Материал: Игнатенко
Пропедевтика внутренней медицины
6.7. Изменения свойств верхушечного толчка
Локализация верхушечного толчка
Оценивается при ориентире
“V межреберье - левая срединноключичная линия”
|
Толчок не |
Толчок смещается |
Толчок смещается |
Толчок смещается |
||
|
определяется |
|
влево |
влево и вниз |
|
вправо |
|
|
|
|
|
|
|
∙ |
У 1/3 здоровых |
∙ |
В положении |
∙ Увеличение |
∙ |
В положении |
|
людей |
|
больного на |
левого |
|
больного на |
∙ |
Левосторонний |
|
левом боку (на |
желудочка |
|
правом боку (на |
|
гидроторакс |
|
3-4 см) |
|
|
1-2 см) |
∙ |
Левосторонний |
∙ |
Увеличение |
|
∙ |
Декстрокардия |
|
пневмоторакс |
|
правого |
|
∙ |
Сморщивание |
∙ |
Гидроперикард |
|
желудочка |
|
|
правого легкого |
∙ |
Эмфизема |
|
(смещение |
|
|
|
|
легких |
|
влево левого |
|
|
|
|
|
|
желудочка) |
|
|
|
|
|
∙ |
Правосторон- |
|
|
|
|
|
|
ний |
|
|
|
|
|
|
гидроторакс |
|
|
|
|
|
∙ |
Правосторон- |
|
|
|
|
|
|
ний |
|
|
|
|
|
|
пневмоторакс |
|
|
|
|
|
∙ |
Плевропери- |
|
|
|
|
|
|
кардиальные |
|
|
|
|
|
|
спайки |
|
|
|
|
|
∙ |
Сморщивание |
|
|
|
|
|
|
левого легкого |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Ширина (площадь) верхушечного толчка
Оценивается площадью части грудной клетки,
которая сотрясается под ударом верхушки сердца
Толчок разлитой |
Толчок ограниченный |
(> 2 см в диаметре) |
(<2 см в диаметре) |
|
|
216
Пропедевтика внутренней медицины
∙ |
Широкие межреберные промежутки |
∙ |
Узкие межреберные промежутки |
∙ |
Тонкая грудная клетка |
∙ |
Ожирение |
∙ |
Высокое стояние диафрагмы |
∙ |
Низкое стояние диафрагмы |
∙ |
Увеличение левого желудочка |
∙ |
Отечность подкожной клетчатки |
∙ |
Опухоли средостения |
∙ |
Эмфизема легких |
∙ Сморщивание нижнего края левого |
|
|
|
|
легкого |
|
|
|
|
|
|
|
Высота верхушечного толчка |
||
|
|
||
|
Оценивается величиной амплитуды колебания грудной стенки |
||
|
в области верхушки сердца |
||
|
|
|
|
|
Толчок высокий |
|
Толчок низкий |
|
|
|
|
∙ |
Широкие межреберные промежутки |
∙ |
Узкие межреберные промежутки |
∙ |
Тонкая грудная клетка |
∙ |
Ожирение |
∙ |
Высокое стояние диафрагмы |
∙ |
Низкое стояние диафрагмы |
∙ |
Увеличение левого желудочка |
∙ |
Отечность подкожной клетчатки |
∙ |
Опухоли средостения |
∙ |
Эмфизема легких |
∙ Сморщивание нижнего края левого |
|
|
|
|
легкого |
|
|
|
|
|
|
|
Резистентность (сила) верхушечного толчка |
||
|
|
||
|
Оценивается давлением, которое оказывает верхушка сердца |
||
|
на пальпируемые пальцы |
||
|
|
||
|
Толчок резистентный |
||
|
|
|
|
∙ |
Гипертрофия левого желудочка |
|
|
|
|
|
|
217
Пропедевтика внутренней медицины
Пульсация в области сердца и по соседству с ней
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
пульсация |
|
|
|
|
пульсация |
|
|
|
эпигастральная |
|
||||||||||
|
|
печени |
|
|
|
|
аорты |
|
|
|
|
пульсация |
|
|||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
истинная |
|
|
расширение |
|
|
|
|
под мечевидным |
||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
аорты |
|
|
|
|
отростком |
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
положительный |
|
|
|
пульсация |
|
|
усиливается |
|||||||||||||
|
|
венный пульс |
|
|
|
справа от |
|
|
при глубоком |
|||||||||||||
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
грудины |
|
|
|
вдохе |
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
недостаточность |
|
|
|
расширение |
|
|
гипертрофия |
|||||||||||||
|
|
трикуспидального |
|
|
|
восходящей |
|
|
|
правого |
||||||||||||
|
|
|
клапана |
|
|
|
части аорты |
|
|
желудочка |
||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
передаточная |
|
|
|
пульсация в |
|
|
в надчревной |
|||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
яремной ямке |
|
|
|
области |
||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
передача |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ослабляется |
||||||||
|
|
сокращений |
|
|
|
расширение |
|
|
при глубоком |
|||||||||||||
|
|
|
сердца |
|
|
|
дуги аорты |
|
|
|
вдохе |
|||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
гипертрофия, |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
пульсация |
||||||||
|
|
дилатация |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
брюшной |
||||||||
|
|
миокарда |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
аорты |
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Рис. 6.46. Характеристика пульсаций в области сердца и по соседству с ней.
При митральном стенозе вследствие запаздывания закрытия двустворчатого клапана обнаруживается своеобразное сотрясение: вслед за верхушечным толчком ощущается удар I тона (признак Коссио). В области сердца при
пальпации можно определить дрожание грудной клетки в виде симптома “кошачьего мурлыканья” - пальпаторного восприятия внутрисердечных шумов. Напоминает ощущение при поглаживании мурлыкающей кошки.
Диастолическое (пресистолическое) дрожание на верхушке соответствует митральному стенозу, а систолическое во втором межреберье справа от грудины - стенозу устья аорты.
218
Пропедевтика внутренней медицины
Определение дрожания в предсердечной области («кошачьего мурлыканья») проводится в положении больного на спине, левом боку, сидя с наклоном туловища вперед. Неплотно приложив плашмя правую ладонь, пальпируют на высоте глубокого выдоха места выслушивания клапанов сердца, а также (по показаниям) – рукоятку грудины, яремную ямку (введя в нее концевую фалангу указательного пальца) и область сонных артерий на шее.
Рис. 6.47. Определение дрожания в предсердечной области.
219
Пропедевтика внутренней медицины
Артериальный пульс
равнозначность на симметричных сосудах
ритм
ритмичный неритмичный
частота
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
нормальный |
|
частый |
|
редкий |
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
напряжение
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
обычный |
|
твердый |
|
мягкий |
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
особые параметры (в патологии)
величина |
|
форма |
|
||
|
|
|
дикротичность 
парадоксальность
Рис. 6.48. Алгоритм оценки артериального пульса.
Свойства пульса у здоровых людей (в норме):
rпульс одинаков на обеих руках;
rпульс равномерный по амплитуде (pulsus aequalis);
rпульс ритмичный (регулярный, pulsus regularis);
rчастота пульса 60-90 в 1 мин;
rпульс хорошего наполнения (полный, pulsus plenus).
220