Материал: Игнатенко
Пропедевтика внутренней медицины
Тоны сердца
факторы, определяющие громкость тонов
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
сократительная |
|
|
морфологические |
|
|
|||
|
|
|
способность |
|
|
изменения |
|
|
|||
|
|
||||||||||
|
|
|
миокарда |
|
|
клапанов |
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
масса крови |
|
|
давление в |
|
|
|||
|
|
|
в полостях |
|
|
полостях |
|
|
|||
|
|
||||||||||
|
|
|
сердца |
|
|
сердца |
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
свойства |
|
|
резонанс |
|
|
|||
|
|
|
проводящей |
|
|
окружающих |
|
|
|||
|
|
||||||||||
|
|
|
среды |
|
|
органов |
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
I тон |
|
|
|
|
II тон |
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
герметичность |
|
|
|
положение |
|
|
|
герметичность |
|
|
|
плотность |
||||||||||||||
камер |
|
|
|
створок атрио- |
|
|
|
закрытия |
|
|
|
полулунных |
||||||||||||||
желудочков |
|
|
|
вентрикулярных |
|
|
|
полулунных |
|
|
|
клапанов и |
||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
клапанов |
|
|
|
|
клапанов |
|
|
|
стенок сосудов |
||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
плотность |
|
|
|
скорость |
|
|
|
|
скорость |
|
|
|
положение |
|||||||||||||
атрио- |
|
|
|
сокращения |
|
|
|
закрытия |
|
|
|
|
створок |
|||||||||||||
вентрикулярных |
|
|
|
желудочков |
|
|
|
полулунных |
|
|
|
полулунных |
||||||||||||||
клапанов |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
клапанов |
|
|
|
клапанов |
||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
скорость |
|
|
|
|
систолический |
|
уровень |
|
|
|
|
скорость |
|
|
|
|||||||||
|
|
|
обмена в |
|
|
|
|
объем |
|
давления |
|
|
|
|
расслабления |
|
|
|||||||||
|
|
миокарде |
|
|
|
|
желудочка |
|
в сосуде |
|
|
|
|
миокарда |
|
|
|
|||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
5.21. Характеристика изменений громкости тонов сердца.
Герметичность камер желудочков зависит от плотности смыкания
атриовентрикулярных клапанов в период изометрического сокращения. Громкость I тона зависит именно от скорости, а не от силы сокращения желудочков в фазу изометрического сокращения. Чем больше наполнен желудочек, тем меньше скорость его сокращения, а значит и громкость I тона. Громкость II тона зависит от колебаний полулунных клапанов аорты и легочной артерии в течение протодиастолического периода. Чем быстрее
атриовентрикулярное проведение возбуждения, тем шире открыты створки клапана, тем больше осцилляции I тона. Громкость тонов зависит от свойств проводящей среды (легких, грудной стенки) и резонанса окружающих органов (желудка, наличия пневмоторакса или полости в легком).
141
Пропедевтика внутренней медицины
|
|
|
Изменения громкости обоих тонов сердца |
|
|||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
экстракардиальные |
|
|
|
|
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
причины |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ослабление |
|
|
|
|
|
|
усиление |
|
||||||||||
|
тонов |
|
|
|
|
|
|
тонов |
|
||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ожирение |
|
|
|
эмфизема |
|
|
тонкая |
|
|
|
|
сморщивание |
|||||||
|
|
|
|
|
легких |
|
|
грудная |
|
|
|
|
легкого |
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
стенка |
|
|
|
|
(обнажение |
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
сердца) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
экссудативный |
|
|
|
левосторонний |
|
|
резонанс |
|
|
|
|
резонанс |
|||||||
перикардит |
|
|
|
экссудативный |
|
|
газового |
|
|
|
|
полости |
|||||||
|
|
|
|
|
плеврит |
|
|
пузыря |
|
|
|
|
в легком |
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
желудка |
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
отечная |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
резонанс |
||
грудная |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
пневмоторакса |
||
стенка |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
5.22. Экстракардиальные причины изменения громкости тонов сердца.
|
|
|
|
|
Изменения громкости обоих тонов сердца |
|
||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
интракардиальные |
|
|
|
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
причины |
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ослабление |
|
|
|
|
|
|
усиление |
|
||||||||
|
|
тонов |
|
|
|
|
|
|
тонов |
|
||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
миокардит |
|
|
|
кардиомиопатия |
|
|
кардионевроз |
|
|
|
тиреотоксикоз |
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
инфаркт |
|
|
|
острая |
|
|
физическая |
|
|
|
волнение |
|||||||
миокарда |
|
|
|
сосудистая |
|
|
работа |
|
|
|
|
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||
|
|
|
|
|
недостаточность |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
5.23. Интракардиальные причины изменения громкости тонов сердца.
142
Пропедевтика внутренней медицины
Изменения громкости одного из тонов сердца
I тон
ослабление на верхушке сердца
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
недостаточность |
|
недостаточность |
|
аортальный |
|||
митрального |
|
аортального |
|
стеноз |
|||
клапана |
|
клапана |
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
усиление на верхушке сердца
митральный
стеноз
II тон
ослабление на аорте
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
недостаточность |
|
|
аортальный |
|
|
|
|
|
||||||||||
|
|
|
|
|
|
аортального |
|
|
стеноз |
|
|
|
|
|
|||||||||
|
|
|
|
|
|
клапана |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
усиление |
|
|
|
|
|
|
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
на аорте |
|
|
|
|
|
на легочной артерии |
|
||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
артериальная |
|
|
|
атеросклероз, |
|
|
легочная |
|
|
физиологический |
|||||||||||||
гипертензия |
|
|
|
аортосклероз |
|
|
гипертензия |
|
|
|
акцент |
||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
5.24. Причины изменения громкости одного из тонов сердца.
143
Пропедевтика внутренней медицины
5.8. Причины изменения громкости и тембра тонов сердца
I тон
Ослабление на верхушке сердца
|
∙ вследствие морфологических изменений створок митрального |
|
|
клапана (сморщивание, ограничение подвижности); |
|
|
∙ вследствие отсутствия периода замкнутых клапанов |
|
недостаточность |
(медленного повышения внутрижелудочкового давления в |
|
период напряжения); |
||
митрального |
||
∙ вследствие расхода энергии на систолическую регургитацию; |
||
клапана |
||
∙ вследствие затрат энергии на внутрижелудочковое |
||
|
||
|
перемещение большего объема крови; |
|
|
∙ вследствие замедления начала сокращения левого желудочка |
|
|
при его гипертрофии |
|
|
|
|
|
∙ вследствие отсутствия периода замкнутых клапанов |
|
|
(укорочения времени подъема внутрижелудочкового давления, |
|
|
уменьшения амплитуды колебаний створок); |
|
недостаточность |
∙ вследствие затрат энергии на внутрижелудочковое |
|
перемещение большего объема крови; |
||
аортального |
||
∙ вследствие сокращения желудочка при более высоком |
||
клапана |
||
положении створок митрального клапана (приподнимания |
||
|
||
|
створок при диастолической регургитации); |
|
|
∙ вследствие замедления начала сокращения левого желудочка |
|
|
при его гипертрофии |
|
|
|
|
аортальный |
∙ вследствие медленного повышения внутрижелудочкового |
|
давления при удлинении периода напряжения (выраженной |
||
стеноз |
гипертрофии левого желудочка), отсутствия достаточного |
|
|
колебания створок митрального клапана |
|
|
|
|
|
Усиление на верхушке сердца |
|
|
|
|
митральный |
∙ вследствие усиления колебаний клапанной диафрагмы, |
|
стеноз |
||
переходящей в полость левого желудочка во время периода |
||
|
||
|
напряжения из положения глубокого выпячивания; |
|
|
∙ вследствие укорочения сухожильных нитей и уплотнения |
|
|
створок, когда более высокочастотный звук воспринимается |
|
|
ухом как более громкий звук; |
|
|
∙ вследствие уменьшения кровенаполнения левого желудочка |
|
|
|
|
|
Изменение тембра на верхушке |
144
Пропедевтика внутренней медицины
∙вследствие уплотнения и укорочения сухожильных нитей при
“хлопающий” митральном стенозе, когда появляется высокочастотный (>700 Гц) звук
∙вследствие резонанса в газовом пузыре желудка, плевральной
“металлический” полости (при пневмотораксе), опорожнившейся каверне и
абсцессе легкого
II тон
Ослабление на аорте
недостаточность |
∙ вследствие сморщивания створок аортального клапана и |
|
ограничения их подвижности; |
||
аортального |
||
∙ вследствие быстрого снижения давления при диастолической |
||
клапана |
||
регургитации крови; |
||
|
||
|
|
|
|
∙ вследствие сморщивания и кальцификации створок |
|
аортальный |
аортального клапана; |
|
стеноз |
∙ вследствие снижения градиента давления в аорте в начале |
|
|
диастолы |
|
|
|
|
|
Усиление на аорте |
|
|
|
|
артериальная |
∙ вследствие захлопывания створок аортального клапана с |
|
гипертензия |
большей силой под повышенным давлением |
|
|
|
|
|
∙ вследствие высокочастотных колебаний створок аортального |
|
атеросклероз |
клапана при их уплотнении; |
|
|
∙ вследствие резонанса в расширенной аорте |
|
|
|
|
|
Усиление на легочной артерии |
|
|
|
|
физиологический |
∙ вследствие того, что клапан легочной артерии расположен |
|
акцент |
ближе к месту выслушивания, а аортальный глубже |
|
|
|
|
легочная |
∙ вследствие захлопывания створок пульмонального клапана с |
|
гипертензия |
большей силой под повышенным давлением |
|
|
|
|
|
Изменение тембра на аорте |
|
|
|
|
|
∙ вследствие уплотнения створок аортального клапана при |
|
“металлический” |
аортосклерозе; |
|
∙ вследствие резонанса в расширенной полости аорты при |
||
|
||
|
аневризме ее восходящего отдела |
|
|
|
145