Эпикриз

Больная Фрольцова Александра Дмитриевна, 1950 года рождения была доставлена в неврологическое отделение КБ№8 г. Обнинска бригадой скорой помощи 27.03.2018 г. При поступлении больная предъявляла жалобы на внезапно возникшие речевые нарушения, слабость в правой ноге и правой руке. Со слов зятя: заболела остро, 27.03.2018, когда у больной внезапно нарушилась речь, появились слабость в правых конечностях, , повышение артериального давления до 180/100 мм.рт.ст.

Был выставлен диагноз: Острое нарушение мозгового нарушения по ишемическому типу в системе левой внутренней сонной артерии. Острое нарушение мозгового нарушения по ишемическому типу в системе левой внутренней сонной артерии. Правосторонний центральный гемипарез со спастически мышечным тонусом.

Сопутствующие заболевания: Гипертоническая болезнь III стадия, III степень, риск IV. Атеросклероз сосудов головного мозга. Дисциркуляторная энцефалопатия IIIст..

Диагноз выставлен на основании:

1) Жалоб больной: больную беспокоят внезапно возникшие речевые нарушения, слабость в правой ноге и правой руке.

2) Анамнеза развития данного заболевания: со слов зятя: заболела остро, 27.03.2018, когда у больной внезапно нарушилась речь, появились слабость в правых конечностях, больная упала на пол, сознание не теряла. Больная длительное время страдает гипертонической болезнью (IIIст.). Вызвали скорую помощь и больная была доставлена в неврологическое отделение КБ№8 г. Обнинска. Ишемический характер нарушения кровообращения подтверждается отсутствие мененгиальных симптомов и постепенным развитием заболевания.

3) Данных объективного обследования:

1. Отсутствие общемозговых и менингеальных симптомов, левополушарная очаговая симптоматика в виде правостороннего гемипареза, правосторонней гемианопсии и гемианестезии. Наличие псевдобульбарного паралича, а также сенсомоторная афазия, алексия, аграфия.

2. АД 180/100 мм.рт.ст., пульс 9/мин. Перкуторно выявляется расширение левой границы сердца на 1 см кнаружи от левой среднеключичной линии; аускультативно тоны сердца приглушены, выслушивается акцент второго тона над легочной артерией.

3) Данных лабораторно-инструментальных методов исследования:

Общий анализ крови: повышение СОЭ до 15мм/ч.

Электрокардиография: ритм синусовый, 80 уд/мин. Горизонтальное положение электрической оси сердца. Признаки гипертрофии миокарда.

Компьютерная томографи: гиподенсивная зона- инфаркт в области левой внутренней сонной артерии.

Исследование глазного дна: диски зрительных нервов однотонные, границы сетчатки четкие, вены умеренно расширены, артерии сужены, склерозированы. Заключение: гипертонический ангиосклероз сетчатки.

Осмотр логопеда: алексия, аграфия, частичная сенсорная афазия.

Было назначено следующее лечение:

1. Режим: палатный.

2. Диета: стол № 10.

3. Медикаментозная терапия:

- с целью улучшения мозгового кровообращения:

Rp.: Sol. Pyracetami 20% - 10 ml.

D.t.d. N. 10 in amp.

S. В/в 1 р/д по 1 амп.

- с целью улучшения микроциркуляции:

Rp.: Sol. Pentoxiphyllini 5,0.

D.t.d. N. 10 in amp.

S. В/в капельно в 200 мл физ. р-ра 1 р/д

#

Rp.: Sol. Ac. Glutaminici 1% - 1,0 ml.

D.t.d. N. 10 in amp.

S. В/в струйно по 1 амп. 1 р/д

#

Rp.: Sol. Ac. Nicotinici 1% - 1,0 ml.

D.t.d. N. 10 in amp.

S. По 1 мл п/к 1 р/д.

- вазодилататорные антигипертензивные средства:

Rp.: Sol. Papaverini hydrochloridi 2% - 2 ml.

D.t.d. N. 10 in amp.

S. По 2 мл в/м 2 р/д.

- витаминотерапия:

Rp.: Sol. Thiamini chloridi 2,5% - 1,0 ml.

D.t.d. N. 10 in amp.

S. По 1 мл в/м 1 р/д.

4. Массаж.

5. ЛФК.

При проведении лечения состояние больной улучшается. В настоящее время продолжает лечение.

Прогноз

Прогноз для жизни - благоприятный.

Прогноз для выздоровления - сомнительный.

Прогноз для трудоспособности - неблагоприятный.

Рекомендации

1. Общеукрепляющая и дыхательная гимнастика.

2. Массаж левых конечностей.

3. Санаторно-курортное лечение.

4. Организация режима труда, отдыха, питания, сна.

5. Своевременное лечение сердечно-сосудистых заболеваний, атеросклероза.

6. Домашнее мониторирование АД.

7. Уменьшение употребления поваренной соли (NaCI) до 4,5 г/сут.

8. Снижение избыточной массы тела.

9. Компьютерная томография головного мозга.

Список использованной литературы

1. «Нервные болезни»: Скоромец А.А., Скоромец А.П., Скоромец Т.А., 2010 г.

2. «Топическая диагностика заболеваний нервной системы»: Скоромец А.А., Скоромец А.П., Скоромец Т.А., 2007г.

3. «Лекарственные средства»: Машковский М.Д., Харьков, 1998г.

4. «Топический диагноз в неврологии»: Петер Дуус, 1997г.

5. «Неврология и нейрохирургия» Е.И. Гусев,2015г. стр 333.

6. Рекомендации по ведению больных с ишемическим инсультом и транзиторными ишемическими атаками. Исполнительный комитет Европейской инсультной организации (ESO) и Авторский комитет ESO, 2008.