Материал: Игнатенко
Пропедевтика внутренней медицины
5.5. Механизмы образования тонов сердца
I тон
клапанный |
|
мышечный |
сосудистый |
предсердный |
компонент |
|
компонент |
компонент |
компонент |
|
|
|
|
|
колебания почти |
|
колебания миокарда |
колебания |
колебания, |
сомкнутых створок |
|
желудочков в |
начальной части |
связанные с |
предсердно- |
|
период |
стенок аорты и |
сокращением |
желудочковых |
|
изометрического |
легочной артерии |
предсердий |
клапанов в фазе |
|
напряжения |
при растяжении их |
(неслышимый |
изометрического |
|
(неслышимый |
кровью в период |
компонент); |
сокращения |
|
компонент) |
изгнания |
сливается со |
(основной |
|
|
(неслышимый |
звуковыми |
слышимый |
|
|
компонент) |
колебаниями |
компонент) |
|
|
|
систолы |
|
|
|
|
желудочков |
|
|
|
|
|
|
|
II тон |
|
|
|
|
|||
клапанный компонент |
сосудистый компонент |
|||
|
|
|||
колебания при захлопывании полулунных |
колебания стенок аорты и легочной |
|||
створок аортального |
и пульмонального |
артерии при захлопывании клапанов в |
||
клапанов в начале диастолы |
начале диастолы |
|
||
|
|
|
|
|
III тон
колебания стенок желудочков при быстром их пассивном наполнении кровью из предсердий во время диастолы
IV тон
колебания стенок желудочков при сокращении предсердий в конце диастолы
136
Пропедевтика внутренней медицины
5.6. Проекции и места выслушивания клапанов
Клапаны сердца
митральный |
|
трикуспидальный |
аортальный |
пульмональный |
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
проекции |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
прикрепление III |
|
середина линии, |
середина грудины |
II межреберье слева |
|||
ребра слева у |
|
соединяющей |
на уровне III ребер |
на 1,0-1,5 см |
|||
грудины |
|
прикрепление III |
|
|
кнаружи от грудины |
||
|
|
левого и V правого |
|
|
|
||
|
|
ребер к грудине |
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
места выслушивания |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
область |
|
прикрепление |
II межреберье |
|
II межреберье слева |
||
верхушечного |
|
мечевидного |
справа у грудины |
у грудины |
|||
толчка |
|
отростка к телу |
|
|
|
||
|
|
грудины |
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
места выслушивания в патологии |
|
|||
|
|
|
|
|
|
||
в соответствии со |
|
IV-V межреберье по |
II межреберье слева |
III межреберье слева |
|||
смещением |
|
окологрудинной |
у грудины |
|
у грудины |
||
сердечного толчка |
|
линии слева |
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
дополнительные точки выслушивания |
|
|||
|
|
|
|
|
|
||
V точка |
|
|
0 точка |
III-V межреберье у |
|||
(точка Боткина-Эрба) |
|
правого края грудины |
|||||
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|||
III межреберье слева у |
|
|
V-VI межреберье по |
точки выслушивания при |
|||
грудины (выслушивание |
|
передней подмышечной |
врожденных пороках |
||||
аортального клапана) |
|
|
линии (проведение |
сердца (септальных |
|||
|
|
|
|
звуковых феноменов с |
дефектах) |
||
|
|
|
|
митрального клапана) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
137
Пропедевтика внутренней медицины
I и II тоны выслушиваются над всей областью сердца, но их звучность зависит
от близости расположения клапанов и проведения звуковых колебаний по току крови. Порядок выслушивания клапанов проводится в порядке убывающей частоты их поражения: 1) митральный (двухстворчатый) клапан; 2) аортальный клапан; 3) пульмональный клапан; 4) трикуспидальный (трехстворчатый) клапан;
5)точка Боткина-Эрба.
5.7.Отличительные признаки I и II тонов сердца
Признаки |
I тон |
II тон |
|
|
|
Отношение к паузам между |
Следует после |
Следует после |
тонами |
длинной паузы |
короткой паузы |
Место наилучшего выслушивания |
Верхушка сердца |
Основание сердца |
Продолжительность |
Больше |
Меньше |
|
продолжительности |
продолжительности I |
|
II тона |
тона |
Частота (высота) |
Меньше частоты II |
Больше частоты I |
|
тона |
тона |
Взаимосвязь с верхушечным |
Совпадает |
Не совпадает |
толчком |
|
|
Взаимосвязь с пульсом сонных |
Совпадает |
Не совпадает |
артерий |
|
|
|
|
|
Митральный клапан лучше выслушивается в зоне верхушечного толчка,
поскольку колебания клапана в систолу хорошо проводятся по плотной мышце левого желудочка. Уплотненный участок V межреберья в области максимума верхушечного толчка лучше проводит звук, чем окружающие участки (“звукопроводящее окно”): при распространенном верхушечном толчке зона выслушивания митрального клапана увеличивается, а при ограниченном – наоборот, уменьшается.
138
Пропедевтика внутренней медицины
5.17. Аускультация верхушки сердца (митрального клапана).
5.18. Аускультация трехстворчатого клапана.
139
Пропедевтика внутренней медицины
5.19. Аускультация аортального клапана.
5.20. Аускультация пульмонального клапана.
140