Материал: Игнатенко
Пропедевтика внутренней медицины
О раздвоении и расщеплении тонов сердца говорят в тех случаях, когда вместо одного неразделенного I или II тона выслушивается звук, состоящий из двух отдельных компонентов, быстро следующих друг за другом, при сохранении двухчленного ритма. При расщеплении пауза между компонентами тона не превышает 0,03 сек, а общая продолжительность тона остается нормальной. При раздвоении пауза между компонентами тона составляет 0,04-0,08 сек, а общая продолжительность тона увеличивается. Расщепление и раздвоение тонов происходит вследствие: а) нормального асинхронизма сокращения желудочков; б) усиления громкости компонентов тонов, не слышимых в норме (например, сосудистого компонента I тона).
Раздвоение 1-го тона сердца
физиологическое
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
молодой |
|
|
|
связь с |
|
|
|
|
|
связь с |
|
|
|
|
|
связь с |
|
|
|||||||||||
|
|
|
возраст |
|
|
|
дыханием |
|
|
|
|
|
переменой |
|
|
|
|
физической |
|
|
||||||||||||
|
|
|
обследуемых |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
положения тела |
|
|
|
|
нагрузкой |
|
|
||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
всегда на |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
верхушке |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
патологическое |
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
на |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
на |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
на |
|
|||||
|
|
|
верхушке |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
аорте |
|
|
|
|
легочной |
|
|||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
артерии |
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
митральный |
|
|
|
артериальная |
|
|
|
|
|
атеросклероз |
|
|
|
заболевания |
|||||||||||||||
|
|
|
|
стеноз |
|
|
|
гипертензия |
|
|
|
|
|
|
|
аорты |
|
|
|
|
легких |
|||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||
|
|
|
трикуспи- |
|
|
|
аневризма |
|
|
|
|
|
|
|
сифилис |
|
|
митральные |
||||||||||||||
|
|
|
|
дальный |
|
|
|
аорты |
|
|
|
|
|
(мезоаортит) |
|
|
|
|
пороки |
|||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||
|
|
|
|
стеноз |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
сердца |
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
недостаточность |
|
|
аортальный |
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
аортального |
|
|
|
|
|
|
|
стеноз |
|
|
|
|
|
|
|
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
клапана |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
коарктация |
|
|
|
|
|
гипертрофи- |
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
аорты |
|
|
|
|
|
|
|
ческая |
|
|
|
|
|
|
|
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
кардиомиопатия |
|
|
|
|
|
|
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
5.25. Характеристика раздвоения I тона.
146
Пропедевтика внутренней медицины
Физиологическое раздвоение (расщепление) I тона лучше выслушивается в вертикальном положении, в конце выдоха и начале вдоха, после физической нагрузки, у астеников и эмоционально-лабильных субъектов. Происходит
асинхронизм закрытия трикуспидального клапана в связи с меньшим кровенаполнением правого желудочка при выдохе и повышением давления в правом предсердии.
Раздвоение 2-го тона сердца
физиологическое
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
молодой |
|
|
|
связь с |
|
|
|
связь с |
|
|
|
|
|
связь с |
||||||||||
возраст |
|
|
|
дыханием |
|
|
|
переменой |
|
|
|
|
физической |
|||||||||||
обследуемых |
|
|
|
|
|
|
|
|
положения тела |
|
|
|
нагрузкой |
|||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
всегда на |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
легочной артерии |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
патологическое |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
на |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
легочной артерии |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
недостаточность |
|
|
стеноз устья |
|
|
|
дефект |
|
|
|
||||||||||||
|
|
|
митрального |
|
|
легочной |
|
|
межпредсердной |
|
||||||||||||||
|
|
|
клапана |
|
|
артерии |
|
|
|
перегородки |
|
|||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
на |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
аорте |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
аортальный стеноз |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||
|
|
|
5.26. Характеристика раздвоения II тона. |
|
|
|
||||||||||||||||||
Раздвоение обоих тонов наблюдается при блокадах правой или левой ножек пучка Гиса. Соответственно запаздывают правожелудочковые (Iт и IIп) и левожелудочковые (Iм и IIа) компоненты I и II тонов. При блокаде правой ножки пучка Гиса на вдохе запаздывание IIп усиливается. [Примечание: т, п, м, а – соответственно трикуспидальный, пульмональный, митральный и аортальный компоненты].
147
Пропедевтика внутренней медицины
5.9. Причины раздвоения тонов сердца
|
|
I тон |
|
|
|
|
|
Верхушка сердца |
|
|
|
митральный стеноз |
∙ вследствие запаздывания Iм в связи с повышением |
|
|
давления в левом предсердии, задержки систолы левого |
|
|
|
желудочка |
|
|
|
|
∙ вследствие запаздывания Iт в связи с повышением |
|
трикуспидальный стеноз |
|
давления в правом предсердии, задержки систолы |
|
правого желудочка; |
|
|
∙ |
|
|
вследствие усиления (вычленения) амплитуды Iт |
|
|
|
|
|
|
Аорта |
|
|
|
расширение аорты и |
∙ |
вследствие усиления и запаздывания сосудистого |
уплотнение ее стенок |
|
(аортального) компонента I тона |
|
|
|
|
|
Легочная артерия |
|
|
|
легочная гипертензия |
∙ вследствие усиления и запаздывания сосудистого |
|
|
(пульмонального) компонента I тона, задержки систолы |
|
|
|
правого желудочка |
|
|
|
|
|
II тон |
|
|
|
|
|
Легочная артерия |
|
|
|
недостаточность |
∙ |
вследствие преждевременного появления IIa из-за |
митрального клапана |
|
более быстрого опорожнения левого желудочка |
|
|
|
дефект межжелудочковой |
∙ |
вследствие укорочения опорожнения левого желудочка |
перегородки |
|
(одновременного изгнания крови в аорту и правый |
|
желудочек) |
|
|
|
|
|
|
|
|
∙ вследствие запаздывания IIп из-за сопротивления |
|
стеноз легочной артерии |
|
изгнанию, задержки систолы правого желудочка; |
|
∙ вследствие удлинения амплитуды IIп |
|
дефект межпредсердной |
∙ |
вследствие запаздывания IIп из-за увеличения ударного |
перегородки |
|
объема правого желудочка |
|
|
|
|
|
Аорта |
|
|
|
аортальный стеноз |
∙ вследствие запаздывания IIa из-за увеличения |
|
|
сопротивления выбросу и удлинения изгнания, |
|
|
|
задержки систолы левого желудочка |
|
|
|
148
Пропедевтика внутренней медицины
Добавочные тоны сердца при атриовентрикулярных стенозах
митральный стеноз
щелчок открытия митрального клапана
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
напряжение сросшихся |
|
|
|
|
упругое выпячивание |
|
|
|
уплотнение |
|
|||||||||||||||||||||||||
|
створок митрального |
|
|
|
клапанной диафрагмы |
|
|
|
|
|
створок |
|
||||||||||||||||||||||||
|
клапана в начале |
|
|
|
|
|
в полость левого |
|
|
|
митрального |
|
||||||||||||||||||||||||
|
|
диастолы |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
желудочка |
|
|
|
|
|
клапана |
|
|||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
мелодия ТАМ-та-та |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
("ритм перепела") |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
время от II тона |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
обратно |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
пропорционально |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
степени стеноза |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||
выслушивается |
|
|
проводится |
|
|
|
|
|
|
|
усиливается |
|
|
|
|
отсутствует |
||||||||||||||||||||
над всей |
|
|
на основание |
|
|
|
|
при выдохе (приток |
|
|
|
при |
||||||||||||||||||||||||
предсердечной |
|
|
|
|
сердца |
|
|
|
|
|
|
крови к левому |
|
|
|
|
кальцинозе |
|||||||||||||||||||
областью |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
предсердию) |
|
|
|
|
клапана |
||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
трикуспидальный |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
стеноз |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
щелчок |
|
|
|
|
|
|
механизм как и |
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
открытия |
|
|
|
|
|
|
|
|
щелчка |
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||
|
|
|
|
|
|
3-х-створчатого |
|
|
|
митрального |
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
клапана |
|
|
|
|
|
|
|
|
клапана |
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
отличие от |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
щелчка открытия |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
митрального |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
клапана |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
разный |
|
|
|
усиление |
|
|
|
|
|
разные |
|
|
|
|
|
|||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
тембр |
|
|
|
при вдохе |
|
|
|
интервалы |
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
после II тона |
|
|||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
5.27. Характеристика щелчка открытия митрального и трикуспидального клапанов при атриовентрикулярных стенозах.
149
Пропедевтика внутренней медицины
Добавочные тоны сердца при слипчивом перикардите
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
в систоле |
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ранний |
|
|
|
поздний |
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
тон Лиана |
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
натяжение |
|
|
||||
|
|
|
|
плевро- |
|
|
||||
|
|
|
перикардиальных |
|
|
|||||
|
|
|
|
сращений |
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
в диастоле |
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
"перикардиальный |
|
|
|||||
|
|
|
|
стук" |
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ограниченное |
|
|
|
быстрое |
|
||||
|
наполнение |
|
|
|
наполнение |
|
||||
|
желудочков |
|
|
|
желудочков |
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
уменьшение
после
физической
нагрузки
укорочение диастолы, уменьшение наполнения желудочков
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
на верхушке при |
|
у мечевидного |
|
|
усиливается |
|
по силе |
||||||
иммобилизации |
|
отростка при |
|
|
на вдохе при |
|
превосходит |
||||||
левого |
|
иммобилизации |
|
|
иммобилизации |
|
оба тона |
||||||
желудочка |
|
правого желудочка |
|
|
правого желудочка |
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
5.28. Характеристика добавочных тонов сердца при слипчивом перикардите.
150