное течение, множественные эмболии, устойчивость к большинству антибиотиков.

Особенностями грибкового ИЭ у наркоманов являются наличие высокой активности процесса, образование огромных вегетаций и микотических аневризм, преимущественное поражение аортального клапана, эмболические осложнения.

Атипичные безлихорадочные формы ИЭ у инъекционных наркоманов регистрировались в 1,7% случаев. Важно подчеркнуть, что у этих больных ИЭ характеризуется частыми рецидивами, при которых наблюдаются смена возбудителя и повторное инфицирование клапана, а не обострение хронического процесса.

В отечественной литературе в связи с немногочисленностью наблюдений и разнообразием проявлений ИЭ дана противоречивая оценка его клинического течения у инъекционных наркоманов. С одной стороны, при активном ИЭ у наркоманов чаще отмечается короткий срок заболевания, острое и злокачественное течение, частое развитие эмболических осложнений и неблагоприятный прогноз, а с другой - отсутствие или позднее проявление сердечных шумов и относительно редкая клинически значимая сердечная недостаточность при ИЭ правых камер сердца, встречаемая в 10-19% случаев. Изменение гемодинамики при разрушении ТК менее выражено, чем при поражении митрального и аортального клапанов, поэтому хроническая сердечная недостаточность с периферическими отеками развивается на поздних стадиях заболевания.

Причиной госпитализации у большинства наркоманов в 75% была клиническая картина одноили двусторонней многофокусной пневмонии, осложненная дыхательной недостаточностью I-IV степени и экссудативным плевритом в 25% случаев. В 30% случаев пневмония имела деструктивный характер и была обусловлена Staphylococcus aureus.

Течение пневмонии сопровождалось тяжелой дыхательной недостаточностью, нередко с развитием респираторного дистресс-синдрома (РДСВ) и очагами деструкции в легких (12%).

Проявления вторичной нефропатии, которые обнаруживались у 100% больных в первой группе, иногда ошибочно трактовались как обострение хронического гломерулоили пиелонефрита, мочекаменной болезни, что служило поводом для госпитализации этих больных в урологическое и нефрологическое отделения.