Материал: Инфекционный эндокардит у наркоманов

Диффузный миокардит на фоне ИЭ и поражения клапанов развивался у наркоманов в 32% случаев. По данным литературы, в последние 10 лет миокардит при подостром ИЭ диагностируется клиницистами у 23-54% больных, а патологоанатомами - у 86%.

В 2-9% случаев при ИЭ развиваются эмбологенные инфаркты миокарда.

Возросла доля тромбоэмболий ветвей легочной артерии: это множественные легочные эмболии, в 12-27% случаев приводящие к инфарктпневмониям и абсцессам легких; легочноплевральные осложнения развиваются в 75% случаев. Некоторые авторы подчеркивают различия в характере начала заболевания: оно может быть как внезапным, так и постепенным, отличается полиморфностью клинической симптоматики, напоминает пневмонию с двусторонним поражением легких и плохо поддается терапии.

В настоящее время гломерулонефрит является одним из иммунных осложнений ИЭ у наркоманов, встречается реже, чем в 1970-е годы, - до 80% случаев - и клинически диагностируется у 8-32% больных.

Поражение почек у наркоманов чаще проявлялось инфекционно-токсическими нефропатиями (65%), нефритами (24%), а также ОПН (8%). В 85% случаев протекал на фоне HCV - инфекции и сопровождался гепатолиенальным синдромом.

Вирус гепатита «В» был выявлен у 6% больных, гепатита «С» - у 40%. Наличие вирусного гепатита сопровождалось нарушением гемостаза (80%) и развитием ДВС - синдрома у (22%). У 3% наркоманов наблюдались геморрагическая и петехиальная сыпь, узелки Ослера. Косвенными признаками внутривенной наркомании были кожные проявления в виде множественных рубцов, экхимозов, трофических язв в местах предполагаемых инъекций.

Постинъекционные осложнения (абсцессы, флегмоны, гнойные свищи) с развитием воспалительного процесса в сосудистой стенке и паравазальных тканях были выявлены у 45 наркоманов, больных сепсисом. Инфицированные венозные свищи паховой области послужили источником для развития ИЭ правых отделов сердца у 2 больных.

Также отмечается наличие у наркоманов постинъекционных флебитов, тромбофлебитов подключичной или бедренной вены в местах введения наркотиков.

Таблица 1

Частота клинических признаков инфекционного эндокардита у инъекционных наркоманов (%)

Диагностика

Для верификации ИЭ с неустановленным возбудителем разработаны усовершенствованные DUKE-критерии. В состав усовершенствованных больших DUKE-критериев вошли:

1. Положительная гемокультура из 2 -х раздельных проб крови (не зависимо от вида возбудителя), взятых с интервалом в 12 ч; или во всех 3-х; или в большинстве проб из 4-х и более посевов крови, взятых с интервалом в один и более часов;

2. Эхокардиографические признаки (МВ, абсцесс или дисфункция протеза клапана, появление новой регургитации).

К малым усовершенствованным DUKE-критериям отнесены:

1. Предшествующее поражение клапанов и (или) внутривенная наркомания,

2. Лихорадка свыше 38° С,

3. Сосудистые симптомы (артериальные эмболии, инфаркты лёгких, микотические аневризмы, интракраниальные кровоизлияния, симптом Лукина и др.),

4. Иммунологические проявления (гломерулонефрит, узелки Ослера, пятна Рота, ревматоидный фактор и др.),

5. Увеличение размеров селезёнки,

6. Анемия (снижение гемоглобина менее 120 г/л).

Диагноз ИЭ является достоверным при наличии 2-х больших критериев, 1-го большого и 3-х малых, либо - 5-ти малых критериев.

Модифицированные критерии Дьюка с дополнениями European Society of Cardiology 2015

Большие критерии

Положительная культура крови для ИЭ

1. Типичные микроорганизмы, соответствующие ИЭ, полученные из двух отдельно взятых культур крови:

• Viridans streptococci, Streptococcus galfolyticus (bovis), группа НАСЕК, Staphylococcus aureus

• внебольничный энтерококк при отсутствии первичного очага инфекции

2. Микроорганизмы, соответствующие ИЭ, полученные из постоянно положительной культуры крови:

• две и более положительные культуры из образцов крови, взятых с интервалом больше 12 часов

• все три или большая часть 4-х отдельно взятых культур крови (с первым и последним образцом, полученных с интервалом в 1 ч и более) или

3. Единичная положительная культура крови на Coxielia burnetti или титр антител IgG 1 фазы >1:800

Методы визуализации, позитивныедля ИЭ

1. Позитивная эхокардиограмма для ИЭ:

• вегетация

• абсцесс, псевдоаневризма, внутрисердечная фистула

• перфорация или аневризма клапана

• новая частичная несостоятельность протезированного клапана.

2. Аномальная активность вокруг места имплантации искусственного клапана, обнаруженная с помощью ПЭТ/КГ с ieF-ФДГ (только если протез был установлен более трех месяцев назад) или с помощью рациоактивно меченых лейкоцитов при выполнении ОФЖТ/КГ.

3. выраженное паравальвулярное поражение, определяемое с помощью КТ.

Малые критерии

1. Предрасположенность, такие как предшествующее состояние сердца или инъекционное применение наркотиков.

2. Лихорадка, определяемая как температура выше 38° С.

3. Сосудистые явления (включая диагностированные только с помощью методов визуализации): массивные артериальные эмболии, септические легочные инфаркты, инфекционные (микотические) аневризмы, внутричерепные кровоизлияния, конъюнктивальные кровоизлияния и пятна Джейнузя.

4. Иммунологические проявления: гломерулонефрит, узелки Ослера, пятна Рота и ревматоидный фактор.

5. Микробиологические признаки: положительная культура крови, не соответствующая большому критерию, отмеченному выше, или серологические признаки активной инфекции с возбудителем, соответствующим ИЭ.

Диагноз ИЭ считается окончательным при наличии:

• 2 больших критериев или

• 1 большого и 3 малых критериев

• 5 малых критериев

Диагноз ИЭ считается возможным при наличии:

• 1 большого и 1 малого критерия или

• 3 малых критериев

Примечание: курсивом выделены дополнения European Society of Cardiology

Первым этапом этого исследования является правильный забор крови с соблюдением следующих принципов:

• Забор крови должен производиться до начала антибактериальной терапии.

• Техника забора крови должна исключать случайную контаминацию образца (посев с соблюдением правил асептики и антисептики только путем пункции вены или артерии).

• Использование специальных систем для забора крови, исключающих содержание в них посторонних веществ (моющих, стерилизующих и др.), способных влиять на рост микрофлоры или быть причиной контаминации образца.

• Немедленная транспортировка образца в лабораторию в условиях изотермии, правильная маркировка образца, полная информация о характере исследуемого образца.

При проведении забора крови на стерильность необходимо придерживаться правил асептики во избежание контаминации обычной кожной флорой (коагулазонегативные стафилококки, дифтероиды и др.), тем более что эти микроорганизмы также могут быть этиологической причиной ИЭ. Поэтому подготовка кожи пациента сильно влияет на результат микробиологического исследования. С другой стороны, необходимо помнить о возможности заражения персонала от пациента. Применение резиновых перчаток снижает опасность заражения персонала инфекциями, передающимися с кровью (вирусный гепатит, ВИЧ-инфекция).

Жалобы и анамнез

Симптомы инфекционного эндокардита обычно начинают проявляться через 2 недели от момента внедрения инфекционного агента. Клинические проявления очень многообразны от «стертых» симптомов, до острой сердечной недостаточности на фоне выраженной клапанной недостаточности при быстром разрушении створок. Начало может быть острым (золотистый стафилококк) или постепенным (зеленящий стрептококк).

Возможные проявления:

•Общие симптомы: гектическая лихорадка обычно 38°С-39°С ( при остром эндокардите может быть и выше) с потрясающим ознобом, реже ощущение сильной зябкости (у пожилых и ослабленных пациентов температура может не превышать субфебрильных значений), ночной пот, отсутствие аппетита, рвота, тошнота, быстрое похудание, боли в суставах (полиартралгии у 20% пациентов, могут поражаться мелкие суставы кистей и стоп, но чаще поражаются крупные суставы).

•Сердечная недостаточность (чаще возникает при поражении аортального клапана или/и митрального, чем трикуспидального, значительно ухудшает прогноз), шум в сердце, изменение шумовой картины при вторичном эндокардите, исчезновение шума (эндокардит открытого артериального протока обтурация просвета вегетациями), сердцебиение.

•Неврологические осложнения (развиваются у 40-50% пациентов): головная боль, очаговые нарушения (вызванные эмболией церебральных артерий или кровоизлиянием вследствие разрыва микотической аневризмы), менингит (триада Ослера).

•Почечная недостаточность (развивается примерно у 5% пациентов): острый гломерулонефрит, эмболии почечных артерий, токсическое действие антибиотиков, низкий сердечный выброс.

•Эмболический синдром (встречается более чем у 35% пациентов): сосуды головного мозга, периферические сосуды, инфаркт миокарда, инфаркт селезенки, почек и т.д. При эндокардите трикуспидального клапана эмболия легочной артерии (встречается часто, примерно у 75% пациентов) с развитием инфарктной пневмонии и эпизодами кровохарканья. Образование септических аневризм, абсцессов.

•Периферические проявления: петехии (на конъюктиве, слизистой рта), линейные кровоизлияния (в виде темно-красных полос у основания ногтей), пятна Джейнуэя (безболезненные геморрагические пятна диаметром 1-4 мм на ладонях и стопах, при гистологическом исследовании обнаруживают некротические изменения в капиллярах и артериолах с кровоизлияниями и клеточной инфильтрацией сосудистой стенки и окружающих тканей.), узелки Ослера (небольшие болезненные при пальпации узелки, обычно располагающиеся на пальцах рук и ног и сохраняющиеся от нескольких часов до нескольких дней, гистологически характеризуются пролиферацией эндотелия артериол с периваскулярной клеточной инфильтрацией), пятна Рота (кровоизлияния в сетчатку с белым пятном в центре, рядом с диском зрительного нерва). При подостром эндокардите фаланги пальцев и ногти приобретают вид «барабанных палочек» и «часовых стекол».

•Триада Ослера (австрийская триада) включает эндокардит (Streptococcus pneumoniae), пневмонию и менингит, обнаруживается у 1-3% пациентов, чаще у алкоголиков, пожилых людей и пациентов, страдающих сахарным диабетом. Протекает молниеносно с разрушением створок клапана (чаще аортального) и формированием абсцессов параклапанного пространства.

• Септический шок. Значительно осложняет течение. Сохраняется высокая летальность. В большинстве случаев вызывается граммотрицательными бактриями (кишечная палочка, клебсиелла, синегнойная палочка, сальмонелла, протей). Ранние клинические проявления нарушение сознания, снижение АД (депонирование в венозном русле крови, снижение ОЦК, уменьшение сердечного выброса, увеличение периферического сопротивления), рвота, диарея. Лабораторные проявления: повышение лактата, метаболический ацидоз. Могут наблюдаться лейкопения и тромбоцитопения, повышение уровня сывороточных трансаминаз.

Физикальное обследование

При типичном классическом течении инфекционного эндокардита рекомендуется проведение общего осмотра, что позволяет выявить многочисленные неспецифические симптомы:

1.Бледность кожных покровов с серовато-желтым оттенком (цвет «кофе с молоком»). Бледность кожи объясняется, в основном, характерной для инфекционного эндокардита анемией, а желтушный оттенок кожи - вовлечением в патологический процесс печени и гемолизом эритроцитов.

2.Похудание весьма характерно для больных инфекционным эндокардитом. Иногда оно развивается очень быстро, в течение нескольких недель.

3.Изменения концевых фаланг пальцев в виде «барабанных палочек» и ногтей по типу «часовых стекол», выявляющиеся иногда при сравнительно длительном течении заболевания (около 2-3 мес.).

4.Периферические симптомы, обусловленные васкулитом или эмболией: на коже могут появляться петехиальные геморрагические высыпания. Они имеют небольшие размеры, не бледнеют при надавливании, безболезненны при пальпации. Нередко петехии локализуются на передней верхней поверхности грудной клетки, на ногах. Со временем петехии приобретают коричневый оттенок и исчезают. Иногда петехиальные геморрагии локализуются на переходной складке конъюнктивы нижнего века - пятна Лукина или на слизистых оболочках полости рта. В центре мелких кровоизлияний в коньюнктиву и слизистые оболочки имеется характерная зона побледнения. Пятна Рота - аналогичные пятнам Лукина мелкие кровоизлияния в сетчатку глаза, в центре также имеющие зону побледнения, которые выявляются при специальном исследовании глазного дна. Линейные геморрагии под ногтями. Узелки Ослера - болезненные красноватые напряженные образования размером с горошину, располагающиеся в коже и подкожной клетчатке на ладонях, пальцах, подошвах. Узелки Ослера представляют собой небольшие воспалительные инфильтраты, обусловленные тромбоваскулитом или эмболией в мелкие сосуды. Появившись в коже или подкожной клетчатке, они достаточно быстро исчезают. Положительная проба Румпеля-Лееде-Кончаловского, которая свидетельствует о повышенной ломкости микрососудов, что нередко может быть связано с вторичным повреждением сосудистой стенки при васкулитах и/или тромбоцитопатии (снижении функции кровяных пластинок). Проба проводится следующим образом: манжета для измерения АД накладывается на плечо, в ней создается постоянное давление, равное 100 мм рт. ст. Через 5 минут оценивают результаты пробы. При отсутствии нарушений сосудисто-тромбоцитарного гемостаза ниже манжеты появляется лишь небольшое количество петехиальных (мелкоточечных) кровоизлияний (менее 10 петехий в зоне, ограниченной окружностью диаметром 5 см). При повышении проницаемости сосудов или тромбоцитопении число петехий в этой зоне превышает 10 (положительная проба). Следует помнить, что все эти периферические симптомы инфекционного эндокардита в последние годы выявляются достаточно редко.

5.Признаки сердечной недостаточности, развивающейся вследствие формирования аортальной, митральной или трикуспидальной недостаточности и миокардита: положение ортопноэ, цианоз, влажные застойные хрипы в легких, отеки на ногах, набухание шейных вен, гепатомегалия и др.

6.Другие внешние проявления болезни, обусловленные иммунным поражением внутренних органов, тромбоэмболиями, а также развитием септических очагов во внутренних органах, например: • нарушения сознания, параличи, парезы и другие общемозговые и очаговые неврологические симптомы, являющиеся признаками церебральных осложнений (инфаркта мозга, развивающегося вследствие тромбоэмболии мозговых сосудов, внутримозговых гематом, абсцесса мозга, менингита и т.п.); • признаки тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА), нередко выявляющиеся при поражении трикуспидального клапана (особенно часто у наркоманов) - одышка, удушье, боль за грудиной, цианоз и др.; • признаки тромбоэмболии и септического поражения селезенки - спленомегалия, болезненность в левом подреберье; объективные признаки острого асимметричного артрита мелких суставов кистей рук, стоп.

Пальпация и перкуссия сердца:

Рекомендуется выполнение пальпации и перкуссии сердца, что позволит определить локализацию инфекционного поражения (аортальный, митральный, трикуспидальный клапан), а также наличие сопутствующей патологии, на фоне которой развился инфекционный эндокардит.

В большинстве случаев наблюдаются признаки расширения ЛЖ и его гипертрофии: смещение влево верхушечного толчка и левой границы относительной тупости сердца, разлитой и усиленный верхушечный толчок.

Аускультация сердца:

Рекомендуется выполнение аускультации для выявления аускультативных признаков формирующегося порока сердца; обычно начинают проявляться через 2-3 месяца после лихорадочного периода.

При поражении аортального клапана постепенно начинают ослабевать I и II тоны сердца. Во II межреберье справа от грудины, а также в точке Боткина появляется тихий диастолический шум, начинающийся сразу за II тоном. При поражении митрального клапана происходит постепенное ослабление I тона сердца и появляется грубый систолический шум на верхушке, проводящийся в левую подмышечную область. Поражение трехстворчатого клапана характеризуется появлением систолического шума трикуспидальной недостаточности, максимум которого локализуется в V межреберье слева от грудины.

Лабораторные и инструментальные исследования:

• Общий анализы крови

В типичных случаях заболевания в анализах крови обнаруживают характерную триаду симптомов: анемию, лейкоцитоз и увеличение СОЭ.

Анемия, чаще нормохромного типа, выявляется чаще при первичном инфекционном эндокардите. Анемия обусловлена главным образом угнетением костного мозга.

Увеличение СОЭ, в ряде случаев достигающей 50-70 мм/ч, обнаруживают почти у всех больных инфекционным эндокардитом.

Лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы крови влево также весьма характерен для инфекционного эндокардита. Выраженный гиперлейкоцитоз обычно указывает па присоединение гнойно-септических осложнений. В то же время у некоторых больных число лейкоцитов может быть нормальным, а в редких случаях возможна лейкопения.

В общем анализе мочи микрогематурия с или без протеинурии.

• Биохимический анализ крови

В биохимическом анализе крови, как правило, определяется выраженная диспротеинемия, обусловленная снижением альбуминов и увеличением содержания γ-глобулинов и частично α2-гло6улинов. Характерно также появление С-реактивного протеина, повышение содержания фибриногена, серомукоида. Иногда обнаруживают положительный ревматоидный фактор, у 70-75% больных повышенные титры ЦИК, высокий уровень Сз компонентов комплемента.

Тяжесть сепсиса может проявляться рядом лабораторных показателей, включая концентрацию СРБ и прокальцитонина, уровень маркеров дисфункции поражаемых органов (лактатемия, билирубин, тромбоцитопения и изменения уровня креатинина сыворотки); но ни один из них не является диагностичным для ИЭ

• Электрокардиография

Изменения ЭКГ при инфекционном эндокардите неспецифичны. При возникновении миокардита (диффузного пли очагового) могут выявляться признаки АВ-блокады, сглаженность или инверсия зубца Т, депрессия сегмента S-Т. Тромбоэмболия коронарных артерий сопровождается характерными ЭКГ-признаками инфаркта миокарда (патологический зубец Q, изменения сегмента S-T и др.).

• Эхокардиография

Эхокардиографическое исследование клапанного аппарата при инфекционном эндокардите имеет важное практическое значение, поскольку во многих случаях оно позволяет выявить прямые признаки этого заболевания вегетации на клапанах, если их размеры превышают 2-3 мм. Вегетации обнаруживаются в виде множества дополнительных эхосигналов, как бы «размывающих» изображение.

ЭхоКГ, как ЧПЭхоКГ, так и трансторакальная (ТЭхоКГ) - метод выбора в диагностике ИЭ. Она играет ключевую роль в ведении и контроле состояния пациентов. Как только возникает подозрение на ИЭ, необходимо выполнить ЭхоКГ. ЧПЭхоКГ следует делать при отрицательном результате обычной ТЭхоКГ, когда сохраняется подозрение на ИЭ, особенно, если исследование недостаточного качества. ЧПЭхоКГ следует также выполнять пациентам с положительным результатом трансторакального исследования, чтобы исключить местные осложнения. Для пациентов с бактериемией S. aureus ЭхоКГ показана в связи с частым наличием ИЭ в такой ситуации, а также ввиду вирулентности этого патогена и его разрушительных эффектов при поражении сердца. У таких больных оба варианта ЭхоКГ следует применять, соответственно, индивидуальным факторам риска и особенностям происхождения бактериемии S. aureus.