Материал: Игнатенко
Пропедевтика внутренней медицины
Пальпация кожи и мышц
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
кожа |
|
|
|
|
|
|
мышцы |
|
||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
дермографизм |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
уплотнения |
|
|
|
болезненность |
|
|
||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
красный |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
белый |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||
|
|
эластичность |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
увлажненность |
|
|
|
|
||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
уменьшение |
|
|
|
|
|
повышение |
|
|
|
|
|
|
сухость |
|
|||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
влажности |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
старческий |
|
|
|
|
потеря |
|
|
|
|
лихорадящие |
|
|
|
|
|
понос |
|||||||||||||||||||
возраст |
|
|
|
|
организмом |
|
|
|
|
больные |
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
жидкости |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
тиреотоксикоз |
|
|
|
|
|
рвота |
|||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||
|
|
морщинистость |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||
|
|
|
|
|
кожи |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
6.38. Принципы пальпации кожи и мышц.
Эластичность (тургор) кожи определяют взятием двумя пальцами кожи брюшной стенки или разгибательной поверхности руки в складку. В норме складка быстро исчезает, а при пониженной эластичности длительно не расправляется. Белый дермографизм свидетельствует о спазме капилляров, а стойкий красный - об их расширении (роль вегетативной нервной системы).
Диагностическое значение имеют оценка развития мускулатуры и мышечной силы.
207
Пропедевтика внутренней медицины
|
|
|
|
|
|
|
Пальпация суставов |
|
|
|
|
|||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
в покое |
|
|
активные |
|
|
|
пассивные |
|
|
|
|||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
движения |
|
|
|
движения |
|
|
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
поверхностная |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
глубокая |
|
|
|
|||||||
|
|
|
пальпация |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
пальпация |
|
|
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
оценка |
|
|
|
болезненность |
|
|
синовиальная |
|
|
узелки, |
||||||||||||
температуры |
|
|
|
|
|
|
|
|
оболочка |
|
|
кисты |
||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
синовиальная
жидкость
флюктуация, баллотирование надколенника
6.39. Методика пальпации суставов.
Оценку температуры определяют в сравнении с симметричным суставом. Если изменены оба коленных сустава, то сначала прикасаются к середине бедра по его передней поверхности, потом к колену и, наконец, к середине голени. У здорового человека температура кожи более высокая на бедре, ниже на голени и совсем холодным ощущается коленный сустав. Во время пальпации оценивается
суставной индекс как суммарное числовое выражение боли по четырехбалльной системе (0 баллов - отсутствие боли, 1 балл - слабая боль, 2 балла - умеренная, 3 балла - сильная). Кроме того, определяются суставной счет (количество суставов, в которых выявлена болезненность при пальпации) и индекс припухлости (суммарное числовое выражение припухлости по следующей градации: 0 баллов - отсутствует, 1 балл - сомнительная, 2 балла - явная, 3 балла - выраженная).
208
Пропедевтика внутренней медицины
|
6.5. Принципы пальпации отдельных суставов |
|
|
|
|
Сустав |
|
Пальпация |
|
|
|
Плечевой |
|
Клювовидный отросток прощупывается в борозде между большой |
|
|
грудной и дельтовидной мышцами, а большой и малый бугры |
|
|
плечевой кости - перемещением пальцев на 2 см кнаружи от |
|
|
клювовидного и плечевого отростков лопатки (свободной рукой |
|
|
поворачивают плечевую кость) |
Локтевой |
|
Прощупывается суставная щель под сферическим возвышением |
|
|
плечевой кости (сумка сустава недоступна ощупыванию) |
Лучезапястный |
|
Прощупывание суставной щели производится на 1 см дистальнее |
|
|
линии, соединяющей шиловидные отростки |
Крестцово- |
|
Прощупывают I или II пальцами в ямке на задней стороне таза, |
подвздошное |
|
соответствующей проекции расположения сустава (ямка хорошо |
сочленение |
|
выражена у женщин) |
Коленный |
|
Подколенную ямку прощупывают, уложив больного на живот со |
|
|
слегка согнутым коленным суставом. Для изучения синовиальной |
|
|
оболочки больной находится на спине, слегка согнув ногу в |
|
|
суставе, а II и III пальцы правой кисти врач располагает так, чтобы |
|
|
подушечки дистальных фаланг пальпировали участок между |
|
|
медиальным краем надколенника и сухожилиями сгибателей бедра. |
|
|
Далее как бы массируют мягкие ткани вверх-вниз. |
Голеностопный |
|
Прощупыванию доступны пяточный бугор, выпуклость |
|
|
ладьевидной кости, головка и наружная поверхность пяточной |
|
|
кости до ее сочленения с кубовидной костью. В переднем отделе |
|
|
можно прощупать головки плюсневых костей |
Позвоночник |
|
Прощупывание выполняют II или III пальцем. В норме пальпации |
|
|
доступны только остистые отростки, начиная от IV шейного |
|
|
позвонка книзу. Локальная боль в паравертебральной области |
|
|
выявляется путем глубокой пальпации и указывает на поражение |
|
|
дугоотросчатых суставов.К ориентирам относятся следующие: 1) |
|
|
VII шейный позвонок; 2) III грудной позвонок (уровень нижнего |
|
|
края гребешка лопатки); 3) VII грудной позвонок (уровень угла |
|
|
лопатки); 4) IV поясничный позвонок (линия между гребнями |
|
|
подвздошных костей); 5) I крестцовый позвонок (соответствует |
|
|
нижнему подвздошному шипу). |
|
|
|
209
Пропедевтика внутренней медицины
Пальпацию суставов проводят в покое, во время активных и пассивных движений (ладонной поверхностью руки или кончиками пальцев). По способу пальпации различают поверхностную и глубокую (разновидностью последней является проникающая пальпация путем вдавления верхушки пальца в какую- либо точку сустава). Поверхностным ощупыванием обычно определяют повышение (чаще) или понижение температуры по сравнению с симметричным суставом. При исследовании кожной температуры над коленным суставом
дорсальную поверхность кисти прикладывают на полсекунды к пораженному сочленению, а затем к такому же симметричному участку. Если изменены оба сустава, то прикасаются к середине бедра по передней поверхности, потом к колену и середине голени. У здорового человека температура кожи более высокая на бедре, ниже на голени и совсем холодным ощущается сустав.
6.6.Методы исследования наличия синовиальной жидкости
вколенном суставе
Метод |
Методика |
|
|
Баллотирование |
Больной находится на спине, ноги выпрямлены и расслаблены. |
надколенника |
Врач обеими руками с боков охватывает сустав и достаточно |
|
энергично сжимает его. При этом свободная жидкость из боковых |
|
карманов поступает в передние отделы сочленения, приподнимая |
|
надколенную чашечку. Далее врач устанавливает свои I пальцы на |
|
надколенник больного по оси конечности и быстрым движением |
|
прижимает его к передней поверхности бедра. Если имеется |
|
жидкость, пальцы ощущают легкий стук чашечки о бедро |
Флюктуация |
Врач помещает ладонь правой руки на надколенник, а I палец и |
жидкости |
четыре других - с медиальной и латеральной сторон. Плотно |
|
охватив чашечку, врач давит ее вниз и внутрь, чем направляет |
|
синовиальную жидкость в сторону основной суставной полости с |
|
области щели сустава. Если теперь надавить на надколенник |
|
левой рукой, то правая рука почувствует флюктуацию (передачу |
|
волны синовиальной жидкости). |
Выпячивание |
Врач помещает ладонь левой руки на надколенник и прижимает |
жидкости |
его к бедру. Пальцами правой руки проводят массирование сверху |
|
вниз и наблюдают за ямками. Происходит выпячивание ямок |
|
вследствие перехода жидкости из одной стороны сумки на |
|
другую. |
|
|
210