Материал: Игнатенко
Пропедевтика внутренней медицины
|
§ |
при митральных пороках сердца (шум |
|
|
Попова) |
|
§ |
при стенозе устья легочной артерии |
Систолический шум |
§ |
при первичной легочной гипертензии |
у основания мечевидного |
§ |
при хронических заболеваниях легких |
отростка |
§ |
при миокардите |
|
§ |
при дилатационной кардиомиопатии |
|
§ |
при врожденных септальных пороках |
|
|
сердца |
|
|
|
Относительная недостаточность пульмонального клапана (шум Стилла) |
||
|
|
|
Протодиастолический шум |
§ |
при митральных пороках сердца |
во II межреберье у левого края |
§ |
при первичной легочной гипертензии |
грудины |
§ |
при хронических заболеваниях легких |
|
|
|
Относительный митральный стеноз |
||
|
|
|
|
§ |
при аортальной недостаточности (шум |
|
|
Флинта)* |
Пресистолический шум |
§ |
при артериальной гипертензии (шум |
на верхушке |
|
Черноруцкого)** |
|
§ |
при гипертрофической |
|
|
кардиомиопатии** |
|
|
|
Относительный аортальный стеноз |
||
|
|
|
Систолический шум |
§ |
при органической аортальной |
во II межреберье у правого |
|
недостаточности (шум Корригана)*** |
края грудины |
§ |
при митральной недостаточности*** |
|
|
|
Примечание:
♦* во время диастолы обратная волна крови из аорты в левый желудочек приподнимает створку митрального клапана, что вызывает препятствие кровотоку из левого предсердия в левый желудочек; шум лучше выслушивается в вертикальном положении тела больного (усиливается диастолическая регургитация крови), тогда как шум при органическом митральном стенозе – в положении на левом боку.
♦** гипертрофированный миокард левого желудочка суживает просвет левого атриовентрикулярного отверстия.
♦** ускоренный кровоток значительно увеличенного систолического объема левого желудочка проходит через обычное, но уже функционально малое устье аорты.
161
Пропедевтика внутренней медицины
5.11. Характеристика внесердечных (экстракардиальных) шумов
Шум |
Механизм образования |
Характеристика |
Причины |
||
|
|
|
|
|
|
|
|
Скольжение при |
|
Системная красная |
|
|
перикарда |
сокращении сердца |
Напоминает хруст |
волчанка, ревматоидный |
|
Трение |
шероховатого |
снега, крахмала, скрип |
артрит, ревматизм, |
||
париетального и |
кожи. Не зависит от |
туберкулез, опухоли |
|||
висцерального листков |
фаз сердечного цикла, |
перикарда, кровоизлияния |
|||
перикарда, сухость |
соответствует частоте |
в перикард, уремия, |
|||
|
|
межлисткового |
сердечных сокращений |
обезвоживание (понос, |
|
|
|
пространства |
|
рвота) |
|
|
|
|
|
|
|
|
перикардиальный |
Появление плевро- |
Зависит от |
|
|
|
перикардиальных спаек у |
|
|||
|
деятельности сердца и |
|
|||
Плевро- |
больных плевритом. С |
Системная красная |
|||
дыхательных |
|||||
каждой систолой и |
волчанка, туберкулез, |
||||
движений. |
|||||
диастолой притягивается и |
крупозная пневмония, |
||||
Выслушивается |
|||||
отдаляется легкое, |
опухоли легкого |
||||
фактически только |
|||||
возникает шум трения |
|
||||
шум трения плевры |
|
||||
плевры |
|
||||
|
|
|
|||
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
При сокращении сердца |
|
|
|
|
|
пониженное давление |
|
|
|
|
|
вокруг действует |
|
|
|
|
пульмональный |
присасывающе на мелкие |
Выслушивается как во |
|
|
Кардио- |
бронхи. Воздух входит в |
время систолы, так и |
Может выслушиваться у |
||
альвеолы и образует |
во время диастолы при |
||||
здоровых людей. |
|||||
везикулярное дыхание. С |
задержке дыхания. |
Диагностического |
|||
другой стороны, шум |
Возникает в тех частях |
||||
возникает вследствие |
легких, которые |
значения не имеет |
|||
|
|||||
выталкивания воздуха из |
прикрывают сердце |
|
|||
|
|
|
|||
|
|
альвеол во время |
|
|
|
|
|
диастолического |
|
|
|
|
|
увеличения объема сердца |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
162
Пропедевтика внутренней медицины
5.12. Отличительные признаки шума трения перикарда
Отличие шума трения перикарда от:
|
шума |
|
внутрисердечного |
плевроперикардиального |
|
|
трения плевры |
|
шума |
шума |
|
|
|
|
|
||
|
|
ü лабильный по |
|
||
|
|
|
локализации, |
|
|
|
|
|
громкости, фазам |
ü лучше выслушивается |
|
|
|
|
сердечного цикла |
||
|
|
|
над абсолютной |
||
|
|
ü |
не имеет проведения |
||
|
|
тупостью сердца, а не |
|||
|
|
ü |
лучше выслушивается |
||
ü |
не исчезает при |
вдоль контура сердца |
|||
|
не над клапанами, а над |
||||
|
задержке дыхания |
|
(края относительной |
||
|
|
абсолютной тупостью |
|||
ü не соответствует |
|
тупости) |
|||
|
сердца |
||||
|
частоте дыхания |
|
ü не усиливается при |
||
|
ü |
усиливается при |
|||
ü |
соответствует частоте |
глубоком вдохе и |
|||
|
наклоне туловища |
||||
|
сердечных сокращений |
|
усиленном дыхании |
||
|
|
вперед |
|||
|
|
|
ü не ослабляется (не |
||
|
|
ü |
усиливается при |
||
|
|
исчезает) при задержке |
|||
|
|
|
надавливании |
||
|
|
|
дыхания |
||
|
|
|
стетоскопом |
||
|
|
|
|
||
|
|
ü ощущается как бы |
|
||
|
|
|
ближе к уху |
|
|
|
|
|
|
|
|
163
Пропедевтика внутренней медицины
5.13. Клинико-фармакологические пробы, изменяющие аускультативную картину сердца
|
Проба |
|
Механизм пробы |
|
Характеристика пробы |
|
|
|
|
|
|
∙ |
Глубокий вдох |
∙ |
Увеличение венозного |
∙ |
Усиление шумов при |
|
|
|
возврата крови к |
|
стенозе и |
|
|
|
сердцу |
|
недостаточности |
|
|
|
|
|
трикуспидального |
|
|
|
|
|
клапана |
∙ |
Быстрый переход из |
∙ |
Уменьшение возврата |
∙ |
Ослабление шумов при |
|
горизонтального |
|
крови к сердцу |
|
стенозе аорты и |
|
положения в |
|
|
|
легочной артерии |
|
вертикальное |
|
|
|
|
∙ |
Проба Вальсальвы |
∙ |
Повышение |
∙ |
Ослабление шумов при |
|
|
|
внутригрудного |
|
стенозе аорты и |
|
|
|
давления и |
|
легочной артерии |
|
|
|
уменьшение венозного |
|
|
|
|
|
притока к сердцу |
|
|
∙ |
Вдыхание |
∙ |
Расширение сосудов |
∙ |
Усиление шума при |
|
амилнитрита |
|
|
|
стенозе легочной |
|
|
|
|
|
артерии |
∙ |
Прием |
∙ |
Расширение сосудов |
∙ |
Усиление шума при |
|
нитроглицерина |
|
|
|
стенозе аорты |
|
|
|
|
|
|
164
Пропедевтика внутренней медицины
При выслушивании отдельных артерий предварительно прощупывают соответствующую артерию, установив приемную камеру фонендоскопа в оптимальном участке без всякого давления. Общие сонные артерии определяют вдоль медиального края грудинно-ключично-сосцевидной мышцы, от проксимального отдела до бифуркации (на уровне верхнего края щитовидного хряща), внутренние сонные – позади угла нижней челюсти, подключичные – в углу между верхним краем ключицы и наружным краем грудинно-ключично- сосцевидной мышцы или под ключицей (в моренгеймовской ямке), брюшной аорты – по срединной линии живота на уровне пупка и выше, почечных – по
параректальной линии на средине расстояния между мечевидным отростком и пупком (при глубоком выдохе), бедренных – в паховой области ниже пупартовой связки, на уровне между внутренней и средней третью ее.
5.37. Аускультация подключичных артерий
165