Реферат: Индивидуальная и возрастная изменчивость сердечно-сосудистой системы

В составе миокарда правого предсердия выделены пучки волокон от синусно-предсердного узла к мускулатуре левого предсердия и межузловые тракты (передний, средний и задний). Однако наличие в последних волокон, действительно соединяющих этот узел с предсердно-желудочковым узлом, пока морфологически не доказано.

Клапанный аппарат сердца препятствует обратному току крови. При впадении вен в полость сердца он представлен заслонками: в месте впадения нижней полой вены - евстахиева, и при впадении венечного синуса - тебезиева. Первая из них по строению и размерам очень изменчива, длина от 3 мм и до 10 и даже 20 мм, иногда она бывает снабжена сухожильными хордами, отверстиями, представлена гребешком (0,5-2,5 мм высотой). Она может полностью отсутствовать. Заслонка венечного синуса не выражена в четверти случаев (Б. А. Никитюк, В. П. Чтецов и др., 1990).

Правый и левый предсердно-желудочковые клапаны должны быть рассмотрены как функциональные системы, включающие в себя фиброзные предсердно- желудочковые кольца, створки, сухожильные хорды и сосочковые мышцы. Правый предсердно-желудочковый клапан имеет число створок от двух до шести (у детей - от двух до четырех). Выделяют три главные створки: переднюю, заднюю, медиальную - и добавочные, образующиеся при расщеплении чаще всего задней, реже передней и медиальной. Столь же изменчиво число створок левого предсердно-желудочкового, или митрального клапана: чаще их две (передняя и задняя). В одной пятой случаев встречаются три, реже четыре или пять створок (Привес М.Г., Лысенков Н.К., Бушкович В.И., 2000).

В правом желудочке встречается от 2 до 11, в левом - 2-6 сосочковых мышц. Сухожильные хорды встречаются в разном количестве.

Выделяют два крайних типа строения трехстворчатого клапана. Простая форма встречается при узком и коротком сердце с суженным фиброзным кольцом, 2-3 створками, 2-4 сосочковыми мышцами, 16-25 хордами. Сложная форма отмечается при широком и длинном сердце с расширенным фиброзным кольцом, 4-6 створками, 6-10 сосочковыми мышцами, 30-40 сухожильными хордами.

Подобные варианты строения характерны и для митрального клапана: первый характеризуется двумя небольшими створками, двумя сосочковыми мышцами и 5-10 хордами; второй - 4-5 створками, 4-5 сосочковыми мышцами, 20-30 хордами, заканчивающимися 57- 70 нитями.

Клапаны аорты и легочного ствола препятствуют обратному току крови иначе, чем предсердно-желудочковые. Анатомически оба клапана однотипны. Рассмотрим строение на примере аортального. Чаще (80%) встречаются случаи, когда две заслонки занимают переднее положение, одна - заднее. В 12% случаев спереди располагается одна из них, сзади две. Наконец, в 8% случаев при одной передней и одной задней заслонках третья находится медиальнее двух остальных. Поэтому выделяются правая левая и задняя створки (Б. А. Никитюк, В. П. Чтецов и др., 1990).

Кровоснабжение и иннервация. В луковице аорты в области синусов располагаются устья двух венечных артерий. Они находятся на уровне свободного края створок или на 2-3 мм выше его и лишь в 8- 13% случаев опущены ниже свободного края. Место начала венечных артерий зависит от положения сердца в грудной полости и, следовательно, от особенностей телосложения. При вертикальном положении сердца устья венечных артерий находятся под полулунным клапаном, при диагональном в половине случаев - на уровне свободного края створок, при горизонтальном положении - либо в аортальном синусе, либо у верхнего края створок.

Преобладание ветвей правой венечной артерии (правый тип кровоснабжения) встречается чаще, левый и равномерный (сбалансированный) типы реже. При правом типе кровоснабжения артериальные анастомозы обнаруживаются чаще.

Нервный аппарат сердца обеспечивает его регуляцию. Он представлен симпатическими нервами, ветвями блуждающих, а также чувствительными волокнами от I-V грудных сегментов спинного мозга.

Возрастные изменения и половые различия. Сердце закладывается в области шеи и на ранних стадиях эмбриогенеза бывает однополостным, а позже в нем последовательно формируются перегородки предсердий, затем желудочков и клапанный аппарат. Орган становится четырехкамерным. До рождения сердце функционирует иначе, чем после рождения, в связи с отсутствием легочного дыхания. Плод получает от матери кислород через плаценту. Затем обогащенная кислородом кровь попадает в правое предсердие, а оттуда либо в правый желудочек, либо через отверстие в межпредсердной перегородке (так называемое овальное) в левое предсердие. Из правого желудочка кровь поступает в легочный ствол, а оттуда через артериальный (боталлов) проток в дугу аорты.

Наиболее точной характеристикой размеров сердца является его вес. До рождения он изменяется очень быстро. При весе эмбриона 1 г вес сердца равен 10 мг. К моменту рождения вес сердца увеличивается до 20 г, т. е. в 2 тыс. раз. Вес сердца взрослого человека составляет в среднем 300 г. Вес сердца, отнесенный к весу тела, достигает высоких значений в пренатальный период и у новорожденного (5,15-5,86 г/кг), в грудном возрасте и детстве он снижается (3,50-3,96 г/кг), в последующих возрастах вновь повышается до исходного уровня. Вес сердца, отнесенный к площади поверхности тела в пренатальном периоде, увеличивается до момента рождения, в грудном возрасте снижается и интенсивно нарастает в последующие периоды жизни (Гайворонский И.В., 2000).

С возрастом абсолютный объем сердца увеличивается. Его отношение к максимальному поглощению кислорода в покое за 1 мин уменьшается от 10-11 лет к 18-19 годам, увеличиваясь в последующем с возрастом. Тренированное сердце отличается большим абсолютным и малым относительным объемом.

У взрослых по сравнению с детьми число створок предсердно-желудочковых клапанов увеличивается, а сосочковых мышц - уменьшается (Б. А. Никитюк, В. П. Чтецов и др., 1990).

В процессе старения вес сердца увеличивается к 60-70 годам за счет гипертрофии миокарда левого желудочка, затем уменьшается. Происходит расширение верхней и сужение нижней части желудочков и удлинение артериальных конусов. Сужение нижних отделов связано, по- видимому, с частичной атрофией миокарда, расширение верхних - с расширением желудочков.

Стареющее сердце характеризуется развитием субэпикардиальной жировой ткани, утолщением эндокарда, огрублением клапанов с нарушением их смыкания, развитием эластической ткани, уменьшением поперечной исчерченности мышечных волокон, увеличением размеров их ядер. Изменения проводящей системы сердца заключаются в утолщении соединительнотканной прослойки, отделяющей предсердно-желудочковый пучок от миокарда межжелудочковой перегородки, и полиморфности изменений волокон Пуркинье (Тегако Л.И., Марфина О.В., 2003).

С возрастом в тканях сердца откладывается сердечный коллоид - метаболически инертные гликопротеиновые комплексы. В гипертрофированных сердцах эти отложения более значительны. Одним из признаков старения клетки служит также отложение пигмента - липофусцина.

Изменения артерий сердца с возрастом характеризуются огрублением волокнистой стромы их стенок. Сосуды делаются извилистыми. Отмечено расширение субэндокардиальных артерий (Б. А. Никитюк, В. П. Чтецов и др., 1990).

Половые различия размеров сердца определяются половым диморфизмом веса тела и темпов созревания организма. В среднем у мальчиков вес сердца больше, чем у девочек. Это соотношение формируется к 16 годам, а в 13-14 лет вес сердца больше у девочек (Тегако Л.И., Марфина О.В., 2003).

Индивидуальные, конституциональные и межпопуляционные отличия. Индивидуальная изменчивость размеров сердца значительна. Она проявляется уже в период внутриутробного развития при сравнении эмбрионов и плодов одной теменно-копчиковой длины и одного возраста. У детей и взрослых колебания размеров сердца во многом определяются различиями веса тела. На размеры сердца влияет тип телосложения человека: площадь фронтальной поверхности сердца (по измерениям на рентгенограммах) наименьшая у подростков астеноидного типа, средняя - при торакальном соматотипе и наибольшая - при мышечном и дигестивном соматотипах, по схеме Штефко - Островского. Объем сердца у подростков при мышечном типе телосложения больше, чем при торакальном.

В основе межпопуляционных вариаций величины сердца лежат отличия размеров тела и физической нагруженности организма. Сравнение североамериканских белых и негров при одинаковом весе тела не выявило различия в весе сердца. Негры Уганды и жители Ямайки негроидного происхождения имеют вес сердца ниже европейских стандартов: в Уганде 267 г у мужчин и 226 г у женщин, на Ямайке соответственно 294 и 258 г. Это объясняется низким весом тела исследованных негроидных групп: 56,1 кг (мужчины Ямайки) и 51,2 кг (женщины Ямайки) (Никитюк Б. А., Чтецов В. П. и др., 1990).

Тренированность понижает восприимчивость миокарда к катехоламинам.

Артерии являются активными путями кровотока, дающими при сокращении мышечного слоя их стенки дополнительную энергию для продвижения крови.

Диаметр артерий широко варьирует. Можно выделить главные стволы с просветом 28-30 мм (аорта, легочный ствол), артерии промежуточного калибра 13,5 мм (плечеголовной ствол) и шесть типов артерий среднего диаметра: I - 8,0 мм (общая сонная), II - 6,0 плечевая), III - 5,0 (локтевая), IV - 3,5 (височная), V - 2,0 (задняя ушная), VI - 0,5-1 мм (надглазничная).

Зависимость от возраста и пола. Формирование оболочек стенки в разных артериях и в разном возрасте происходит неравномерно. Так, в подключичной артерии толщина внутренней оболочки (интимы) увеличивается к 16 годам более чем в 10 раз по сравнению с новорожденным, а в общей подвздошной артерии - почти в 8 раз. Средняя оболочка подключичной артерии за то же время утолщается менее чем в 2 раза, а в общей подвздошной артерии более чем в 9 раз (Б. А. Никитюк, В. П. Чтецов и др., 1990).

Развитие артерий после рождения проявляется в утолщении стенки и увеличении просвета сосудов. Формирование стенки артерии происходит в среднем до 12 лет. В период от 12 до 30 лет ее конструкция стабилизируется (табл. 1).

Таблица 1. Толщина стенки артерий у детей, мм (Krogmann, 1941)

Старение сосудов. Можно выделить несколько признаков старения артерий: 1) увеличение извилистости сосудов; 2) гипертрофия интимы, при этом гиперпластические процессы в интиме сочетаются с деструктивными; 3) изменение строения и расположения эндотелиальных клеток; 4) уменьшение количества фибробластов и тучных клеток; 5) неравномерное повышение содержания коллагена в некоторых участках стенки; длина и диаметр коллагеновых волокон увеличиваются.

Варианты ветвления артерий. Рассмотрим для примера характер отхождения артерий от дуги аорты.

Таблица 2. Типы отхождения артерий от дуги аорты в разных этнических группах, %

Выделяют пять основных типов отхождения ветвей от дуги аорты (табл. 2). Первый характеризуется отхождением правой подключичной и обеих общих сонных артерий одним стволом и отдельно левой подключичной артерии. Второй - отхождением общим стволом правых подключичной и общей сонной артерии, тогда как две другие артерии отходят самостоятельно. Третий тип отличается от второго тем, что левая позвоночная артерия начинается от дуги аорты (а не от левой подключичной). Для четвертого типа характерно начало правой подключичной артерии от грудной аорты. Наконец, пятому типу свойственно отхождение низшей щитовидной артерии от дуги аорты (Б. А. Никитюк, В. П. Чтецов и др., 1990).

Рассматриваемые варианты закладываются в период эмбриогенеза и поэтому не подвергаются изменениям с возрастом. Половые отличия, их частоты в литературе не описаны, тогда как этнотерриториальные особенности изучены достаточно подробно.